无锡市第四人民医院冠心病介入诊疗技术管理制度、质量保障、风险防范预案

无锡市第四人民医院 冠心病介入诊疗技术#管理#、质量保障、风险防范预案 冠心病是威胁人类健康的头号杀手,冠心病死亡率占所有心脏病死亡人数的10%~ 20%。目前,我国冠心病患者超过5000万人,并逐年增长。令人欣喜的是,目前国内外治疗冠心病的手段越来越先进,越来越高明,高科技手段让全球众多冠心病患者重获新生。心脏介入技术发展很快,心脏内科在冠心病的治疗方面作用也日益突出。由于急诊心脏介入的成功开展,使心肌梗死的死亡率已由原来的30%下降到5%以内。冠状动脉造影是冠心病诊断的金指标,冠心病介入治疗(PCI)是冠心病有效的治疗方法。 一、适应证和禁忌证 冠状动脉造影适应症: 以诊断为主要目的: ⒈不明原因的胸痛,无创性检查不能确诊,临床怀疑冠心病。 ⒉不明原因的心律失常,如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞;有时需冠状动脉造影除外冠心病。 ⒊不明原因的左心功能不全,主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病,两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。 ⒋经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。 ⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前,年龄>50岁,其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化,可以在手术的同时进行干预。 ⒍无症状但疑有冠心病,在高危职业如:飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。 以治疗为主要目的: 临床冠心病诊断明确,行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度,选择治疗。 ⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死,内科治疗效果不佳,影响学习、工作及生活。 ⒉不稳定型心绞痛,首先采取内科积极强化治疗,一旦病情稳定,积极行冠状动脉造影;内科药物治疗无效,一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者,以自发性为主,伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛,也可直接行冠状动脉造影。 ⒊发作6小时以内的急性心肌梗死(AMI)或发病在6小时以上仍有持续性胸痛,拟行急诊PCI手术;如无条件开展PCI术,对于AMI后溶栓有禁忌的患者,应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者,应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者,应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊,特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者,可直接行冠状动脉造影明确诊断。 ⒋无症状性冠心病,其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者,应行冠状动脉造影。 ⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。 ⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群,应早期进行血管病变干预治疗,需要评价冠状动脉。 ⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后,心绞痛复发,往往需要再行冠状动脉病变评价。 冠状动脉介入治疗(PCI)适应症: 1、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者,介入治疗是缓解症状的有效方 法之一。 