医院病历书写质控管理制度

病历书写质控管理制度 一、监控组织 (一)设立医院病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要: 1.负责确立病历质量管理目标; 2.对全院病历质量进行全程监控; 3.对重大病历质量问题进行研究处理; 4.病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长,护士长任副组长,高年资医师任质控医师,高年资护士任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责: 1.确立本科室病历质量管理目标 2.对本科室病历质量进行全程监控 3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写 (一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)的有关要求。 (二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[2017]8号)文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)中的住院病历质量 评价标准。 四、病历质量控制范围: 包括:运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的课程。 2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 (二)环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1.严格执行三级医师负责制。 (1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)要求书写病历。 (2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 (3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。 2.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写 出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。 3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量,及时发现问题并纠正。 4.科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。 5.医院每月定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关规定进行处罚。 (三)终末质量控制 1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历,交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。 2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历,对自查中存在问题,科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。 3.病案管理委员会每季度定期召开会议,就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。 (四)护理文书书写管理办法 1.严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)有关要求。 2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。 3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组,由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、、反馈。 4.科室每份出院病历由值班护士认真检查,交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。 5.新职工入院后,由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座,不断提高护理人员的护理文书书写水平。 五、医疗、护理病历奖惩办法 (一)出现乙级病历一份,扣科室当月绩效考核2分; (二)出现丙级病历一份,扣科室当月绩效考核5分; (三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分;超过4份末归档,每超过1份,扣科室奖金50元。 (三)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者,每份扣相关责任科室奖金200元。 (六)医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查,出现不合格病历,按上述规定处理。 (七)凡丢失1份病历者,当事人赔偿人民币1000元,同时根据有关规定追究当事人的责任。 (八)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者,一次罚款500元。 (九)借阅病历延期不还者,每天扣当事人50元。