重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本

重症医学科医疗质量管理与持续改进 科室  __重症医学科_ 记录年度 _2012年_ 科室质控小组名单   姓 名 职 称 职 务 组 长   副主任医师 主任 副组长   副主任护师 护士长     副主任医师 副主任 组 员   主治医师 无     主治医师 无         科室质控小组职责 1. 科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人： 2. 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3. 在医务部和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量； 4. 做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1. 质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2. 质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3. 对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4. 对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 XXXX医院重症医学科 质量与安全管理 一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 （1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。 （2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度 （3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 二、建立健全重症监护病房质量，并组织实施。 进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。 三、医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 （1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。 （2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。 四、严格执行患者入、出重症监护病房标准。 （1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。 （2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。 五、加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。 （1） 严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。 （2） 严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。 （3） 组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。 （4） 对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。 六、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。 （1） 加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。 （2） 加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。 （3） 定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。 重症医学科质量与安全管理措施 为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ： 1、严格依法从医，杜绝无证行医。 2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。 3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。 5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。 6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处 理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。 7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。 8、落实、强化三级医师查房制度。 9、加强用药合理性与安全性的管理。 10、加强护理质量的管理。 11、加强医院感染的管理 12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。 13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定了《重大突发事件应急预案》 14、加强服务意识，提高患者的满意度。 重症医学科医疗质量管理与持续改进方案 （一）质量管理 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进； 2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录； 3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平； 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。 （二）医疗规范 1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务； 2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施； 3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施； 4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案； 5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。 （三）医疗安全 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论； 2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定； 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性； 4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科； 5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”； 6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。 （四）病种质量控制 1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务； 2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录； 3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序； 4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜； 5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报； 6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。 7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。有与院外先进水平比较的诊治项目。 （五）医疗核心制度 1、三级查房制度：严格落实查房制度，，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。 2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。 3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。 4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。 2012年度重症医学科质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术  1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。 重症医学科一月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年2月1日 地点：重症医学科医生办公室 主持者：    主任 主持人签名： 参加人员：          记录者：王洪波 本次活动内容：新年刚过，新的一年工作开展，按照医院三甲复审要求，要对目前科室的工作进一步优化，以复审促发展，在三甲复审挑战的同时，应抓紧此次机遇，进一步加强各种临床工作的规范化、流程化、制度化。   