护理不良事件案例分析

护理不良事件案例报告 病区:xx病区 讨论时间:xxxxxxx 不良事件名称:住院病人跌倒 主持人:xxxxx 参加人员:xxxxx,xxxx 1、病人基本情况介绍: xxx床,xxx,女,23岁,因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断:G1P0孕38W+3d LOA 临产;产后诊断:G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过: 产妇xxx,于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩,20时30分轮椅返回病房,嘱尽早解小便。于23时,起床到卫生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛3分,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏,测P:76次/分,R:20次/分, BP:110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过: 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教:产后体虚,起床时 家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕,等适应后再走路。产妇及家属示理解,但未引起足够重视,导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论: 一、针对该病人跌倒分析原因如下: 1)产妇体虚,长时间消耗而进食少,卧位时间过长,产时消耗过大 2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。 3)病人及陪护的安全防范意识不够,未及时搀扶。 4)护士的健康宣教不够细致和深入。 5)护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施: 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰,让他们认识到因为产程中的消耗,产后普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,但并不是疾病表现,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪; 2加强护理人员健康宣教能力的培训; 3.改造卫生设施; 4.强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视,加强自我保护意识,避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、 工作,使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识,培养良好的慎独精神。 6、严格落实护理核心制度、岗位职责。 7、严格执行分级护理制度,密切观察病情变化,对患者的自理能力进行认真评估,并采取有效的防范措施。 8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度,奖惩分明。 9、定期召开护理不良事件分析会,对阶段时间内发生的不 良事件及时反馈到临床,防微杜渐,警示未来。 10、医院核心制度,不仅是护理核心制度,与安全防范管 理的学习贯彻落实、监管,促进各科安全管理规范落实。