2015单纯胸腰椎骨折中医临床路径

牟定县中医医院骨伤科 单纯性胸腰椎骨折中西医临床路径 （2015版） 路径说明：本路径适合于中西医诊断为腰椎骨折、胸椎骨折的患者。 一、单纯胸腰椎骨折中西医临床路径标准住院 （一）适用对象。 1、第一诊断为单纯胸腰椎骨折（TCD编码为：BGG000骨折病；ICD10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折）； 2、患者同意接受治疗。 （二）诊断依据。 诊断标准根据国家中医药管理局“十一五”重点专科单纯胸腰椎骨折诊疗相关诊断依据拟订（如下）。 单纯胸腰椎骨折是指无脊髓、神经损伤的外伤性胸椎或腰椎骨折。多见于T10～L2。前柱在压力下崩溃，后柱受到牵张，中柱作为活动枢纽，椎体后缘的高度保持不变。临床以屈曲型较为多见，单纯胸腰椎骨折分为三类：I类为单纯椎体前方楔形变，压缩不超过50％，中柱与后柱均完好。II类是椎体楔形变伴椎后韧带复合结构破裂，并有棘突间距离加宽、关节突骨折或半脱位。Ⅲ类为前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，折片旋转进入椎管，侧位X线照片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间。 1、疾病诊断 （1）病史：有明显外伤史； （2）主要症状：腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限； (3)双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍； （4）辅助检查： X线片检查,椎体呈楔形压缩。 2、疾病分期 （1）早期：伤后2周内。 （2）中期：伤后2—4周内。 （3）后期：伤后4周以上。 3、证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科单纯胸腰椎骨折诊疗方案”。 单纯性胸腰椎骨折临床常见证候： 早期：血瘀气滞证  局部肿胀、疼痛剧烈，胃纳不佳，大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。 中期：营血不调证  肿痛虽消而未尽，程度已有减轻，但活动仍受限，舌暗红，苔薄白，脉弦缓。 后期：气血两虚证  腰酸腿软，四肢无力，活动后局部隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。 （三）治疗方案的选择。 治疗方案根据国家中医药管理局“十一五”重点专科单纯胸腰椎骨折诊疗方案拟订。 1、符合单纯胸腰椎骨折的诊断标准 2、新鲜骨折； 3、征得患者和家属的同意。 （四）标准住院日为≤35天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合单纯性胸腰椎骨折诊断标准（TCD编码为：BGG000骨折病；ICD10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折）； 2、X线片检查,椎体压缩小于30%； 3、Ⅰ类、Ⅱ类骨折，Ⅲ类骨折骨块后移位不超过椎管1/3 4、除外骨质疏松导致的病理性骨折； 5、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 6、患者同意接受治疗。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院1-2 天，必须的检查项目。 1、血常规； 2、尿常规； 3、肝肾功能；  4、凝血四项； 5、心电图； 6、胸部透视或X线片； 7、脊柱X线片； 8、骨折椎体为中心的CT扫描； 9、其他根据病情需要而定。如：血型、胸腰椎MRI等。 （八）治疗方法 1.早期 （1）外治卧硬板床，持续骨盆牵引，腰背部垫气囊托板，进行腰背肌功能锻炼。 （2）辨证选择口服中药汤剂 治法：理气化瘀、消肿止痛 方药：复元活血汤加减。 柴  胡15g    天花粉15g    当归尾20g    红 花15g 穿山甲15g    酒大黄30g    桃  仁15g    青 皮10g 乌  梅12g    香  附10g    制乳香10g    制没药10g 2.中期 （1）外治继续骨盆牵引、垫气囊托板、腰背肌功能锻炼。3-4周后病人戴充气式弹性脊柱固定牵引器下床活动。 （2）辨证选择口服中药汤剂 治法：和营生新、接骨续筋 方药：和营止痛汤加减。 赤芍药20g  当  归15g    川 芎15g    苏 木20g  陈  皮10g  桃  仁10g（冲）  续 断20g    骨碎补20g  乳  香10g  没  药10g      三 七15g（兑服） 丹  参20g 姜  黄12g  炙甘草10g 以上两种证型均可选用的中成药或西药： 口服药：云南白药胶囊（粉、气雾剂）、三七伤药片、活血止痛胶囊、痛舒胶囊、龙血竭胶囊（根据患者年龄、体质、病情调整剂量） 注射剂型：香丹（丹参）注射液、丹参川芎嗪注射液、血塞通注射液等， 静滴 每日1次，予活血化瘀。早期可使用甘露醇注射液静滴。 