质控发现的问题： 科室自查： 1. 按照医院要求，进一步完善原有医疗质量管理体系。 2.制定：枣庄市立医院重症医学科质量与安全管理方案；重症医学科质量与安全管理措施；重症医学科医疗质量管理与持续改进方案；科室质控小组职责等相关材料。 职能部门反馈： 今年工作重点是三甲复审，按照医院，逐步加强各项临床医疗工作。 重点监测项目： 1. 重点项目监测，视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。 2. 加强科室学习，按照医院要求，完善各项日常学习任务。 3. 加强各项医疗文书自查力度，医疗文书的相关材料学习。 改进目标和措施： 2011年，我科医疗质量持续改进处于初级阶段，仅有科主任、护士长对医院监管部门反馈的通报、学习，未进行系统的化会议讨论模式。按照医院要求，进一步完善医疗质量持续改进日常自查、督导工作模式的建立。理解三甲复审精神，及时、准确、完善的理解各项医院要求，努力提高科室临床医疗质量持续改进工作。 图1  2011年实际科内培训12次，2012年计划培训次数60次。 目标： 明确职责，按照分工，进行医疗质量监管。 结果评价: （主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 1.如图一所示，2012年计划培训次数大大增加，由2011年的12次增加至60次科内培训，主要是对修订的制度、诊疗指南、操作规范及新的业务学习内容计划的培训。按照医院要求，逐步开展。 2. 通过医院 监管部门的监督管理、科室的医疗质量持续改进小组的功能进一步完善。较2011年有明显的改善，各项工作制度进一步完善，并且规范了会议记录。 重症医学科二月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年3月2日 地点：重症医学科医生办公室 主持者： 主任 主持人签名： 参加人员：  记录者：王洪波 本次活动内容：按照医疗质量持续改进计划，结合我科实际情况，按照医院及监管部门要求，开展各项医疗质量持续改进活动，对重点监测项目数据统计，进行讨论。   质控发现的问题： 科室自查： 1.目前新要求中科室未能开展的项目： 重症医学科重点监测项目，呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）；中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）；留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）；重症患者死亡率（%）；重症患者压疮发生率（%）；人工气道脱出例数。未进行日常统计分析。 2.我科室危重患者多，病历书写质量上与其他科室存在差距，通过自查发现科室的医疗文书，存在不少的低级错误情况。目前危重病情评估，开始使用两月，在评估表的使用方面，科室人员掌握不佳，存在错填情况，漏填情况。 职能部门反馈： 1. 今年的主题是应三甲复审，要求各临床科室按照细节要求，完善目前工作上制度、培训、记录本的填写等日常工作。 2. 医务部反馈，本月我科病历质量较好。 3. 按照医院及监管部门的要求，对现有的临床工作记录、培训、学习等相关工作模式进行改进。 重点监测项目： 4. 重点项目监测，视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。 5. 加强科室学习，按照医院要求，完善各项日常学习任务。 6. 加强各项医疗文书自查力度，医疗文书的相关材料学习。 改进目标和措施： 重症医学科重点监测项目，目前科室按照项目进行统计，依纸质方式进行登记记录，与相关部门沟通，医院今后应开通电子系统方面针对重点监测项目的统计。目前科室参考其他医院的统计方法进行统计，争取在短时间内能查找统计过程中的问题，并及时更改统计策略。是否增加有关患者住院天数，住院费用的统计，需要科室与相关监管部门进一步沟通。 一、感染办公室监测反馈数据与重症医学科重点监测项目之间的关系： 1. 重点监测项目中的一些统计数据，在统计上与感染办公室的监管有相似之处，但是存在统计数据上的差异，首先，感染的统计在很大的程度上包括运行的病历。 2. 目前我科室统计的重点监测指标，只能是患者出院之后进行统计，例如去年我科15床曾住院数月，后转至济南齐鲁医院。该患者如果按照感染办的统计方式进行分析，其应按照每月的感染情况上报。然而重点监测项目的统计则是要按照结果进行统计，该患者住院数月后，其数据才能被用于临床上，与其他患者的基本数据，进行统计分析。 3. 在统计分数数据过程中，我们不难发现，感染办的统计数据，与细则中的统计数据要求，存在一定的区别，不能仅仅依靠单一的数据来源进行统计，两种统计方法各有其背景。 二、医院日常统计室数据与重症医学科重点监测项目之间的关系： 1. 我院统计室承担着全院各临床科室的日常数据统计报告，其统计的数据给予各临床科室给予很大的帮助。每月提供的临床统计数据，能够在一定方面反映临床实际工作情况。但是在一些数据的统计方式方面与临床思维存在差异。 2. 通过与我院统计办公室姜美霞主任沟通，发现存在统计上的区别。例如在发现统计患者的治愈率、病死率及其他相关的结果量方面，统计办公室以全院为基础，不考虑患者转科患者。假如某位患者在重症医学科治疗后，患者病情好转，转入普通病房，此患者转入某临床科室后治愈出院，此患者的治愈转入科室，而并非计算在重症医学科治疗效果之中。如果患者在普通病房，病情重，后转入重症医学科后，最终死亡，此时死亡率算至中心ICU。到底按照谁的数据为准？需要大家进行讨论。 3. 首先，统计室的统计在全院的治疗效果方面，反映较好。而针对重症医学科缺不能很好的表现出真实的数据。因为统计数据的来源于医院的信息系统，其统计的准确性高，存在漏填的可能性小，按照数据的真实性方面非常好。 4. 其次，按照重症医学科专业方面的知识，我们看到，针对不同病情评估分值的患者，其在临床中的病死、治愈、好转的比率不同，按照多数医院重症医学科的习惯，以ApacheⅡ评分15分为界限，应根据患者的病情危重情况，针对不同危重类型进行区别分析，然后考虑其他相关的因素，这就需要科室进一步进行商议。 5. 在时间准许的情况下，可以去其他医院进行学习，在统计方面有很多问题存在争议。听取兄弟医院的处理办法。 三、 各项新的要求方面按照医院要求进行安排部署。 按照医院及监管部门要求，完善各项培训学习材料，按照医院要求，完善各项记录本的更新换代。同时虚心向兄弟科室学习，参考其他先进科室的工作特点结合重症医学科的特点，进行有效的医疗质量工作。 1.进一步加强医疗质量持续改进的工作记录，按照医院及监管部门要求，采用管理工具，例如鱼骨图、趋势图等统计分析手法。按照工作进程，不断的完善医疗质量持续改进工作内涵。 2.明确重点，确保为患者提供优质服务，一切医疗质量持续改进以提高患者的满意度，诊疗技术的进步为基础，在增加持续改进项目的同时，严格要求科室。 3.加强有关知识的学习，尤其是医院制度方面进行了大量的修订，按照医院精神针对专业方面，按照实际工作情况结合国内外相关文献，抓紧时间修订科室的诊疗指南、操作规范，在原有的基础上，提高科室的诊疗技术基础知识。 目标： 1. 完善重点项目的日常监测，初步统计数据。 2. 加强培训学习次数，进一步完善有关培训方面的安排。 3. 继续加强医疗文书的监管力度。 结果评价: （主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过医疗质量持续改进会议，科室初步明确了各位职责，李振主治医师主要负责住院医师培训。感染、抗生素方面的材料交于陆文主任负责。在日常临床工作，按照实际工作需要，按照分组，各位医师互查临床病历。按照医疗质量持续改进，完善医疗质量相关制度、人员安排等相关材料。 重症医学科三月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年4月5日 地点：重症医学科医生办公室 主持者：  主任 主持人签名： 参加人员： 记录者：王洪波 本次活动内容：按照医疗质量持续改进计划，结合我科实际情况，按照医院及监管部门要求，开展各项医疗质量持续改进活动，对重点监测项目数据统计，进行讨论。   质控发现的问题： 科室自查： 1.统计数据开展较缓慢，统计漏填情况存在。 2.输血方面自查病历，存在问题较多，抽查10份病历，8份存在缺陷。 职能部门反馈： 1. 医务部病案质量反馈，本月我科病历质量较好。 2. 3月21日，医务部三甲监管组，李林文主任来我科，进行摸底检查。李主任经过检查后反馈我科存在问题：交接班记录本未更换新本；医疗质量管理记录本格式不正确；医疗质量控制本无内容；无危重病人抢救记录本；疑难、危重病历讨论均无主持人签名；死亡病历讨论应详细记录参加人员，并无主持人签名；未见科室诊疗指南与操作规范；无业务学习记录本。 重点监测项目： 7. 重点项目监测，视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。 8. 加强科室学习，按照医院要求，完善各项日常学习任务。 9. 加强各项医疗文书自查力度，医疗文书的相关材料学习。 改进目标和措施： 目前初步明确重点数据统计方式，以手动电子版填写为主，为今后与医院信息系统数据库对接做准备。加强日常自查，尽量减少日常统计漏填情况。 提高输血方面的日常监管力度，按照医院要求，规范输血工作模式。 针对医务部三甲监管要求，及时整改目前存在的缺陷，按照医院三甲复审精神，抓紧时间完善相关材料。 目标： 4. 完善重点项目的日常监测，初步统计数据。 5. 增加输血方面的培训学习，加强输血方面的日常自查监管力度。 6. 及时、规范、熟练完成各项记录本的日常记录工作。 