2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者,提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括:反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下;血心肌酶指标升高;心电图新出现的ST段压低;出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化;血流动力学不稳定;持续室速;6个月内接受过介入治疗;曾行冠脉旁路移植术等。 3、对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管(IRA),尽可能挽救濒死心肌,降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。 目前大多使用国际通用:推荐类别和证据水平来评估。 冠状动脉造影禁忌症: 1、对碘或造影剂过敏。 2、有严重的心肺功能不全,不能耐受手术者。 3、未控制的严重心律失常如室性心律失常。 4、电解质紊乱。 5、严重的肝、肾功能不全者。 6、发热及急性感染。 7、凝血功能障碍。 8、预后不良的心理或躯体疾病。 冠状动脉介入治疗(PCI)相对禁忌症: 无保护的左主干病变。 左主干等同病变。 冠状动脉病变狭窄程度<50%者。 多支,广泛性弥漫性病变,PTCA成功可能性极小者。 陈旧的慢性完全闭塞病变。 冠心病介入治疗是有其禁忌症的,是否要做要根据冠心病患者的病情来权衡。 二、操作方法: 为了确保手术安全和手术质量,预防医疗事故的发生,根据《江苏医院手术分级管理规范(暂行)》《江苏省临床各科手术分类(暂行)》心血管疾病介入诊疗技术管理规范及卫生局有关贯彻实施《规范》及《手术分类》的意见,特制定如下制度: 1、术前准备 (1)严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南,根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗,因病施治,合理治疗,严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症。心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,并讨论制定手术方案,预测可能以外,安排防范措施 (2)实施心血管疾病介入诊疗前,应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书; (3)术前完善血常规、肝肾功能检查、心电图、胸片和心脏超声检查; (4)术前根据病情合理选择使用药物。 2、手术操作 (1)术者由具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任; (2)开放静脉通路根据患者情况选择股动脉、肱动脉或桡动脉入路; (3)多体位投照完全暴露病变; (4)正确合理地选择介入治疗器材; (5)术中随时观察患者情况变化,发生异常情况时应及时处理; (6)手术结束后,根据肝素使用情况择机拔除鞘管,采用手压或止血装置止血。 3、术后处理 (1)根据治疗指南及病情合理选择使用药物 (2)严密观察血压、心率、心律等生命体征及心脏症状; (3)监测肾功能损害情况。 4、手术资料管理 (1)手术病人的资料需实行电脑化统一管理,建立数据库,便于查找; (2)术中使用过的器械均需登记; (3)手术记录应由施行手术医生填写; (4)保留手术的影像,可存于光盘或是影像照片,以便有据可查。 三、该项技术的主要风险与应急对策: 一、冠状动脉造影并发症 1、冠状动脉造影急性并发症 (1)死亡:是诊断性冠脉造影最为严重的并发症,其原因有:A患者的基础病变B术者与助手技术不熟练。C设备陈旧老化,摄影显像质量较差,使术者不能分辨重要病变。D压力监测有误或监测不够。 预防措施:选择患者,注意识别高危患者,尤其左主干患者及三支血管病变患者。病人可预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器。疑左主干病变者应在冠脉开口处或附近注射造影剂。导管已进入左主干病变者,减少造影剂用量,并应尽量减少投照体位。应用大管腔、细管径导管(5F、6F导管)。造影时密切观察导管尖端的压力及ECG变化,如果导管尖端到达冠脉后,压力图形改变提示左主干病变可能时,则将导管退出冠脉口附近推注少量造影剂。防止导管插入过深造成冠状动脉嵌顿。有严重的左或右冠状动脉病变者造影剂每次用量应小于8ml,以缩短冠状动脉造影时对冠状循环中断时间。术前合并心功能不全、不稳定型心绞痛、高血压、离子紊乱,严重心律失常者应予纠正,待病情平稳后在进行冠状动脉造影检查。 (2)急性心肌梗死 发生原因:血栓栓塞;冠脉内膜脱落或内膜撕裂;冠脉持续痉挛;气栓。 A.血栓栓塞 预防措施:术前及术中保持肝素化,造影时冲洗液应肝素化,导管、导丝、鞘管等造影器械均应用肝素盐水冲洗,每次送入导丝及导管前应使用肝素盐水认真冲洗和擦拭,去除附在导管腔内及外面的小血凝块及导丝外周的小血凝块。尽量减少导丝在血管内停留时间(应小于2分钟)。 治疗措施:应立即进行血栓栓塞处冠状动脉造影,显示病变血管段。如果证实较大冠状动脉内有血栓存在,应决定立即进行冠状动脉内溶栓术或急诊PCI术,在溶栓前应冠状动脉内给予硝酸甘油(推注)200-300ug,或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛。在溶栓或PTCA失败,或左主干闭塞可以考虑作紧急CABG。 B.冠状动脉内膜脱落或撕裂 预防措施:导管在钢丝引导下进入动脉时,一定要在透视情况下进行,以免钢丝推进过快深入冠状动脉内损伤冠状动脉内膜,造成内膜脱落或撕裂。在导丝跨过主动脉弓时,应把住钢丝后再推送导管。使用软头的冠状动脉导管以防止损伤冠状动脉开口处内膜。遇到阻力决不能向前用力推送导管,导管尖位置有问题应注射少量造影剂进行仔细观察。推送导管应在持续监测导管尖压力情况下进行,只有管尖压力正常和管尖呈游离状态时,才能注射造影剂。治疗措施:应立即进行PTCA术,使用高压球囊黏附脱落的内膜或使用灌注球囊,持续加压 30分钟。PTCA术失败可使用冠脉内支架术或急诊CABG。 C.持续性冠脉痉挛 预防措施:术前有静息性心绞痛或ST段在胸痛发作时呈上移者,应给予硝酸甘油持续静滴或钙离子拮抗剂口服(必要时也可静脉滴注)。 治疗措施:立即予冠脉内注射100-200ug硝酸甘油,重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。随后可予硝酸甘油持续静脉滴注,如果硝酸甘油不能逆转,可舌下含服钙拮抗剂或冠脉内给钙拮抗剂。也可静脉点滴硝酸甘油(50ug/min开始),根据临床反应及时调整剂量。 D.空气栓塞 预防措施:导管在使用前应使用肝素盐水冲洗,使其腔内充满盐水。导管进入主动脉或撤回导引钢丝后应使用注射器回抽,使导管排尽气体,充满血液。三通加压注射系统及所有连接管道应严格排除所有气泡。 治疗措施:少量空气栓塞可以自然排出,不必特殊处理。大量空气栓塞可造成冠状动脉内大分支阻塞,可以立即将造影导管置入冠状动脉内,并使用20-50ml注射器强力回抽,直至抽出含大量气泡的血液为止。 E.异物栓塞 预防措施:严禁将纱布浸泡在手术台上用作冲洗导管的肝素盐水容器内。这样可以避免纱布的线头吸入造影导管内。导管浸泡容器必须无异物及线头。在倒入盐水前,术者应仔细检查。治疗措施:发生异物栓塞可以用20-50ml注射器进入强力回抽,以吸出异物,也可用导引导丝进入冠脉内勾取异物。 (3)持续心绞痛 预防措施:患者术前应控制病情趋于稳定。尽量避免和消除形成血栓或将血栓带入冠状动脉的可能性(具体操作如前述)。导管操作应熟练准确,动作轻巧,尽量减少不必要的动作。如果出现导管刺激引起冠状动脉口痉挛,应更换管径小的导管或软头导管。 治疗措施:立即冠脉内注射硝酸甘油100-200ug,重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。如果硝酸脂类无效,可冠状动脉内给钙拮抗剂,硫氮唑铜注射液1-2mg冠状动脉内推注,后以5-15ug/kg.min静滴。异搏定注射液1-2mg冠状动脉内推注,后以5-10mg/h静滴。静脉点滴硝酸甘油,速度50ug/min开始,随时调整剂量。对于持续反复发作的冠状动脉痉挛,可以使用PTCA术进行加压扩张,可以收到良好效果。 (4)心律失常 A.室颤 立即嘱患者进行用力连续咳嗽动作。立即从左室或冠状动脉内撤出导管。立即胸外按压术。迅速进行电除颤:电能通常200-400J可反复点击复律。大多数患者1-2次电击多能转复且常无严重并发症。在电击时,应采取或准备心肺复苏的其他必要措施如保持呼吸道畅通、人工气管插管、气管切开给氧、纠正水电解质紊乱等。药物除颤:利多卡因50-100mg静脉注射,如无效5分钟后再重复一次。顽固性室颤可试用胺碘酮3-6mg/kg静脉推注,间隔15分钟可重复一次。 B.室性早搏、室性心动过速 冠状动脉造影过程中出现室早、室速多为一过性,与导管的机械刺激有关,轻柔操作导管常可以避免。一旦发生,立即撤出导管多可以消失,不产生严重后果。如果室速呈持续性,且心率>100次/分,血压低于90/60mmHg应立即迅速进行电除颤或及时应用抗心律失常药物。 