二甲中医院复审优势病种胸痹心痛病(冠心病心绞痛和急性心肌梗死)诊疗方案

优势病种诊疗2013-胸痹心痛病 胸痹心痛病诊疗方案 (冠心病心绞痛和急性心肌梗死) 胸痹心痛病,乃由于心脉挛急、狭窄或闭塞而引起膻中穴位处或左胸膺部疼痛不适为主症的一类疾病,常由劳累、情绪波动、饱餐等因素诱发。胸痹心痛病相当于现代医学之冠心病范畴,包括胸痹心痛与胸痹真心痛,其中胸痹心痛相当于稳定性心绞痛,胸痹真心痛相当于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。 冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病,或缺血性心脏病。指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血,缺氧而引起的心脏病。 稳定型心绞痛:指稳定型劳力型心绞痛。 不稳定型心绞痛:指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态,包括初发型劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛。静息型心绞痛、梗死后心绞痛和变异型心绞痛。 急性心肌梗死:是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,是相应的心肌严重而持久的急性缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现为胸痛,急性循环功能障碍,反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。 一、病名: 1、中医病名:胸痹心痛病 2、西医病名:冠心病心绞痛和急性心肌梗死 二、诊断 (一)中医诊断 参照中华人民共和国中医药行业《中医病证诊断疗效标准》、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。 (1)膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解,常伴有心悸气短,自汗,甚则喘息不得卧。 1 (2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危象,可发生猝死。 (3)多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒或多饮暴食,感受寒冷而诱发。 (4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可做心肌酶谱测定,心电图动态观察。 (5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。 (二)西医诊断 参照我国2007年中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》和《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗诊断和治疗指南》。 三、中医治疗方案 (一)辨证论治 1.胸痹心痛(稳定型心绞痛) (1)气虚血瘀 主症:胸痛、胸闷,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑或瘀点,苔薄白,脉弦或有间歇。 治法:益气活血 方药:保元汤合桃红四物汤加减: 人参10g(或党参30g)、黄芪30g、桃仁10g、红花10g、 川芎15g、赤芍15g、当归10g、生地10g、 桂枝6g、甘草5g。 成药:通心络4片 tid (2)气阴两虚、心血瘀阻 主症:胸闷隐痛、时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌暗红少津,脉细弱或结代。 治法:益气养阴,活血通脉 方药:生脉散合冠心Ⅱ号方加减: 人参10g(或党参30g)、麦冬15g、五味子10g、黄芪30g、 丹参30g、赤芍15g、川芎15g、红花10g、 降香3g 成药:生脉饮合复方丹参滴丸 (3)痰阻血瘀 主症:胸脘痞闷如窒而痛,或痛引肩背,气短,肢体沉重,形体肥胖痰多,纳呆恶心,舌暗苔浊腻,脉弦滑。 治法:通阳泄浊,活血化瘀 方药:瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减: 瓜蒌30g、薤白10g、半夏10g、桃仁10g、 红花10g、川芎15g、赤芍15g、当归10g、 丹参15g。 偏痰热互结,心脉瘀阻者,当治以清热化痰,活血通络,主方以黄连温胆汤合血府逐瘀汤或冠心Ⅱ号方加减。 成药:本院制剂丹赤活血胶囊(原冠心通脉胶囊),4粒,Tid (4)气滞血瘀 主症:胸闷胸痛,时痛时止,窜行左右,疼痛多与情绪因素有关,伴有胁胀,喜叹息,舌暗或紫暗,苔白,脉弦。 治法:行气活血 方药:血府逐瘀汤加减: 桃仁10g、红花10g、川芎12g、赤芍10g、 当归15g、柴胡8g、牛膝10g、枳壳10g、 地龙8g。 成药:血府逐瘀口服液或复方丹参滴丸 (5)热毒血瘀型 主症:胸痛发作频繁、加重,口干口苦,口气浊臭,烦热,大便秘结,舌紫暗或暗红,苔黄厚腻,脉弦滑或滑数。 治法:清热解毒,活血化瘀 方药:清热活血汤加减: 丹参30g、赤芍15g、川芎15g、红花10g、 降香6g、毛冬青30g、黄芩10g、连翘15g、 大黄6g、瓜蒌30g。 2.胸痹真心痛(不稳定型心绞痛与急性心肌梗死) 气虚血痰瘀热痹阻心脉型 主症:胸痛胸闷,持续不解,汗出,心悸,气短乏力,舌苔黄腻,脉弦数。 治法:益气活血,化痰清热,通脉止痛 方药:通脉健心汤(康广山主任医师经验方)加减: 人参10g、黄芪30g、半夏10g 、瓜蒌20g 、 枳实10g 、丹参15g、赤芍15g、川芎15g、 毛冬青30g、茯苓15g、元胡10g、山楂10g、 黄连6g 连翘15g、砂仁6g。 加减法:无热象者去黄连、连翘、毛冬青;心肾阳虚者见四肢不温,冷汗出,舌淡胖去黄连、连翘、毛冬青,加制附子、桂枝、淫羊藿;心阴虚者见心中烦热,舌红,苔剥,脉细数加麦冬、生地、玉竹;肝气郁结见胸闷善太息,心烦易怒加柴胡、香附、栀子;大便不通加大黄、郁李仁。 