结果评价: （主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 1.完成一季度重点项目监测数据的初步统计。 正如右图所示，统计界面采用excel软件。 目前我科一季度的死亡率在12.28%，较统计室的数据更准确，更能反映我科的实际工作情况。但是由于一季度的有效统计例数较少，不能准确的反映我科的整体情况。需要进一步统计分析，增加统计的样本量，等到今年年底，进一步的分析统计之后，可能获得更为准确的统计数据。 统计数据可以看出，目前我科在呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率方面做的较好，能做到全部预防。然而呼吸机相关肺炎（VAP）发病率是多因素的作用结果，发生率可能因统计误差，获得的数据较理想，但是VAP的发生率在我科仍较高，进一步的统计数据仍需年底的统计汇总。对指导我科的临床工作的重点更有实际运用意义。 一季度统计数据报告 监测项目 一季度数据 ICU患者住院总天数： 642 ICU患者住院平均天数： 5.64 非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）： 0.00% 非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）： 24小时 0.00% 48小时 0.00% 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）： 1000‰ 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）： 62.11‰ 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）： 0.00‰ 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）： 0.00‰ 重症患者死亡率（%） 12.28% 重症患者死亡率（%） ApacheⅡ≥15分： 22.03% ApacheⅡ＜15分： 1.85% 重症患者压疮发生率（%） 0.00% 重症患者压疮发生率（%） ApacheⅡ≥15分： 0.00% ApacheⅡ＜15分： 0.00% 人工气道脱出例数 0 有效统计例数 114         2.按照医院要求，三月份加强培训学习次数，进一步完善有关培训方面的安排。 3. 继续加强医疗文书的监管力度。开展对输血相关材料的日常监管。 2012年一季度医疗质量持续改进总结 枣庄市立医院重症医学科 2012年4月2日在李金来主任的主持下由马振芝护士长及各位医疗质量管理人员，我科医疗质量小组围绕“全面提升医疗质量”这一主题，本着对医院认真负责的态度结合自身的工作实际积极讨论、献言献策。下面是本次讨论会的总结记录。 一、开展重点项目监测讨论 意见总结：按照我科的实际情况，必须进行自己的统计分析。统计室的数据、感染办公室的数据参考意义不是很大。按照细节要求，开展重点项目监测的必要性可见一般。在统计过程中，因为目前是手工统计，我院的信息中心无法实现电子化，估计要到今年8月左右，才能开展电子系统的对接。因此需要手动统计，同时必然存在统计误差较高的情况，如何更及时、全面、准确的统计数据，需要大家进一步思考。目前科主任主要负责数据的审核，尽量全面统计各县监管项目。定期对统计方式、统计结果、统计分析进行会议讨论。按照实际工作的特征，进一步完善目前的工作模式。 正如右图所示，统计界面采用excel软件。 一季度统计数据报告 监测项目 一季度数据 ICU患者住院总天数： 642 ICU患者住院平均天数： 5.64 非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）： 0.00% 非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）： 24小时 0.00% 48小时 0.00% 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）： 1000‰ 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）： 62.11‰ 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）： 0.00‰ 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）： 0.00‰ 重症患者死亡率（%） 12.28% 重症患者死亡率（%） ApacheⅡ≥15分： 22.03% ApacheⅡ＜15分： 1.85% 重症患者压疮发生率（%） 0.00% 重症患者压疮发生率（%） ApacheⅡ≥15分： 0.00% ApacheⅡ＜15分： 0.00% 人工气道脱出例数 0 有效统计例数 114         目前我科一季度的死亡率在12.28%，较统计室的数据更准确，更能反映我科的实际工作情况。但是由于一季度的有效统计例数较少，不能准确的反映我科的整体情况。需要进一步统计分析，增加统计的样本量，等到今年年底，进一步的分析统计之后，可能获得更为准确的统计数据。 统计数据可以看出，目前我科在呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率方面做的较好，能做到全部预防。然而呼吸机相关肺炎（VAP）发病率是多因素的作用结果，发生率可能因统计误差，获得的数据较理想，但是VAP的发生率在我科仍较高，进一步的统计数据仍需年底的统计汇总。对指导我科的临床工作的重点更有实际运用意义。 二、科室医疗质量持续改进分工明确。 按照各自的工作特点，为了提高科室的医疗质量，采取分工，按照各自的负责任务进行医疗质量持续改进工作。通过医疗质量持续改进会议，科室初步明确了各位职责，李振主治医师主要负责住院医师培训。感染、抗生素方面的材料交于陆文主任负责。杨聪负责有关的感染上报，及时上报各项数据。韩思林、贺亮在陆文主任的督导下，全面负责科室医疗文书的监管。 三、加强科室的培训、学习材料。 按照医院要求，今年一季度，我科开展了10余次的培训、学习任务，起到了一定的工作帮助，但是按照医院要求，需要进一步加大有关培训方面的学习。提高培训效果，能更好的为临床工作服务。 四、关于科室临床用血情况分析 目前科室未对此情况进行总结，按照医院要求，需要对科室的输血情况进行数据上的分析，提高输血适应症、输血安全等方面的分析。按照要求，寻求相关科室的帮助，准备在今年下半年开展输血方面的数据分析，目前必须进行相关的统计。此次会议进一步明确统计的项目，等待时机成熟，进行统计及统计分析。 目前我院11月份进行三甲复审，工作压力大，很多医疗流程需要优化，按照复审的要求，早日培训课时人员适应新的工作模式。适应需要时间，为更好的按照医院要求开展工作，应做到尽早完善培训材料的学习，提前学习更好的工作模式，加强自己的工作安全意识，努力为患者提供更好的服务。 重症医学科四月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年5月7日 地点：重症医学科医生办公室 主持者：    主任 主持人签名： 参加人员： 记录者：王洪波 本次活动内容：分析医疗文书输血方面自查情况反馈，重症医学科重点项目监测数据报告。   质控发现的问题： 科室自查： 1.统计数据开展较缓慢，统计漏填情况存在，目前科室统计人员不明确，护理医师不能很好的配合统计。 2.输血方面自查病历，存在问题较多，抽查10份病历，6份存在缺陷。 三、四月份输血病历缺陷情况，对比数据如右图所示。3月份80%存在缺陷，4月份60%存在缺陷。两月的缺陷比例仍处于高位运行。 职能部门反馈： 1. 病案号：0507540，张常玲（转入外五科）转入记录无上级医师签名；病程医师签名不及时，转入后1周内无主治、副主任医师查房记录；病历中无病情评估表；病历中未体现辅助检查阳性结果； 2. 病案号：510624，首程诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划不规范，病例特点内容不规范，病程记录不规范内容简单，医患沟通记录内容不规范；会诊记录单（2012.4.19）无病情评估表。 重点监测项目： 10. 重点项目监测，视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。 11. 加强科室学习，按照医院要求，完善各项日常学习任务。 12. 加强各项医疗文书自查力度，医疗文书的相关材料学习。 改进目标和措施： 1. 继续统计重点监测项目，按照工作进度，拟定下周开始进行统计数据摸底。 2. 继续提高输血方面的日常监管力度，按照医院要求，规范输血工作模式。 3. 病程记录及时签名；请按照三级医师查房制度规定的频率书写上级医师查房记录；新入院患者，转入患者均应填写病情评估表；病历中应有检查、诊断阳性与重要阴性结果分析；加强病历环节质控。 目标： 7. 继续完善日常重点项目日常统计工作、及时全面减少漏填率。 8. 增加输血方面的培训学习，加强输血方面的日常自查监管力度。 9. 加强医疗文书相关制度、培训材料的学习次数。 结果评价: （主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 1.完善重点项目的日常监测，初步统计数据。并积极联系信息中心，准备提供录入界面、报告界面如下图 2.增加输血方面的培训学习，加强输血方面的日常自查监管力度。经过加强学习、监管力度等措施，四月份存在科室抽查病历中存在输血方面缺陷的病历略为下降。如前页图表所示。 3.科室各项日常工作记录本，能够按照医院工作按照顺利开展。 