3.后期 （1）外治继续充气式弹性脊柱牵引器外固定，逐渐增加活动量。并行推拿及针灸等治疗，外固定器的佩戴时间为90～120天。 （2）辨证选择口服中药汤剂 治法：补益气血、强壮筋骨 方药：十全大补汤加减。 蜜党参30g      炒白术20g       云茯苓20g     炙黄芪30g 当  归20g       川  芎15g      熟地黄30g     白芍药30g 肉  桂20g       枸杞子30g      炙甘草15g 选用的内服中成药或西药： 口服药：健脾益气胶囊、归脾丸、补中益气丸、加味地黄胶囊、六味地黄丸、金匮肾气丸、壮骨关节丸、骨化三醇胶丸等（根据患者年龄、体质、病情调整剂量） 注射剂型：黄芪注射液、生脉注射液、葡萄糖酸钙注射液或注射用骨肽等静滴 每日1次。 （九）出院标准。 1、胸、腰背部无明显疼痛； 2、X线片复查骨折维持稳定； 3、佩戴腰围下地活动3-5天后，无症状加重和出现其他并发症（如肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、下肢静脉血栓等）。 （十）有无变异及原因分析。 1、因并发其他部位损伤致使治疗时间或卧床时间延长。 2、本病合并糖尿病等其他内科疾病可使治疗时间延长。 3、牵引后出现神经症状，致治疗时间延长或退出本路径。 二、单纯性胸腰椎骨折临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为单纯胸腰椎骨折（TCD编码为：BGG000骨折病；ICD10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折） 患者姓名:              性别:    年龄:    门诊号：      住院号:            住院日期：    年    月  日            出院日期：    年  月  日 标准住院日≤35天                          实际住院日：        天 时间 年 月 日 （第1天） 年 月 日 （第2-4天） 年 月 日 （第5-21天） 主要诊疗工作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □完成入院检查并实施各项实验室、影像学复查 □完成上级医师查房并记录 □向家属交代病情和治疗注意事项 □签署相关的知情同意 □指导患者进行五点练功 □根据患者病情变化及时调整治疗方案 □向患者家属交代需要配合治疗事项 □指导患者进行练功逐渐由五点改为四点练功 重点医嘱 长期医嘱 □骨科常规护理 □分级护理 □普食 □中医辨证治疗 临时医嘱 □血常规 □尿常规 □肝功能 □肾功能 □凝血功能 □胸部X线片 □心电图 □CT □脊柱X线片 长期医嘱 □骨盆牵引 □中医辨证治疗 临时医嘱 □根据病情予以中药调理 □对症处理 长期医嘱 □骨盆牵引 □气囊托板 □中医辨证治疗 临时医嘱 □根据病情予以中药调理 主要护理工作 □入院介绍 □入院健康教育 □介绍各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □按医嘱完成护理操作、日常治疗 □完成常规生命体征的监测 □治疗前中医情志疏导、健康教育 □饮食指导 □安排并指导陪护工作 □晨晚间护理、夜间巡视 □指导患者床上翻身 □指导陪护工作 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名       医师 签名               时间 年 月 日 （第22-28天） 年 月 日 （第29-34天） 年 月 日 （第35天，出院日） 主要诊疗工作 □根据患者病情变化及时调整治疗方案 □指导患者加强四点练功 □根据患者病情变化及时调整治疗方案 □指导患者进行三点练功 □上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间 □制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 □交代出院注意事项、复查日期 □开具出院诊断书 □完成出院记录 □通知出院 重点医嘱 长期医嘱 □骨盆牵引 □气囊托板 □中医辨证治疗 临时医嘱 □根据病情予以中药调理 □使用脊柱外固定支架逐渐下地活动 长期医嘱 □分级护理 □普食 □结合病情用药 □骨盆牵引 □气囊托板 临时医嘱 □根据患者恢复情况对症处理 □复查X线片 长期医嘱 □停止所有长期医嘱 临时医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药 主要护理工作 □指导患者下地活动量，循序渐进 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 □指导康复治疗 □晨间护理、夜间巡视 □介绍康复计划 □交代出院后注意事项 □协助办理出院手续 □送病人出院 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名       医师 签名