本院制剂:通脉健心丸(康广山主任医师经验方),6g,Tid; 痰瘀互结痹阻心脉型 胸痛胸闷持续不解,胸闷如窒,心痛彻背至肩臂,舌苔黄腻,脉弦数 治法:活血化瘀,化痰散结,通脉止痛 方药:冠心通脉汤(康广山主任医师经验方)加减: 毛冬青30g 丹参10g 川芎10g 赤芍10g 三七2g、山楂10g、瓜蒌15g、法半夏10g 、 薤白10g、砂仁10g、枳壳10g、檀香3g 心阴虚者加麦冬、生地、玉竹;肝气郁结加柴胡、香附、厚朴;大便不通加 大黄、郁李仁。 成药:本院制剂丹赤活血胶囊(原冠心通脉胶囊)(康广山主任医师经验方), 4粒,Tid (二)辨证使用中成药 根据冠心病不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的中医辨证分型,可酌情选用以下中成药: 1.参麦注射液或生脉注射液20-40ml+5%GS(或0.9%NS)250ml,静滴,QD。适用于中医证属气阴两虚型患者。 2.参附注射液20-40ml+5%GS(或0.9%NS)250ml,静滴,QD。适用于中医证属气阳虚患者。 3.黄芪注射液20-40ml+5%GS(或0.9%NS)250ml,静滴,QD。适用于中医证属气虚患者。 4.丹参注射液20ml+5%GS(或0.9%NS)250ml,静滴,QD。适用于心血瘀阻患者。 5.生脉饮口服液,10ml,tid。适用于气阴虚患者。 6.麝香保心丸,2粒,tid;或复方丹参滴丸,10粒,tid;或速效救心丸, 5~10粒,tid;或冠心丹参胶囊,3粒,tid。适用于心血瘀阻患者。 7. 心绞痛急性发作时可立即口服或舌下含化麝香保心丸、速效救心丸或复方丹参滴丸等。 (三)中医特色疗法 1、针灸治疗:体针、耳针。 2、穴位贴敷:选择膻中、心俞、内关等。 3、其他适宜疗法:如足浴等。 四、疗效评价 (一)评价标准 1.疾病疗效评定标准 参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗《胸痹(冠心病心 绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。 (1)心绞痛症状疗效评定 显效:症状消失或基本消失; 有效:疼痛发作次数程度及持续时间有明显减轻; 无效:症状基本与治疗前相同; 加重:疼痛发作次数程度及持续时间有所加重。 (2)心电图疗效评价 显效:静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常; 有效:缺血性ST段回升达0.05mv以上,但未恢复到正常,在主要导联倒置T波变浅达25%以上,或T波由平坦变为直立,房室或室内传导阻滞改善; 无效:缺血性ST段不变; 加重:心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mv以上,在主要导联倒置T波加深达25%以上,或直立T波变为平坦,或平坦T波变为倒置,以及出现异位心律)。 2.中医证候疗效判定标准 根据积分法判定中医证候疗效: 疗效指数(n)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100% 显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%; 有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥70%; 无效:;临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少; 加重:临床症状、体征均有加重,证候积分减少<0。 (二)评价方法 1.临床症状的评价 发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较; 缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证侯积分表进行观察和比较。 2.生存质量评价 采用西雅图心绞痛量表进行评价。 3.远期疗效评定 远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件,如心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要进行血运重建术(包括冠脉搭桥术)、因不稳定心绞痛或TIA住院等。 五、治疗难点分析及解决思路 (一)中医治疗难点分析 1.对未作血运重建的患者,改善症状、降低死亡率有待进一步提高。基于国情,我国大部分冠心病患者未能进行“血运重建”。中医自古以来没有“血运重建”的概念,因此,对该类患者,如何进一步缓解症状、提高疗效、改善生活质量,是中医努力的方向。 2.对已作“血运重建”患者,如何预防支架内血栓形成及支架内再狭窄。支架内血栓及支架内再狭窄是中医面临的崭新课题,正如古代医家所云:“古方新病不相宜”,如何发挥中医传统医药的优势,在新时代解决新病种的难题,是我们努力的方向。 3.缺乏中医临床循证医学证据。能够改善患者症状和提高生活质量的中医药治疗方案缺乏大样本、多中心、随机双盲、对照的循证医学研究,很难在全国范围内推广应用。 (二)针对难点的中医治疗应对思路 1.目前普遍认为中医治疗最大的优势主要在于改善症状,提高患者的生活质量等方面,因此,我们认为应从这方面着手。由于上述中医治疗的作用只是经验性的认识,或只有小样本的研究资料。因此,我们觉得应当大力发掘和提高,提高大样本的随访调查研究证实中医的上述作用优势。 2.对于血运重建后出现支架内血栓和支架内再狭窄等新问题,我科一直以来研究热毒血瘀病机致病学说,抓住“瘀、(热)毒”两大基本病机,结合国内研究较多的治疗方法予以清热活血法治疗冠心病不稳定性心绞痛和急性心肌梗 死,以期达到抗炎抗栓、稳定斑块、减少心脏缺血事件的发生等效果。临床初步实践证明,在辨证的基础上结合西医常规药物治疗急性冠脉综合征患者取得了较好的疗效,也成为我科研究冠心病防治方法的主要突破方向。 3.我们拟扩大样本,通过大样本随机对照研究,了解冠心病患者住院期间的疗效、再次住院率,心血管事件的发生率、死亡率等硬指标,进一步中医治疗的有效性、安全性及实用性。阐明中医治疗冠心病尤其是急性冠脉综合征治疗中的作用和地位。同时通过电话随访,信函随访及生活量表等方式对中医治疗方案的远期疗效进行评价。