重症医学科五月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年5月31日 地点：重症医学科医生办公室 主持者：  主任 主持人签名： 参加人员：  记录者： 本次活动内容：按医院监管要求，五月份医疗质量持续改进记录，增加医疗质量持续改进讨论相关信息的统计记录，目前工作情况分析。   质控发现的问题： 科室自查： 1. 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标统计数据不全面。 2. 检测指标包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数。 3. 病历文书质量较差，每份病历均有问题存在。 职能部门反馈： 1. 医疗质量控制记录内容欠规范。死亡病历讨论记录部分不规范，部分无主持人及记录者签名。医师交接班有记录不及时情况，无科室主任签名。危急值记录本部分记录内容不规范。 2. 相关培训材料做题及签名不及时。 重点监测项目： 13. 完善相关统计数据记录。 14. 做好重点检测项目统计分析。 15. 加强各项医疗文书环节质控。 数据： 数据来源于科室自查环节质控 问题原因： 病历质量问题 错签 漏签 工作忙 其它 交接班信息遗漏 忘记记录 不重视 书写规范未全部掌握 通俗性文字 处罚较轻 电脑录入时错误 环节质控力度不够 复查时不认真 改进目标和措施： 1. 完善相关统计数据收集，制定科室数据收集统计量表，本月实验性使用统计量表。按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。 a. 非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） b. 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰） c. 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰） d. 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） e. 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） f. 重症患者死亡率（%） g. 重症患者压疮发生率（%） h. 人工气道脱出例数       （12小时为0.5天） 如发生情况请打“√”否则打“×” 填写日期 住院号 APACHEⅡ评分 呼吸机使用天数 头部≥30度的天数（每天2次） 使用中心静脉置管的天数 留置导尿管的天数 呼吸机相关肺炎 24/48小时重返重症医学 中心静脉置管相关血流感染 导尿管相关泌尿系感染 死亡 压疮 气道脱出                                                           初步使用统计量表 2. 加强医疗文书相关制度、基本知识培训；反复强调医疗文书重要性，加强病历环节质控监管力度；责任明确到每位医师。 3. 记录每次医疗质量持续改进记录，完善相关统计数据库的建设准备。 目标： 10. 加强医疗文书书写的规范，及时完成各项记录，病历自查平均分数达97分以上，各项医疗文书监管力度加强。 11. 优化重点项目统计量表，定期评价统计量表，数据分析指导临床工作。 结果评价: （主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过积极干预措施，5月份医务工作人员科内学习次数明显增加。本月起新增加《迎三甲应知应会手册》全员培训计划，5月22日至7月17日计划培训6次。新增加输血相关知识科室培训计划。 重症医学科六月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年7月2日 地点：重症医学科医生办公室 主持者： 任 主持人签名： 参加人员：  记录者： 本次活动内容：通报质量控制小组在科主任领导下对输血使用情况进行管理监督、指导、检查情况；进一步细分重症以学科医疗质量相关统计任务，继续加强各项医疗文书环节质控。   质控发现的问题： 科室自查： 5. 住院号：501502，2月21日全血申请单输血前检查未填写，申请医师未签名，未填写申请日期。（陆文）输血治疗知情同意书输血史空项，输血前检查ALT未填，乙肝表面抗体阳性填写成阴性。（贺亮）输4次血浆，1次全血（18日、19日输血浆、20日输全血），输血指征均掌握不当。（杨聪、陆文）无输血过程病程记录。 6. 住院号：0506578，输血申请单输血前检查均空项，预定输血日期、既往输血史、申请时间中“时”空项。（李振）输血前检查不完善（无肝功结果）。输血浆适应症掌握不当。输血医嘱及输血申请单中血液名称不规范。（李振，韩思林）无输血过程病程记录。（李振，韩思林） 7. 重症医学科相关数据统计分类不具体，目前统计未能顺利开展，需进一步细分日常统计工作，按照实际工作特点，应分别对医师及护理进行分工。 职能部门反馈： 1. 输血前必须完成输血前检查，包括血型、血常规、感染筛查、肝功等。输血前必须完整填写输血治疗同意书、输血申请单。医嘱中输血量必须与实际输血量一致。输血后必须规范书写输血病程记录，内容包括：输血原因、输注种类、血型、数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等。请严格掌握输血（全血、红细胞、血小板、血浆、冷沉淀）适应症。红细胞的正确名称为“悬浮少白红细胞”。病案首页背面中的输血项目须正确、完整填写。 2. 药剂科提供2012年上半年临床科室抗菌药物使用趋势图相关数据。门诊处方使用率（%）；出院患者使用率（%）；使用强度（DDD/100人天）；基药占比（%）（详见图表1.1、图表1.2）。6月份ADR上报0例数，未达要求。 3. 我院统计室2012年1月至6月统计工作年报表。出入院诊断符合率，治愈率，好转率，病死率，平均住院日，住院费用，平均一次费用，期内入科人数等统计数据（详见图表2.1、图表2.2、图表2.3）。我科各项数据浮动较大。 重点监测项目： 4. 加强输血相关监管项目的学习、监督； 5. 做好重点检测项目统计分工。 6. 继续加强医疗文书质量管理。 数据： 图1.1 2012年上半年临床科室抗菌药物使用趋势图   门诊处方使用率（%） 出院患者使用率（%） 使用强度（DDD/100人天） 基药占比（%） 1月 11.43 85.71 32.7 5.2   2月 10.19 84.62 107.38 3.5   3月 4.32 71.43 236.08 2.8   4月 2.72 81.82 132.35 3.3   5月 4.59 86.67 28.05 3.1   6月 1.63 46.67 98.76 12.8             图表1.2 ：该数据统计DDD时，无法统计转科患者情况，与实际情况有一定误差。 图表2.1 1月份 2月份 3月份 4月份 5月份 6月份 出入院诊断符合率 100 91.67 93.75 100 94.12 94.44 治愈率 20 8.33 6.25 7.14 11.76 16.67 好转率 6.67 25 18.75 7.14 17.65 44.44 病死率 40 41.67 43.75 20 35.29 22.22 平均住院日 94.13 4.75 11.44 4.14 22.12 4.61 抢救成功率 93.33 62.5 100 100 100 92.31 住院费用 429230.95 218794.35 382509.23 256326.14 752026.93 355009.64 平均一次费用 28615.4 18232.86 23906.83 18309.01 44236.88 19722.76 期内入科人数 36 30 59 54 56 53               图表2.2 说明：该数据统计病死率，是病死患者占从ICU出院患者的百分比，无法统计转入其它科室患者，统计数值与实际有误差。 图表2.3 说明：因重症医学科患者床位少，导致统计数据波动范围大，需要进一步统计分析。 问题原因： 各图表趋势：本次公布数据主要有以下特点①基药占比（%）逐渐上升，主要因纳入基药的类别增加导致，同时应按照要求使用基础药品；②DDD/100人天控制在医院要求的100数值以内；③中心ICU病死率有降低趋势。 1. 通过对住院超30天上报监管，使各科室对超30天住院患者加强管理。查找超30天原因，分析原因，解决问题，在一定程度上缩短了我院平均住院日； 2. 我院诊疗流程的规范化，会诊及时，手术等待日缩短，通过一些相关制度对工作流程进行优化，提高了临床诊疗效率，促进了我院平均住院日的缩短； 3. 通过各科室的业务学习，规范化诊疗，检查和治疗手段的进步，患者可以接受更有效率的医疗服务，间接地降低了我院平均住院日； 4. 因我科床位极少，必然存在统计上的误差，数值上下浮动较大，需进一步统计分析。 改进目标和措施： 1. 加强输血相关监管项目的学习、监督；规范临床用血，严格掌握输血适应症，及时记录各项输血相关的医疗文书，加强相关科室监管力度。 2. 按每季、每年，统计每类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ICU）质量与患者安全的总体情况。开展数据记录，分工明确，定期核查数据，总结数据，视情况修订统计量表。 3. 继续加强医疗文书质量管理，努力使平均分值达97分；继续学习2010年山东省医疗文书书写规范，准确及时记录各项医疗文书，加强科室自查监督力度。 目标： 1. 规范化使用血，严格掌握输血适应症，及时记录输血相关的医疗文书。目前100%存在缺陷，应通过学习基础知识、加强监督管理，使输血相关材料存在缺陷情况降至10%以内。 2. 及时、规范、全面记录重症医学科重点监管项目，定期开展讨论分析，促进此项工作顺利开展。 3. 继续加强医疗文书质量管理，努力使平均分值达97分，禁止出现乙级病历。 结果评价: （主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 3. 