新特药申请表&评审表

新特药申请 商品名   剂型   规格   医保类型 甲类 招标类型 中标品种 中标价格   乙类 非中标品种 非中标价   自费 中标编码：   生产企业   业务联系人   联系电话   主要用途与适应症   与本院同类药品比较情况   建议淘汰品种   药物性价比   申请人（临床医师）签名： 年 月 日 临床科室意见 临床科室主任签字： 年 月 日 备注：申请人申购产品,如在三个月发生产品滞销等现象,所剩产品直接由申请人 负责清货,无法清货的直接扣除申请人绩效。 新药、特药形式筛查（评审） 1.合法经营：□营业执照  □许可证  □委托  □身份证  □GMP（GSP）证 2.报备文件合法：□新药证书  □生产批件  □批准文号  □注册商标批件  □包装  □标签说明书  □价格批准文件 （ □企业  □国家  零售价：    实价：     扣率％：    ） 3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量、□法定检验 4.是否有失效的证书、批件等文件：□有  □无；与        年   月  日补其。 5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（   ）线抗菌药物、□招标品种 6.查HIS系统同类品种名称与规格： 结论：□符合要求  □资料不齐全  □不能提供有效资料   签名：                      年   月    日 优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。 严控品种：①质量标准有缺项的。②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。④严格管理的二～三线抗菌药物。 不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家、业务人员或供应商在我院有不良记录。 结论：□是优选品种第     项；□是严控品种第       项；□是不采用品种第   项         签名：               年    月  日