C.室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤 有阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤者,术前预先给予抗心律失常药物预防发作。术中出现阵发性室上性心动过速者可给予下述药物处理:维拉帕米5-10mg或0.15mg/kg缓慢静脉注入。亦可采取静脉持续静滴,给药速度为0.1mg/min,该药半衰期为15-30分钟, 首剂后15分钟重复第二剂。普罗帕酮,首剂70mg或1.0-1.5mg/kg用葡萄糖液稀释后缓慢(>5分钟)静脉注射,10分钟后重复第二剂,总量不超过350mg。静脉滴注以1.0-1.5 mg/min 的速度静脉滴注。胺碘酮,静脉注射胺碘酮首剂为3-5mg/kg(150-200mg),以5%GS或%0.9NS 稀释至20ml,缓慢静脉注射(>10分钟),间隔15分钟可重复一次,20小时内可重复2-3次。上述几种心律失常经药物治疗无效,且伴有血流动力学改变可予电复律。 D.心脏停博、窦性停博、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞 如系迷走神经受刺激引起,经3-5分钟多自行恢复。如果经连续用力咳嗽仍不能恢复者且合并血流动力学改变时,应及时行临时心脏起搏器。 2、非冠状动脉并发症 (1)过敏反应 主要为造影剂过敏反应,约占1%。临床表现常有轻度的感觉异常、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒等。严重者可出现气管痉挛、全身血管扩张而出现过敏性休克。应仔细询问患者的过敏史及家族过敏史,这对造影剂过敏往往有预测价值。术前严格碘过敏试验。对碘过敏试验阳性患者,于术前以1ml非离子造影剂如优维显、欧乃派克静脉推注,同时点眼,再次观察患者有无过敏反应。可应用激素(地塞米松5-10mg或氢化可的松50-100mg)静脉注射、抗组胺药(非那根25mg肌肉注射)能使再过敏反应的发生率降低。对哮喘和喉头水肿患者,皮下注射肾上腺素、静脉给予氨茶碱。严重喉头痉挛、水肿者,应紧急气管切开。 (2)低血压 术后低血压的原因有:低血容量、心输出量下降、血管过分扩张、急性肺栓塞。预防低血压最主要的是及时发现原因和处理血管迷走反射、大量出血(腹膜后血肿)、心包填塞和急性肺栓塞等并发症。对于血容量不足者,应积极补充血容量。 (3)血管迷走反应 一旦发现应紧急处理。对心率缓慢者,可静脉推注阿托品0.5-1mg以提升心率,对抗迷走神经作用。若血压低者(<90/50mmHg),则可先给多巴胺5-10mg静推,1-2分钟内可重复使用,直至血压升至90/60mmHg时并恢复到导管检查前为止。同时给予快速补液,并抬高双下肢增加回心血量。必要时须多巴胺5-10ug/kg.min维持静滴。 (4)外周血管并发症 A.局部出血及血肿 仔细注意动脉(股动脉、桡动脉)的穿刺及压迫技术,应在腹股沟韧带下方穿刺股动脉。如果病人血压较高,存在主动脉瓣关闭不全或病人反复咳嗽,应延长压迫止血时间。如果病人较胖,皮下组织较厚,应采取重压方法,否则容易造成严重出血。如果病人术前已使用抗血小板凝集治疗。应避免病人过早下床活动,一般要求术后弹力绷带加压包扎或盐袋压迫6小时静卧24小时(膝髋关节勿弯曲)。少量出血或小血肿如果不压迫神经或造成血流障碍,无症状者可不处理。小血肿可以自然吸收。血肿太大伴失血过多引起血压下降者可重新压迫止血,以弹力绷带加压包扎或止血夹压迫止血。立即给予补液或输血补充血容量。如果上述方法无效,请外科会诊采取外科手段进行处理。 B.假性动脉瘤 避免穿刺部位太低,避免2次或多次穿刺动脉,一旦刺中动脉而未成功时,立即改换穿刺对侧。术后充分压迫止血和下地活动前检查有无假性动脉瘤迹象。直径2.5cm以下的假性动脉瘤可局部包扎压迫,减少活动,1周内可自行消失。大的假性动脉瘤应请外科进行手术矫正。 C.动-静脉瘘 对损伤较小的动-静脉瘘,可在血管多普勒超声指导下试行压迫,但效果不确定。对损伤较大的动-静脉瘘,压迫方法不能奏效者,可行外科手术治疗。动-静脉瘘预防的关键在于准确的股动脉穿刺。 D.穿刺局部动脉血栓形成,栓塞 术后应严密监测两侧足背动脉、踝动脉、股动脉搏动情况。如果动脉搏动明显减弱和消失,伴肢体麻木、疼痛或发凉感,应立即进行溶栓治疗。尿激酶50万-150万U加入生理盐水100ml 静脉注射(半小时以内)。Rt-PA50-100mg,加入溶剂内静脉滴注,也可以8-20mg静脉推注,余下剂量60-90分钟内滴入。