通过加强医疗文书相关制度、及基础知识的学习，通过加强医疗文书监管力度，本月病案平均得分较上月略有提升，如图3。仍未能达到平均97分目标，应继续保持学习、监管等措施，进一步提升病案质量。 图3 4. 重症医学科相关数据统计分类不具体，目前统计未能顺利开展，需进一步细分日常统计工作，按照实际工作特点，应分别对医师及护理进行分工。使用下面表单进行统计。       （12小时为0.5天） 如发生情况请打“√”否则打“×” 填写日期 住院号 APACHEⅡ评分 呼吸机使用天数 头部≥30度的天数（每天2次） 使用中心静脉置管的天数 留置导尿管的天数 呼吸机相关肺炎 24/48小时重返重症医学 中心静脉置管相关血流感染 导尿管相关泌尿系感染 死亡 压疮 气道脱出                                                           以下项目由医师日常记录：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）；呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）；呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）；重症患者死亡率（%）。 以下项目由护理日常记录：中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）；留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）；重症患者死亡率（%）；重症患者压疮发生率（%）；人工气道脱出例数。 枣庄市立医院重症医学科医疗质量持续改进半年总结 医疗质量持续改进----迎三甲促发展 2012年下半年提升医疗质量会总结记录 2012年7月3日在李金来主任的主持下由马振芝护士长及各位医疗质量管理人员，我科医疗质量小组围绕“全面提升医疗质量”这一主题，本着对医院认真负责的态度结合自身的工作实际积极讨论、献言献策。下面是本次讨论会的总结记录。 一、对提升医疗质量的认识： 1、在重症医学科的科学发展中，医疗质量扮演者一个相当重要的角色，全面提升医疗质量是长久之事、严谨之事，提升医疗质量重在持续、重在长效。建立一个长效的、持续的提升医疗质量的机制已迫在眉睫。 2、提升医疗质量不能流于形式。首先，重症医学科医疗质量监督与检查不能流于形式。管理人员的医疗质量监督与检查工作要做细，其中最重要的是要做好及时发现问题及时反馈问题，要做到对每位科室工作人员反馈问题有理有节。提升医疗质量是核心、是目标，不应为了检查而检查，检查只是手段，应以查促改。每一个医疗质量控制人员要时刻以一名“帮助者”的身份参与医疗质量的监督与检查，要同临床科室一起共同研究存在的问题与困难，这样在医疗质量监督与检查中管理者与被管理者之间的矛盾会少一点，信任与合作会多一点。另外可针对不同科室的特点进行有步骤、有重点、个体化的质量监督与检查。其次，临床科室内的所有质控工作不能流于形式。临床科室从科室负责人到每一名普通员工都要以严谨的态度对待医疗质量改进。科室内的质控小组平时都在质控什么？医疗安全会议脚踏实地认真的开了吗？所有有关核心制度落实的要求与措施都按要求积极认真的组织与实施了吗？又有多少形式与应付在里面？这些问题都值得认真思考。再次，对管理层面的绩效考核也不能流于形式。 3、可考虑制定关于“提升医院医疗质量”的长期规划，有组织、有步骤的实现每一个医疗质量控制目标，进行持续的医疗质量改进。 4、医院医疗质量改进的真正实施单位是科室，科主任与科室的质控小组是科室质控的灵魂，质量控制与改进存在这样一个客观的规律：被动→自觉主动→人人形成观念与习惯→形成传统→健康持续的质量改进。在这一规律过程中，始终贯穿其中的是认识与行动，人人知晓、遵守的规范、流程与预案是保障。 二、目前我院要成立专门的医疗质量管理机构，估计在明年初，初步建立，医疗质量管理与控制要有组织化，应成立医疗质量管理与控制小组，由小组将关医疗质量管理与控制的内容细化，先在小组内进行研究与讨论，在形成量化、细化的质量控制措施（硬标准）后，层层落实责任，分门别类分组进行检查与督导。在此之前，要做好科室的各项质量管理工作，为今后更好的与预案质量管理机构对接，做好各项任务。 三、如何对待存在的问题。落实责任是手段，关键在整改。要以问题为契机，研究质控流程，把握流程中的关键质控点，控制环节质量，落实关键质控点及环节责任。出现问题→综合研究问题→质控小组制定流程、落实环节责任→全员教育培训、情景模拟与演练→总结与改进质量。 四、关于医疗文书与电子病历：医疗文书的的书写是一件需要长期规范的事情，现阶段新的“山东省病历书写规范2010年版”是规范我科医疗文书书写指南，现在仍存在一些问题，如缺乏严谨负责的思想态度、书写潦草、记录不及时等情况，上级监管部分针对上述问题，多次向我科反馈，所有这些情况仍可归因于对医疗文书在医疗活动中的地位认识不足；电子医疗文书在我院刚刚起步1年多，现在尚存在许多这样或那样的问题，最近一些新的电子病历系统加入，增加了我科室人员的适应难度，这需要临床科室与信息科的不断沟通与合作共同解决。目前希望医院下半年能对我科的重点监测项目指标，进行网络电子系统汇报，降低监测项目的漏填错填率，提高科室监管数据的全面、规范、可信度。 五、医疗核心制度的落实与实施仍是医疗质量管理的重中之重。按照医院的安排，今年下半年继续加强有关制度的培训、学习，并在实际工作中不断的验证。 六、三甲复审的很多标准具有较强的实用性，要继续以严谨认真的态度坚持与落实下去。及时发现困难问题，向监管上级领导部门反馈，准备今年下半年邀请有关专家，对我科的病历书写方面进行培训、点评，提高我科的病历质量。 七、年青人才的培养应规范化、制度化，要有目标有规划，要落实轮转制度。我科研究生比例全院最高，科室年轻人员比率高，“三基三严”应长抓不懈，要注重人员素质的培养、加强医患沟通能力的培养、加强自觉继续教育能力的培养。 八、医院感染与控制要形成观念，人人有责，配合上级监管部门的工作安排，按照医院领导的指示，抓好每项工作，力争做到最好。 九、关于“重症医学科重点监测指标”，要结合科室病种特点认真研究实施方法与流程，不断总结经验。通过对科室一些日常统计数据的分析，查找原因，解决问题，不断提升我科的诊疗水平，提升每位医师的服务能力。 十、建议征求监管部门、各位复审专家意见，虚心学习我院亮点科室普外科的各项日常工作。 以上是我科医疗质量控制小组，讨论会的十点共识，相信在院领导的大力支持下，通过全科兄弟姐们的不懈努力，我们一定会迎来医疗质量持续改进的良好局面。 医疗质量控制小组 2012年7月 重症医学科七月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年8月1日 地点：重症医学科医生办公室 主持者： 主任 主持人签名： 参加人员： 记录者：王洪波 本次活动内容： 1. 7月份开始重症医学科医疗质量重点指标检测，对七月份的数据进行初步报告； 2. 加强医疗文书自查力度，输血方面继续进行检查，规范用血； 3. 只能部门检查反馈情况，结合科室实际情况进一步改进；   质控发现的问题： 科室自查： 8. 非预期的24/48小时重返重症医学科率为0；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率1000‰；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）；中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）；留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）；重症患者死亡率（%）；重症患者压疮发生率为0；无人工气道脱出患者。 9. 抽查输血病历，住院号：0510624，输血申请单中既往输血史、申请医师、申请时间中“时”空项（杨聪）；输血前检查不全面无肝功结果（杨聪）；输血治疗知情同意书输血前检查结果填写不全（杨聪）；病案首页背面输血项未填（李振）；患者多次输血，无输血病程记录（杨聪）；输血浆适应症掌握不当；输血医嘱及输血申请单中血液名称不规范。抽查病历，住院号：0515872，6月11日、6月12日输血申请单输血前检查均空项，既往输血史、孕产、预定输血日期、申请时间中“时”空项（李振、李昌亮）；6月11日、6月12日、6月13日三天输血 均无输血病程记录（陆文、贺亮）；输血医嘱及输血申请单中血液名称不规范（李振、贺亮）。 职能部门反馈： 病案质量方面。 1. 住院号：520043，中心ICU6床；7月31日患者病情评估表填写不全（孙鹏）；病危通知书填写不全；7月31日请ICU会诊单，无ICU会诊内容。 2. 住院号：518587，颅脑外科 36床。住院时间早于入院时间（陆文）；现病史内容简单，标点符号不规范（陆文）；既往史标点符号使用不规范（陆文）；家族史内容简单（陆文）；体格检查有病句有别字（陆文）；专科检查出现多处严重错误（陆文）；首程病历特点和诊断依据均拷贝现病史（陆文）；首程无术前小结相关内容（陆文）；首程记录时间早于患者入院时间（陆文）；7月8日上级医师查房内容简单（孙鹏）；危重患者不是每日都有上级医师查房记录入院诊断不规范、并且病程中拷贝的诊断也不规范；输血治疗同意书签署不规范（贺亮）；医患沟通内容简单（贺亮）；长期医嘱顺序排列错误（贺亮）；手术医嘱未签名（贺亮）； 3. 危急值记录不规范，开始出现填错项目情况，需要对危急值记录本填写要求进一步学习。 4. 疑难病历讨论例数少，应根据情况适当增加疑难病历讨论次数。 5. 医师交接班记录本，患者性质、诊断记录部分不全，需要进一步学习填写要求。 输血专项检查反馈 1. 我院2012年第二季度输血专项检查情况总结 多数科室病历中已有输血病程记录，但大都记录不规范，内容不完善，或者记录不及时（要求输血当日记录病程）；少数科室输血病历中仍没有记录输血病程。