护士延续注册申请审核表

附件2 护士延续注册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1．本表供申请护士延续注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士延续注册申请审核表 填报日期：年月日 1．申请人情况 姓名 性别 民族 汉 出生日期 年月日 国籍 中国 身份证号 毕业学校 所学专业 学制 学历 本科 学位 学士 健康状况 毕业时间 护士执业证书编号 专业学习经历 2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 (自治区/直辖市)(市)县（区） 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年月日 3．申请人签名 4．申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期年月日 5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册□不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期年月日 -来源网络，仅供个人学习参考 -来源网络，仅供个人学习参考 -来源网络，仅供个人学习参考