溶栓后可以给肝素抗凝治疗,肝素注射液2000-5000U静脉推注,继而以每小时800-1000U静脉滴注,维持48-72小时,或给予低分子肝素皮下注射,5000U 一日2次。发生血栓栓塞病例均可予抗血小板凝集治疗,阿司匹林100-300mg1日1次口服。 E.重要脏器栓塞 发生后可以行动脉造影术并进行溶栓治疗。尿激酶100万-150万U30分钟内静脉输入; RT-PA10mg冲击量在2分钟内输入,继之以50mg/h速度输注1小时。 F.血管穿孔 穿刺局部出血或血肿过大,可产生失血性休克;特别是腹膜后血肿往往失血量大,又不易被识别,若不能及时诊断和治疗,可因失血性休克而死亡。多数情况下,血管穿孔可自行闭合,不会引起大出血等并发症。但较大血管穿孔呈撕裂状可引起大出血需外科处理。 G.导管意外 导管打结处理:对较松且不完全的导管结,可轻轻旋转前送和回撤导管。对较松且完全的导管结,如果有很长一段伸出打结的环体,可将管尖固定在血管上并向前推送导管,能松解导管结。使用标准引导钢丝硬端进入导管结内(硬端不能伸出管尖),使导管结增大,向一个方向旋转导管松解导管结。 二、PCI并发症 1、急性冠状动脉闭塞 (1).冠状动脉夹层和血管弹性回缩的处理:一旦发生夹层和血管弹性回缩导致急性再闭塞,支架植入是首选的治疗方法。发生并发症后,应尽可能保留好导引导管和导引导丝的原位置,迅速植入支架,将夹层撕裂的内膜片贴回血管壁,从而使闭塞血管迅速开放。 (2).冠状动脉内血栓形成:尽量避免植入支架,如为局部大血栓则首选再次PTCA,无效时冠脉内注射溶栓剂和肝素溶液;如系血小板微血栓,则首选的药物是抗血小板药物—血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂冠脉内注射。 (3).冠状动脉痉挛:首选药物是硝酸甘油或钙离子拮抗剂地尔硫卓稀释液冠脉内注射。 (4).急性支架闭塞:如因支架扩张不充分引起的急性闭塞,应立即以高压球囊对支架进行再次扩张并经导引导管给予溶栓剂。如系抗凝不充分引起的急性闭塞,除对支架进行再扩张和冠脉内给予溶栓剂外,应加大口服抗凝剂的剂量。 2、慢复流或无复流 慢复流或无复流指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄,但远端前向血流明显减慢(TIMI2级,慢血流)或丧失(TIMI0-1级,无复流),心肌细胞灌注不能维持的一种现象。冠状动脉无复流通常产生即刻不良心脏事件,同时,无复流时有侧枝循环功能障碍,其不良后果较急性冠脉闭塞更加严重。介入治疗前及术中使用药物辅助(阿司匹林、氯吡格雷、肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等)可能对减少无复流现象的发生有一定的作用。对慢血流或无复流的处理原则应是预防重于治疗。 3、冠状动脉穿孔 冠状动脉穿孔通常是导引导丝或球囊导管穿过冠状动脉壁,或因严重夹层撕裂引起的冠状动脉壁破裂,血液或造影剂从局限撕裂的血管壁持续外渗,是一种严重的并发症。一旦发生冠状动脉急性穿孔,必须迅速处理。 (1)纠正严重的血流动力学障碍:应发生低血压和心源性休克的原因,如造影证实为冠脉穿孔引起的急性心包填塞,应及时穿刺心包,放置猪尾管至心包腔,进行引流12-24 小时。 (2)局部止血:迅速将病变冠脉内的球囊扩张,以暂时封堵裂口止血,并酌情考虑使用鱼精蛋白中和肝素,待出血减轻后放置自灌注球囊,扩张球囊5-10分钟,以减少冠脉出血和减轻急性心包填塞症状。若不能控制出血,可争取时间进行外科手术。 (3)对局部止血无效和心包引流无效者,可考虑外科手术修补裂口和切开心包减压。 4、支架血栓形成 是一种少见但严重的并发症,常伴心肌梗死或死亡。一旦支架内血栓形成,应立即行冠状动脉造影,对血栓负荷大者,可用血栓抽吸导管做负压抽吸。PCI治疗时,常用软头导引钢丝跨越血栓性阻塞病变,并行球囊扩张至残余狭窄<20%,必要时可再次置入支架。通常在PCI 同时静脉应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,对反复、难治性支架血栓形成者,则需外科手术治疗。 5、支架脱落 少数病例在支架植入过程中支架从球囊上滑脱,此时需将失落的支架取出。一种方法是利用血管钳将失落的支架夹出,或使用microsnare将失落的支架套出,另一种方法是从导引导管插入另一根0.014的导引钢丝至失落支架远端,与原已插入的导引钢丝在支架远端拧成结后,将失落支架套出。也可用小直径球囊将脱落支架原位扩张或用另一支架将其在原位贴壁。