输血病程记录缺陷率为75.36%。较上季度100%不合格率有所下降。 重点监测项目： 7. 加强重点指标检测； 8. 加强输血方面的学习，规范用血。 9. 加强医疗文书方面的自查力度。 数据： 重点项目检测数据 填写日期 住院号 APACHEⅡ评分 呼吸机使用天数 头部≥30度的天数（每天2次） 使用中心静脉置管的天数 留置导尿管的天数 呼吸机相关肺炎 24/48小时重返重症医学 中心静脉置管相关血流感染 导尿管相关泌尿系感染 死亡 压疮 气道脱出 12.7.16 519354 34 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 12.7.17 518235 10 5 14 0 14 0 0 0 0 0 0 0 12.7.18 519355 12 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 12.7.18 519159 24 1 5 0 6 0 0 0 0 0 0 0 12.7.20 519336 11 3 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 12.7.20 519699 9 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 12.7.21 519732 7 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 12.7.23 519505 3 0 7 0 7 0 0 0 0 0 0 0 12.7.24 518716 25 6 7 0 7 0 0 0 0 0 0 0 12.7.26 520284 10 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12.7.30 520488 6 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12.7.30 519945 17 5 9 0 9 0 0 0 0 0 0 0 12.7.30 520678 8 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 12.7.31 520564 10 0 4 0 4 0 0 0 0 0 0 0 12.7.31 520643 10 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 12.7.31 520474 8 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 12.7.31 519457 6 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0                             问题原因： 1. 输血存在的问题仍较多，主要体现在相关医疗文书方面的问题。 2. 重点项目检测目前较全面、及时； 3. 病案质量仍存在问题，科室自查及监管部门反馈均提示我科的病案质量不佳。 改进目标和措施： 4. 输血存在的问题仍较多，较上月无明显改善，应继续加强输血相关监管项目的学习、监督；规范临床用血，严格掌握输血适应症，及时记录各项输血相关的医疗文书，加强相关科室监管力度。视情况把此专项纳入到科室绩效考核中，增加奖惩力度。 1. 针对比较集中的输血病程记录、输血知情同意书、输血前检查、输血申请单、首页输血填写缺陷及输血医嘱与实际输血量不符、术中输血各记录单不一致等问题逐一进行检查，一律按制度规范的要求进行整改。 2. 进行输血安全知识培训，提高认识，加强对临床用血法律法规的学习，严格执行输血相关规定，确保用血安全。 5. 目前重症医学科重点监测项目由护理负责，记录规范、及时、全面，根据记录需要，适当修改统计表格的宽度，更便于实际运用。 6. 医疗文书经过上月整改，效果不明显，医疗文书方面存在问题较多，按照科室常见问题逐一分析，具体分析如下。 1. 经过科室自查病历质量后，发现我科存在一些病历书写方面的缺陷，通过本次培训，规范病历书写，杜绝低级错误发生。 2. 应加强年轻医师的病历书写基本功的培训，规范使用医疗用语，杜绝出现大白话的情况。规范诊断，诊断应按照诊断规范要求，尽量减少漏诊情况，如有补充诊断或修订诊断，一定不要忘记及时书写相关补充说明的病程记录。 3. 入院记录大多不规范，应按照2010年山东省病历书写规范的要求规范每项书写，不要把症状、体征写到错误的项目中，同时应对目前现有的病历模板进行修订，排查模板中存在的打印缺陷，有部分模板出现的错误多次在病程中发生，极大的影响了我科的病案质量，部分记录出现缺少主语的情况，描述的不全面不具体的模板，应根据实际情况进行修改。入院记录每次修改后签名会导致入院记录的时间更新，在我院信息中心质控数据库上就可能出现不必要的超时情况，为避免或减少此类情况的发生，应确保在24小时内对入院记录的认真审核，确保入院记录的质量同时应及时完成。今后我院可能引入超时锁病历的软件管理模式，如果现在不培养好习惯，今后在病历书写上会浪费更多的时间。 4. 目前患者转入我科常常出现未写转入记录情况，不能因其他科室不写转出记录而忽视了我科的转入记录书写。转科记录书写目前无一病历能做到100%规范，常见问题：（1）题头漏写专科原因，在描述主诉之后，未注明患者转入ICU的具体原因；（2）诊疗经过几乎全是拷贝转入记录，叙述不全面；（3）转出记录不规范，缺少会诊记录，及会诊医师全名。注意：转科必须有会诊记录！！ 5. 目前要求如果诊疗方案发生改变必须有上级医师签名，例如转入记录中带有自己科室的诊疗计划，这就必须有上级医师签名确认信息；再例如某患者经会诊后，现在的治疗方案发生了较大的改变，应有明确的病程记录，并且有上级医师的签名。以此类推只要发现有诊疗方案的改变的时候，就应有上级医师签名。 6. 危重患者病案方面，目前我科室的患者基本上100%是危重患者，危重患者要求入院时候必须在第一个24小时内有一个危重病情评估，目前我科使用的病情评估时ApacheⅡ评分，该评分表因患者生化结果回报较晚，可能不能及时填写，但是其他项目包括血气分析中的数据能体现的，应及时填写，评估过程中对于拿不准的情况要及时寻求主任帮助，做到100%患者病情评估。危重病情评估不能代替我院的患者病情评估表，两表的评估意义不同。危重病情评估后应在第一次上级医师查房中体现，如有特殊情况应说明。病情评估表不随病案走，应科室保留，仅把评分结果显示在病程记录中。最近发现已转入胸外科的一例患者，危重病情评分表遗留在病历中，并且此评分表仅仅有第一页，缺少了第二页的GCS评分，应注意此危重病情评分不能缺少GCS的评分。 7. 我院对输血相关知识进行了培训，并且请济宁医学院退休的输血科主任高主任来我院讲课，并在输血科指导学习。针对我科病案相关输血存在的问题也较多，首先是输血的名称问题，浓缩红目前在我科已更名成悬浮少白细胞红细胞。血浆的适应症很窄，烧伤患者或者严重的肝功能损伤的患者可以使用血浆，如有其他治疗目的应改用相应的药品代替。我院要求每次输注血液制品均应有相应的病程记录，这项我科目前做的还不够好，应每次输血都有病程记录。目前我院有关输血方面的相关规定、制度未出台，但是制度汇编很快就下发了，要提前做好输血方面的工作，避免今后的错误习惯导致输血方面大量的绩效扣分。 8. 针对患者的会诊，应在病程记录中体现出会诊情况，目前医院要求会诊之后，有单独的病程记录。记录的主要内容要说明，对于他科的会诊之后，你的治疗方案是否改变，是否按照会诊意见治疗，如果有差别应在病程记录中体现出原因，并有相关文字说明自己的判断。 9. 危重患者要求每天都有上级医师查房，目前我科没能达到此项要求，上级医师查房的频率明显不够，应按要求增加病程记录，确保每日都有上级医师查房。病程记录要注意时间问题，不要因为1分钟、1秒钟的时间出现超24小时情况，必要时多记录一次病程记录。危重患者要求都应有危重病情讨论记录，应保存在病历之中并且科室保留一份，但是我科目前还没能够做到这点。 10. 病程要及时续打，每位年轻医生均应适应我院配置的打印机，即使打印机再难用也要想办法克服。长期医嘱因程序设计的缺陷，导致无法续打外其他的医疗文书应及时打印。打印的同时应及时完成签名工作，要去追主任把签名完成，因在质控中应该主任签名的地方，主任没签名，这个责任是每位书写病历医生的责任。所以为了大家好，要及时找主任签字。 11. 应及时查看医院病历系统左下角能下载的文件，及时更新相关的知情同意书，医患沟通记录等相关文件，避免使用过期的表单，目前的大多数文书已更换成A4纸张，应注意此类问题。 医疗文书治疗方面是我科重要问题。首先应观念上重视，医疗文书质量直接能够反映科室医疗水平，增加每位医师对医疗文书规范书写的意识；其次应增加规范的医疗文书培训，监管组应首先应非常熟悉医疗文书的规范、要求及医院下发的新要求，能更好的指导每位医师书写病历；再次因增改效果不明显，可视情况把此项纳入到科室绩效考核中，增加此项的奖惩力度。 目标： 4. 继续保持我科的重症医学科重点监管项目及时、规范、全面的记录，每月都应进行数据报告，定期进行统计分析。 5. 继续加强输血相关方面的学习、管理，规范化使用血，严格掌握输血适应症。及时记录输血相关的医疗文书。 6. 继续加强医疗文书质量管理，提高科室医疗文书书写整体水平。 结果评价: （主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 1. 输血存在的问题仍较多，较上月无明显改善。 2. 重点项目检测目前较全面、及时； 3. 医疗文书经过上月整改，效果不明显。 重症医学科八月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年9月1日 10:30 地点：重症医学科医生办公室 主持者： 主任 主持人签名： 参加人员：  记录者：王洪波 本次活动内容： 1. 