脑梗死临床路径

急性脑梗死临床路径 1、急性脑梗死临床路径住院流程 一、适用对象 第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：163) 二、诊断依据  根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会，2007.01 ) 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化； 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。 （1）一般性诊断 1.临床特点 （1）多数在静态下记性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床症状取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏袒、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 2.辅助检查 （1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 （2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观的显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描（CT） 头颅磁共振(MRI） 经颅多普勒超声（TCD） （2）临床分型（CISS分型） CISS临床分型标准： 1.大动脉粥样硬化（LAA） :包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化  a.主动脉弓粥样硬化 1）急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累； 2）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据； 3）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据； 4）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）。 b.颅内/外大动脉粥样硬化  1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶） ，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。 2）对于穿2支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）； 3）需排除心源性卒中； 4）排除其他可能的病因。 2.心源性卒中（CS） 1）急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶； 2）无相应颅内外大动脉粥样硬化证据； 3）不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等； 4）有心源性卒中证据； 5）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。 心源性卒中的潜在病因包括：二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往 4 周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射血分数<35%，心内膜炎，心内肿物，伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO），在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭（PFO）。 2.穿支动脉疾病（PAD）:由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立 梗死灶称为穿支动脉疾病。 1）与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小； 2）载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA 或 DSA）。 3）同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或>50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原 3因（多病因） ； 4）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）； 5）排除了其他病因。 3.其他病因（OE）:存在其他特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液（CSF）检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。 4.病因不确定（UE）:未发现能解释本次缺血性卒中的病因。多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。 三、治疗的选择 根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会，2007.01 ) 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同病因、发病机制、临床分型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗 （1）内科综合治疗：应特别注意血压的调控 （2）抗脑水肿、降颅高压 （3）改善脑血循环：1.溶栓治疗；2.降纤治疗；3.抗凝治疗；4.抗血小板制剂；5.扩容；6.中药治疗； （4）神经保护剂、 （5）康复治疗 4、治疗目标：脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压； 5、临床路径标准住院日为 8-14天 6、进入临床路径标准 1.第一诊断必须符合急性脑梗死ICD-10：163疾病编码 2.排除脑出血 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入临床路径。 七、选择用药：抗血小板药物、化血化瘀类 八、出院标准 1.生命体征平稳 2.语言、肢体功能等有所改善 九、有无变异及原因分析 1.需要进行溶栓患者 2.脑血管造影后需要行支架置入术者 3.患者拒绝出院 2、急性脑梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：163)。 患者姓名：          性别：      年龄：      门诊号：          住院号：    住院日期：    年  月  日      出院日期：    年  月  日    住院日期8-14天 时间 住院第1天（门诊或急诊室到病房） 住院第2天 住院第3天 主 要 治 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □完善病历 □医患沟通，交代病情 □检测并管理血压（必要时降压） □控制体温，可予物理和药物降温 □防治感染、应激性溃疡等并发症 □合理选择治疗方案及应用各类药 物 □上级医师查房，书写上级医师 查房记录 □神经功能状态 □评估辅助检查结果 □继续防治并发症 □必要时多科会诊 □记录会诊意见 □开始康复治疗 □上级医师查房，完成上级医师 查房记录 □评价神经功能状态 □继续防治并发症 □必要时会诊 □康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □神经科护理常规 □一级护理 □低盐低脂饮食 □监测生命体征 □基础疾病用药 □根据病情下达 临时医嘱： □血常规、尿常规 □肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶 谱、凝血功能、 □头颅CT、胸片、心电图 □根据病情选择：血脂、头颅MRI □根据病情下达病危 长期医嘱： □神经科护理常规 □一级护理 □低盐低脂饮食 □监测生命体征 □基础疾病用药 □根据病情下达 临时医嘱： □复查异常化验 □复查头颅CT □根据病情需要下达 长期医嘱： □神经科护理常规 □一级护理 □低盐低脂饮食 □监测生命体征 □基础疾病用药 □根据病情下达 临时医嘱： □复查异常化验 □根据病情需要下达 主要护理工作 □入院宜教及护理评估 □正确执行医嘱 □观察患者病情变化 □入院宜教及护理评估 □观察患者病情变化 □入院宜教及护理评估 □观察患者病情变化 病情变异记录 □无 □有，原因； 1. 2. □无 □有，原因； 1. 2. □无 □有，原因； 1. 2. 护士签名       医师签名               时间 住院第4-6天 住院第7-13天 住院第8-14天（出院） 主 要 治 疗 工 作 □三级医生查房 □评估辅助检查结果 □评价神经功能状态 □继续防治并发症 □必要时相关科室会诊 □康复治疗 □通知患者及其家属明日 出院 □向患者交代出院后注意 事项，预约复诊日期 □如果患者不能出院，在病 程记录中说明原因和继 续治疗的方案 □再次向患者及家属介绍 患者出院后注意事项，出 院后治疗及家庭保健 □患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □神经科护理常规 □一~二级护理 □低盐低脂饮食 □基础疾病用药 □依据病情下达 临时医嘱： □异常检查复查 □复查血常规、尿常规、电解质、血 糖 □必要时复查头颅CT或MRI □依据病情需要下达 长期医嘱： □神经内科疾病护理常规 □二~三级护理 □低盐低脂饮食 □基础疾病用药 □依据病情下达 临时医嘱： □异常检查复查 □明日出院 出院医嘱： □通知出院 □依据病情给予出院带药 及建议 □出院带药 主要护理工作 □正确执行医嘱 □观察患者病情变化 □正确执行医嘱 □观察患者病情变化 □出院带药服用指导 □特殊护理指导 □告知复诊时间和地点 □嘱其定期门诊复查 病情变异记录 □无 □有，原因； 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名       医师签名