定安县人民医院妇产科护理病历书写质量考核标准

定安县人民医院妇产科护理病历书写质量考核 科别：姓名： 住院号：  诊断：    检查者：年月日 项目 考核内容 评分 扣分标准 扣分依据 得分 各种评估单 （15分） 1、眉栏填写齐全，打钩方法正确,记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 2、评估项目齐全、不漏项。 10 5 1.楣栏错、漏扣1分。 2.每处不妥扣0.5分。     体温表 （10分） 1、眉栏填写齐全、字迹清晰、不漏项、无错别字,顶栏填写符合要求。 2、体温三线绘制规范，点圆线直、大小均匀，色深浅一致，不连错线、不多划线。 3、卷面清洁，不漏测T、P、R、BP，降温线准确。 4、入院、出院、死亡、手术、转科的填写符合要求。 5、出入量记录符合要求。 6、药敏试验结果应记录在体温单底栏相应时间格内，有药物过敏史者应注明在第一页体温单背面。 7、底栏各项目填写符合要求，每天记录大便次数一次。 2 2 1 2 1 1 1 1.楣栏错、漏扣1分。 2.每处不妥扣0.5分。     医嘱单（10分） 卷面清洁,各项医嘱签名、签时间要清晰、准确、不超格、不涂改，医嘱单与医生同步逐项签全名。 10 每处不妥扣0.5分。     护理记录单 （45分） 1、新入科患者4h内完成首次护理记录单，填写完整、准确无漏项。 2、眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。 3、各项目栏填写齐全，符合规范要求（管路栏内填写颜色∕通畅）。 4、护理记录应客观、真实、准确、及时、完整；表述准确、语句通顺、运用医学术语、记录无错漏。须修改时一页不得超过2处，一处不得连续超过2个错字。 5、新入院、转入院病人告病重、病危，需书写首次护理记录，内容为主要病情与护理要点，病情稳定3-5天评估并记录1次，病情变化时随时记录；告病重、病危病人，每班记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；如生命体征正常，病情稳定达2天以上者可改为每天记录一次，病情变化随时记录。 6、手术病人记录：记录术前特殊准备、手术名称、麻醉方式、回房时间、伤口与引流情况、当班护理措施、术后观察要点及延续治疗等，病情变化时随时记录；告病重、病危病人根据病情与专科护理特点即时记录。 7、记录内容齐全，突出专科重点，准确记录患者病情观察、护理措施和效果，药物反应及注意事项。 8、输血记录应包括输血开始和结束时间、输血的种类、血型、数量以及输注后15分钟和输血全过程有无不良反应等 9、 特殊治疗、检查、用药均应有开始时间、疗效及结束时间、护理观察要点与注意事项。 10、抢救危重患者时，应在护理记录单中书写抢救记录，记录时间具体到分钟。　 11、病情记录拦顶格书写，不留空行，各班应签注日期、时间及签全名。 12、外出请假患者，记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 3 3 3 5 5 5 5 3 5 3 2 3 1.楣栏错、漏扣1分。 2.护理记录不突出专科重点、句子不通顺、不用医学术语、未体现客观叙述、记录有错、漏，每处不妥扣0.5分。 3.记录不规范，每处不妥扣0.5分。 4.字体不工整、有刮、粘涂现象，每处不妥扣0.5分。     手术护 理记录 单 （10分） 1、应在手术结束后即时完成。 2、眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。 3、各项目栏填写齐全，内容包括：眉栏项目、手术日期、手术名称、麻醉方式、术中情况护理、所用器械和敷料清点、校对、手术及巡回护士签全名。 4、病房护士与手术室护士床头交接、查看手术记录单并签名 3 3 2 2 1.楣栏错、漏扣1分。 2.每处不妥扣0.5分。     分娩、候产、婴儿护理记录 （10分） 1、分娩记录各眉栏项目、内容齐全，记录符合要求，接生者、记录者签名。 2、婴儿体温眉栏齐全，曲线绘制规范，按要求书写记录。 3、产程图绘制规范，候产记录项目填写完整。 4 4 3 1.楣栏错、漏扣1分。 2.每处不妥扣0.5分。