7月份开始重症医学科医疗质量重点指标检测，对八月份的数据进行报告； 2. 医疗文书培训、学习，自查情况； 3. 职能部门检查反馈情况，结合科室实际情况进一步改进；   质控发现的问题： 科室自查： 1. 重点监测指标，8月1日至8月31日，经ICU治疗患者44例，期间进行重点项目检测23例。重点项目检测率仅为52.3%。检测漏填一处APACHEⅡ评分，错填13处单元格。 有效数据统计结果： 非预期的24/48小时重返重症医学科率为0‰； 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率1000‰； 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率173.9‰  （千佛山医院数据80‰-280‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率0‰； 留置导尿管相关泌尿系感染发病率0‰； 重症患者死亡率13.04%； 重症患者压疮发生率为0%； 工气道脱出患者0例。 2. 输血方面，按照医院要求，及时组织科室人员对新的工作要求及工作流程进行学习，通过学习科室人员初步掌握了最近的有关输血的工作流程。目前科室主治医师不定时进行输血方面自查，目前未发现存在重大缺陷情况，仍存在漏填项目情况，及时发现当场督导。在反复自查、学习过程中，逐步提高科室输血方面工作流程的规范。 3. 科室本月通过多次医疗文书相关材料的学习，培训三次有关文书的规范、要求，共同学习了我院目前电子病历系统新增功能，等多项学习内容，医疗文书质量较前有明显提高。仍存在漏填的情况，自查过程中及时督导医师填写，发现问题及时解决问题。 职能部门反馈： 重症医学科业务学习、制度培训、三基三严、住院医师培训等有关培训材料完善。不良事件、住院超30天患者上报及医院要求报告的项目材料完善。按照医院要求及三甲复审要求，科室能够及时补充、修订、完善既往科室使用的制度、流程，并制定重症医学科自身的工作制度。能够完成医务部、药剂科、感染办等监管部门的工作安排。 本月输血科未反馈我科在输血方面存在问题。 按照三甲要求，目前电子系统是我院的薄弱点，针对ICU需要信息中心协调，完善重点项目的电子监控系统，三甲办公室朱文勇主任组织我科室陆文主任，在信息中心针对我科的工作情况，进行讨论分析。目前重症医学科重点检测项目由人工填写，填写比率不理想，仅有半数的患者能进行此类检测。目前信息中心此类工作已经开展，今后填写应在病历书写界面中体现，每位ICU医师应及时填写有关条目。 重症医学科重点项目检测数据 填写日期 住院号 APACHEⅡ评分 呼吸机使用天数 头部≥30度的天数（每天2次） 使用中心静脉置管的天数 留置导尿管的天数 呼吸机相关肺炎 24/48小时重返重症医学 中心静脉置管相关血流感染 导尿管相关泌尿系感染 死亡 压疮 气道脱出 12.8.1 520683 15 0 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 12.8.3 521040 7 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 12.8.3 520863 22 1.5 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 12.8.6 520728 15 0 8 0 8 0 0 0 0 0 0 0 12.8.7 521123 17 0 2 0 4 0 0 0 0 0 0 0 12.8.8 520710 32 10 10 0 10 1 0 0 0 1 0 0 12.8.11 521731 ? 0.5 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 12.8.11 521737 20 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 12.8.15 522260 20 0.5 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 12.8.15 521398 20 2.5 9 0 9 0 0 0 0 0 0 0 12.8.16 520043 31 14 16 13 16 1 0 0 0 1 0 0 12.8.16 520744 22 4.5 18 0 18 0 0 0 0 0 0 0 12.8.16 522412 17 0.5 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 12.8.16 522507 11 0.5 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 12.8.17 520183 16 16 16 0 16 1 0 0 0 0 0 0 12.8.17 522477 10 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 12.8.17 521843 11 4.5 7 0 7 1 0 0 0 0 0 0 12.8.20 519331 19 0 6 0 6 0 0 0 0 0 0 0 12.8.21 522577 8 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 12.8.24 523254 18 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 12.8.24 523298 18 0.5 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 12.8.28 522754 17 0.5 7 0 9 0 0 0 0 0 0 0 12.8.28 522943 15 0 7 0 7 0 0 0 0 0 0 0 12.8.29 523322 5 0 5 0 6 0 0 0 0 0 0 0                             问题原因： 1. 重点监测指标，8月1日至8月31日，经ICU治疗患者44例，期间进行重点项目检测23例。重点项目检测率仅为52.3%。检测漏填一处APACHEⅡ评分，错填13处单元格。考虑可能医务工作者日常工作繁忙，工作量较大，未对填写人员进行具体要求，导致填写比率较低，并出现漏填、错填情况。 2. 病案质量仍存在问题，科室自查及监管部门反馈均提示我科的病案质量较前有所提升，但仍存在漏填医疗文书情况。目前针对问题，一方面继续加强医疗文书材料培训、学习；另一方面要求我科质量管理人员，加强日常监管力度，对发现的问题及时处理，就地整改。 改进目标和措施： 1.减少重点项目监管的漏填、错填比率及准确性。通过提高填写人员的意识，增加有关学习，了解重点项目在我科的医疗管理中的重要性，加强自查监管力度，及时发现漏填、错填情况，及时修订。与信息中心沟通，尽快完善有关电子系统对重点项目检测的程序，与相关科室密切联系，完善数据的统计的准确、及时及有效性。 2.持续提高医疗文书质量，加强输血过程质量管理。继续加强科室医疗文书方面的学习力度，加强医疗文书的相关培训，加强科室自查力度。发现问题及时整改问题。 目标： 10. 及时、准确完成科室重点项目检测指标的填写。 11. 加强输血、医疗文书方面的质量。 结果评价: （主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 1. 重点检指标能够继续统计，目前未安排专人负责，统计过程中存在问题，需要进一步加强管理整改。 2. 输血方面无重大问题出现，自查过程中存在问题能够做到及时整改。 3. 医疗文书方面，通过加强科室培训、学习及增加科室医疗质量安全管理人员监管，病历整体质量较前有提升，效果较明显。 重症医学科九月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年10月8日 17:30 地点：重症医学科医生办公室 主持者： 主任 主持人签名： 参加人员：  记录者：王洪波 本次活动内容： 4. 9月份医院开展应三甲科室自查活动，此次活动我科医疗组反映出问题较多。 5. 护理组在全院的医疗检查中排名第一，各项工作开展全面准确。 6. 继续完善科室重点项目监测，医疗文书监管等日常工作。   质控发现的问题： 科室自查： 4. 输血方面，按照医院要求，目前科室规范输血流程，按照细则要求，但仍存在输血病程记录不规范、输血适应症掌握不能全部规范等情况。   3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 输血文书缺陷率 80% 60% 50% 50% 60% 40% 30%                 2.科室重点项目监测目前无法与医院信息系统对接，日常统计困难较大。 职能部门反馈： 本月我院开展了迎三甲科室自查活动，医务部组织临床专家对我科进行了全面检查。 1.在各项记录本记录方面，我科完成较好。 2.各项培训材料完成较好。 3.回答核心制度、应知应会题目情况较好。 4.病案质量情况差具体情况如下。 普外科患者 住院号：524722入院记录现病史未描述伴随症状以及与病情有关的鉴别症状，无病情演变过程描述（贺亮）。入院记录现病史存在语病，逻辑性差（贺亮）。体格检查与专科检查有拷贝情况（贺亮）。首程存在拷贝情况（贺亮）。诊疗计划不规范（贺亮）。鉴别诊断不规范（贺亮）。首程未能体现术前准备内容（贺亮）。术后首程书写不规范，非手术者签名（贺亮）。转出记录中目前诊断不规范（贺亮）。转出记录医师未签名（贺亮）。转出记录不规范（贺亮）。手术通知医嘱不规范，无执行时间及执行者签名。术前、术后长期医嘱排列顺序错误（贺亮）。 