糖尿病诊疗常规

糖尿病的诊疗常规 【概述】 糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和(或)周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症,以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命,而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因,应及早进行防治。 【临床现】 1. 1型糖尿病通常起病急,有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力(三多一少)症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木,女性患者可伴有外阴瘙痒。 2. 2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状,在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期,可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状,仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高,或因并发症就诊才诊断为糖尿病。 【诊断要点】 ㈠糖尿病的诊断(ADA1997或WHO1999) 1.糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖*≥11.1mmol/L(200mg/dl),或 2.空腹△血糖≥7.0 mmol/L(140mg/dl),或 3.口服75g葡萄糖耐量(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。 注:*随时血糖指一日之中任何时间采血,不考虑与餐前的时间关系;△空腹指禁食8小时以上;OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L为糖耐量减低,<7.8mmol/L 为正常。 ㈡分型、病情及并发症的评估 1.根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型(1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病)。 2.确定并发症的有无及其程度。 3.心血管危险隐私的确定。为此应进行以下检查: ⑴糖化血红蛋白测定(A1C):有条件的每位新诊断的患者均应常规测定,以后每年至少2次,或每季度1次。 ⑵胰岛功能试验(包括糖耐量试验、胰岛素及C肽释放试验),可每年查1次。 ⑶微量蛋白尿:微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2 -M)、转铁蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG),可每3个月查1次。 ⑷血生化,包括肝肾功能、血脂(甘油三酯(TG)、胆固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)可每月查1次)、血尿酸等。 ⑸血压,BMI,心电图,眼底,神经传导速度等。 在缺乏上述检查条件的单位,医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在很大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难,判断的准确性受到影响。 【治疗方案及原则】 ㈠糖尿病知识教育和饮食管理 ⒈患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。 2.饮食治疗的原则控制总热量和体重,减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量,增加食物中纤维含量,使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严,消瘦者可偏宽,且蛋白质摄人量可适当增加。减少钠摄人,饮酒宜少量。 ㈡无严重或活动性并发症者,鼓励适当增加体力活动。 ㈢戒烟 ㈣降糖治疗 1.原则:一般要求空腹及餐后血糖控制达标,按ADA(2002)或IDF西太区目标,空腹空腹血糖(FPG)<6.1mmol/L,餐后血糖(PPG)<7.8mmol/L,A1C<7%或<6.5%。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol/L,1hPPG≤8.6mmol/L,2hPPG≤7.2mmol/L。特殊情况如老、幼、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者,血糖控制标准可适当放宽(FPG<7.8mmol/L, PPG<12mmol/L)。 2.经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控制不达标者,应在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。 (1)口服降糖药: 口服降糖药物根据作用效果的不同,可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)。 ①二甲双胍 剂量为0.25~2.25g/d。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖,但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应,双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dL,女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者,为禁忌。在作造影检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。 ②磺脲类药物 磺脲类药物用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲0.5~1.0g/d,格列苯脲2.5~15mg/d, 格列齐特40~320 mg/d、格列吡嗪5~30 mg/d,格列喹酮30~160 mg/d。有肾功能轻度不全的患者,宜选择格列喹酮。患者依从性差时,建议服用每天一次的磺脲类药物。 ③噻唑烷二酮类药物 主要有罗格列酮4~8 mg/d和吡格列酮15~45 mg/d。该类药品与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。因罗格列酮的安全性问尚存在争议,应评估心血管疾病风险,在权衡续用药利弊后,方可继续用药。 ④格列奈类药物 有瑞格列奈0.5~6 mg/d、那格列奈0.5~6 mg/d和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖,此类药物需在餐前即刻服用。 ⑤α-糖苷酶抑制剂 α-糖苷酶适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖50~150mg/d,伏格列波糖0.2~6mg/d和米格列醇。 上述各类可单用或联合应用(两种或三种),并可与胰岛素合用,联合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择,取决于病情(血糖高低,系空腹或餐后高血糖,胰岛功能,肝、肾功能,并发症,肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。 注:每类口服降糖药可选择使用一个品规,同期使用的口服降糖药应不多于四个品规;同时使用胰岛素的,使用胰岛素与口服降糖药的品规数量合计不多于四个。 (2)胰岛素: ①适应证: 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗,而且需终生胰岛素替代治疗; 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血糖仍然未达到控制目标,即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbAlc仍大于7.0%时,就可以考虑启动胰岛素治疗; 对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,应该把胰岛素作为一线治疗药物; 在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者),出现无明显诱因的体重下降时,应该尽早使用胰岛素治疗; 2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等); 妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时; 2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症;2型糖尿病合并急性并发症,如酮症酸中毒、高渗综合征。 ②基础胰岛素:当仅使用基础胰岛素治疗时,不必停用胰岛素促分泌剂。 使用:继续口服降糖药物治疗,联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整一次,根据血糖的水平每次调整l~4个单位直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbA l c不达标,应考虑调整胰岛素治疗方案。 ③预混胰岛素:可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时,应停用胰岛素促泌剂。 使用方法: 每日一次预混胰岛素:起始的胰岛素剂量一般为0.2U/kg·d,晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整一次,根据血糖的水平每次调整1~4个单位直至空腹血糖达标。 每日两次预混胰岛素:起始的胰岛素剂量一般为0.4~0.6 U/kg·d,按l:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖,早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,每3~5天调整一次,根据血糖水平每次调整的剂量为1.4单位,直到血糖达标。 ④多次皮下注射 在上述胰岛素起始治疗的基础上,经过充分的剂量调整,如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖,需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗 餐时+基础胰岛素:根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,每3—5天调整一次,根据血糖水平每次调整的剂量为1~4单位,直到血糖达标。 每日三次预混胰岛素类似物:根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整,每3~5天调整一次,直到血糖达标。 用法:一般于餐前30min皮下注射。①轻型患者可将每日剂量早上一次注射(通常长效和短效胰岛素各占1/3和2/3,或用预混胰岛素);②病情较重或胰岛素用量大于30U/d 者,应每日早晚各1次或每餐前各1次;严重者每日3~4次或使用胰岛素泵。 ⑤胰岛素最常见和严重的副作用为低血糖,治疗时务必进行血糖监测。 注:每类胰岛素可选择使用一个品规,并且同期使用的胰岛素应不多于二个品规。 (五)降压治疗 约20%~60%的糖尿病患者伴高血压,对糖尿病高血压者应强化降压治疗,对保护心、脑、肾靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至关重要。降压目标:<130/80mmHg伴糖尿病肾病者,收缩压降至125/75mmHg以下。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单用,或与β受体阻断剂或利尿剂或钙通道拮抗剂合用。 (六)调脂 合并单纯甘油三酯(TG)增高或高密度脂蛋白(HDL-C)低者应用贝特类,如菲洛贝特(力平之,微粒化力平之),200mg/d。TG及胆固醇均增高者应用他汀类治疗,使目标达TG<1.5或1.7mmol/L,总胆固醇<4.5mmol/L,HDL-C>1.1mmol/L,低密度脂蛋白(LDI-C) <3.0mmol/L。 (七)抗血小板治疗 可用肠溶阿司匹林50~150mg/d,以减少心脑血管事件的发生率。