颅脑外科患者 住院号：524818术后首程为未参加手术人员书写（李金来）。9月14日上级医师查房内容简单（韩思林）。9月15日病程记录上级医师未签名（陆文）。ICU医患沟通中不同的质量方案填写错误（杨聪）。9月13日手术结束时间、术后长期医嘱时间均早于手术结束时间（杨聪）。ICU长期医嘱排序顺序错误（杨聪）。病历中多处签名字体不一致（杨聪、韩思林、李振、陆文、李金来、贺亮）。9月13日两次血气分析均未手签名（重症医学科）。 骨科患者  住院号：523222主诉不规范（李振）。现病史语句不通顺（李振）。现病史出现“考虑办法休克”出现别字（李振）。体格检查中，心率出现乱码（李振）。左股骨干骨折仍出现肌力检查情况描述（李振）。体格检查内容混乱（李振）。专科检查“左腿大腿肿胀畸形”语句不通顺（李振）。首程病历特点格式错误（李振）。入院记录诊断排列顺序错误（李振）。辅助检查，头胸腹CT描述不全（李振）。首程鉴别诊断不规范（李振）。病程中多次出现“李金来”他人代签名情况。首程上级医师查房出现“病情基本同前”格式不规范（孙鹏）。患者伤口缝合之后，在次日上级医师查房中仍描述伤口深及骨质，存在逻辑错误（孙鹏）。首次上级医师查房记录描述沟通内容，未在病历文书中找到相应的支持材料（孙鹏）。医患沟通内容简单（李振）。8月26日上级医师查房超24小时（李振）。8月26日无上级医师查房记录（李振）。8月27日无会诊病程记录（李振）。8月29日病程中出现“10am”未按照规范要求书写时间格式（孙鹏）。8月23日骨科、眼科会诊，无会诊病程记录（李振）。8月23日授权委托书漏填日期（重症医学科）。 问题原因： 1.科主任重视程度不够，在日常培训过程中，有关医疗文书方面培训趋于形式，失去了应有的培训效果；科主任在日常监管过程中，因时间问题，查找问题较少，不能全面的指出临床一线医师医疗文书存在的缺陷。 2.科室工作压力大，工作负荷高，在日常工作中因人员的配置问题，不能有充足的时间进行完善、修改、自查医疗文书，影响了科室的整体医疗文书水平。 改进目标和措施： 1.继续做好目前工作，继续完善各项日常记录本的记录。 2.继续做好重症医学科重点监测项目的日常统计，目前已经开始进行电子信息系统上报，做好日常督导，避免漏填情况发生。 3.加强医疗文书自查力度，通过在办公电脑上标明书写规范方式提醒大家规范书写。 目标： 及时、准确完成科室重点项目检测指标的填写。加强输血、医疗文书方面的质量。 结果评价:（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 1. 重症医学科的重点项监测目目前开始进行电子病历系统上报，漏填情况较前减少，医师工作习惯已经形成。 2. 输血病历的质量较前略为提升，虽然仍存在一些低级错误问题，但是工作习惯已经养成。 3. 虽然经过有关医疗文书的培训、学习，并且加强日常监管，但是病历质量整体无明显提升。应按照科室实际情况，准备通过参加医院组织的病历评比活动、院级的培训学习，以及加强日常督导、自查力度等多种方式，继续提高科室医师医疗文书书写水平。 2012年三季度医疗质量持续改进总结 枣庄市立医院重症医学科 2012年10月10日在李金来主任的主持下由马振芝护士长及各位医疗质量管理人员，我科医疗质量小组围绕“全面提升医疗质量”这一主题，本着对医院认真负责的态度结合自身的工作实际积极讨论、献言献策。下面是本次讨论会的总结记录。 一、 医务部开展的迎三甲科室自查情况反馈 本月我院开展了迎三甲科室自查活动，医务部组织临床专家对我科进行了全面检查。 1.在各项记录本记录方面，我科完成较好。 2.各项培训材料完成较好。 3.回答核心制度、应知应会题目情况较好。 4.病案质量情况差具体情况如下。 我科病历存在问题为全院最多科室，很多低级错误发生。每一位临床医师应该知道，医疗文书应按照实际情况记录。语言的技巧方面也应该按照实际情况进行修订。 二、 重点项目监测方面 目前因为与信息中心没能很好的对接，三季度的重点项目统计数据情况，需要等本月底才能出炉。目前统计的数据情况如下图。 按照医院要求，继续开展此项工作。 三、医疗质量质控小组成员临时变动 10.1长假后，因质量管理小组副组长陆文去济南参加心外科监护培训学习一个月，目前陆文主任的日常工作由科主任代理完善陆主任的日常工作，其他医疗质量持续改进管理小组成员的工作安排不变。继续开展目前的日常医疗质量持续改进活动。 2012-10-10 重症医学科十月份医疗质量持续改进活动记录   时间：2012年11月9日 17:30 地点：重症医学科医生办公室 主持者： 主任 主持人签名： 参加人员：  记录者：王洪波 本次活动内容： 7. 对我科目前输血相关文书现况分析。 8. 总结分析重症医学科重点监测指标执行情况。 9. 总结10月份枣庄市立医院临床科室自查情况总结   质控发现的问题： 输血方面，全科医师能够掌握标准，准确掌握输血的适应症，输血过程规范化，术后后能够及时做到规范记录输血病程记录。目前科室工作较半年前明显改善，但在输血浆方面，多数医师使用适应症掌握不佳，应进一步学习监管。 重症医学科重点监测指标执行情况良好，目前多数医师能够及时完善监测指标的填写上报，通过检查发现约有5%漏报情况，极少数项目填写不全，每位医师应提高重视程度，避免今后出现漏报、漏填的情况。通过前3个季度的数据统计来看，目前此项工作开展顺利，仍需要科室医师继续努力做好各项细节工作。 重症医学科重点监测指标数据报表 监测项目 一季度数据 二季度数据 半年数据 三季度数据 住院总天数： 642 488 1130 561 住院平均天数： 5.63 4.69 5.18 4.96 重返重症医学科率（%） 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 比率率 24小时 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 48小时 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% VAP的预防率 1000‰ 1000‰ 1000‰ 1000‰ VAP发病率 62.11‰ 62.50‰ 62.30‰ 139.54‰ 静脉置管感染发生率 0.00‰ 0.00‰ 0.00‰ 0.00‰ 导尿管感染发病率 0.00‰ 2.35‰ 1.00‰ 2.19‰ 死亡率 12.28% 14.42% 13.30% 7.08% 死亡率 ≥15分 22.03% 24.49% 22.85% 7.69% ＜15分 1.85% 4.45% 4.42% 0.00% 压疮发生率 0.00% 0.00% 0.00% 0.00‰ 压疮发生率 ≥15 0.00% 0.00% 0.00% 0.00‰ ＜15 0.00% 0.00% 0.00% 0.00‰ 人工气道脱出例数 0 0 0 0 有效统计例数 114 104 218 113             职能部门反馈： 本月19日开始，枣庄市立医院临床科室组织专家进入临床，检查各科室目前工作情况，准对科室的各项记录本、培训材料、提问及病案质量方面进行集中检查，针对我科室存在的问题，现总结如下： 1. 各项记录本：均能达到医院要求及，本轮检查未发现问题。 2. 各项科室培训材料：均能达到医院要求，本轮检查未发现问题。 3. 提问回答：科室医师能够准确回答各项提问内容。 4. 病案质量方面：发现问题较多。普外科患者，住院号：527724。ICU转入时无病情评估表。ICU无危重患者病情评估记录。ICU转入记录无上级医师签名（韩思林）。2012年10月17日上级医师查房内容简单，无病情分析，上级医师签名为代签名。（韩思林）20月17日病程记录上级医师未签名。（李金来）。泌尿外科，住院号：526722。10月10日转入ICU医师、上级医师未签名。（李振）ICU转出时无会诊记录单。住院号：528354。输血知情同意书，填写不全。（李振）术后首程无手术时间，无术后处理及注意事项（李振）。无术后病情评估表。手术医嘱不规范，无执行时间及执行者签名。（李振）气管插管患者签名不规范。（李振）现病史描述不规范，内容与主诉不符（李振）。既往史标点符号使用不规范（李振）。首次上级医师查房超时（10月22日）。首程上级医师查房存在拷贝情况，无病情分析。首程病情评估内容不规范。（李振）医患沟通记录，医师未签名。住院意外知情同意书签署不规范。 问题原因： 1.输血方面存在的问题正在减少，但是输血浆方面仍需要进一步学习，规范输血适应症。 2.重点项目监测指标的漏报与漏填情况，与医师工作忙、对于填写表格理解不规范等因素有关。目前电子系统重点监测项目是跟随电子病历走的，当患者转科或出院之后，电子病历在医师管理界面消失，应及时在办理手术，患者离开科室前完成此项工作。针对漏填情况，主要的原因，是个别医师对于未发生的事件认为不需要填写，应按照填写要求，全面填写，各项数据均不应漏填。 3.病案质量差，主要是医师对一些书写规范掌握不到位，工作压力大工作负荷重，对这方面的工作易忽视。 改进目标和措施： 1.加强科室人员自学力度，注意输血适应症的学习。 2.在科室多次强调重点项目监测数据填写的及时规范的重要性，要求医师避免出现漏报、漏填的情况再次发生，加强科室自查力度，及时发现问题及时整改问题。 3.一方面加强自学力度，认真学习病历书写规范的要求，加强科室病历质控力度，及时发现问题整改问题。按照医院工作安排，11月份要开展病历评比活动，要求科室医师积极准备病历，严格按照医院病历评比规范要求书写病历。 目标： 继续加强重点监测项目的填报工作。学习医疗文书书写规范，对输血等特殊的专项应更进一步学习总结。 结果评价:（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 4. 目前科室能够做到危重患者100%进行ApacheⅡ评分，科室能够及时填报重点监测数据，较前几月有明显的改进。 5. 输血病历的质量较前略为提升，输血浆的适应症掌握欠理想。 6. 病案质量提升不明显，科室医师对医院新要求的项目掌握不到位。