22 骨伤科 腰痛病(退行性腰椎滑脱症)中医临床路径(2017年版)

腰痛病（退行性腰椎滑脱症）中医临床路径 （2017年版） 路径说明：本路径适用于西医诊断为退行性腰椎滑脱症的住院患者。 一、退行性腰椎滑脱症中医临床路径住院流程 （一）适用对象： 中医诊断：第一诊断为腰痛病（TCD编码：BNS150）。 西医诊断：退行性腰椎滑脱症（ICD-10：M43.162）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参考国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 （2）西医诊断标准：参照1982年Willis的退行性腰椎滑脱症的诊断标准。 2.分期诊断 参考国家中医药管理局印发的“腰痛病(退行性腰椎滑脱症)中医诊疗（2017年版）”。 （1）急性期 （2）缓解期 （3）康复期 3.证候诊断 参考国家中医药管理局印发的“腰痛病(退行性腰椎滑脱症)中医诊疗方案（2017年版）”。 （1）风寒湿阻证 （2）血瘀气滞证 （3）湿热痹阻证 （4）肝肾亏虚证 （5）气血亏虚证 （三）治疗方案的选择 参考国家中医药管理局印发的“腰痛病(退行性腰椎滑脱症)中医诊疗方案（2017年版）”。 1.诊断明确，第一诊断为腰痛病（退行性腰椎滑脱症）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合腰痛病（TCD编码：BNS150）和退行性腰椎滑脱症（ICD-10：M43.162）的患者。 2.本病有手术指征者（神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍者）；合并发育性椎管狭窄、治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病、曾经接受腰椎手术治疗和腰椎畸形、腰椎滑脱Ⅱ°以上、严重腰椎骨质疏松者，不进入本路径。 3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 腰椎正侧位X片、腰椎功能位X片、腰椎双斜位X片；血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、血糖、电解质、出凝血时间、血沉；心电图；胸部透视或拍胸部X线片。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择腰椎CT或MRI、肌电图、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、腹部B超等。 （八）治疗方法 1.辨证论治 （1）风寒湿阻证：祛风散寒，祛湿通络。 （2）血瘀气滞证：活血行气，通络止痛。 （3）湿热痹阻证：清热去湿，通络止痛。 （4）肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。 （5）气血亏虚证：益气养血，温经通痹。 2.特色疗法 （1）手法治疗 （2）针灸治疗 （3）牵引治疗 3.其他疗法 （1）其他外治法 （2）物理治疗 （3）运动疗法 （4）固定疗法 4.护理调摄要点 （九）出院标准 1.腰部及下肢疼痛症状消失或明显好转。 2.日常生活能力基本恢复。 3.无需继续住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析 1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。 二、退行性腰椎滑脱症中医临床路径标准住院表单 适用对象：第一诊断为退行性腰椎滑脱症（ICD-10：M43.162） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：        住院号：          发病时间：  年  月  日  时  分  住院日期：  年  月  日 出院日期：  年  月  日    标准住院日：≤21天              实际住院日：      天 时间 年 月 日 （第1天） 年 月 日 （第2天） 年 月 日 （第3～7天） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □实施各项检查和影像学检查 □完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗 □向家属交代病情和治疗注意事项 □实施治疗 □上级医师查房明确诊断及诊疗评估。 □根据患者病情变化及时调整治疗方案。 重 点 医 嘱 长期医嘱 □专科护理常规 □口服中药汤剂 □牵引疗法 □物理治疗 □腰椎固定 □其他外治法 临时医嘱 □血、尿、便常规 □腰椎X线片 □腰椎CT □腰椎MRI □生化检查 □心电图 □胸部X线片 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □松解类手法 □调整类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □腰椎固定 □其他外治法 临时医嘱 l □实施中医调护 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □松解类手法 □调整类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □腰椎固定 □其他外治法 □其他疗法 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时请相关科室会诊 主 要 护 理 工 作 □入院介绍 □入院健康教育 □介绍入院检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □按医嘱完成护理操作、日常治疗 □完成常规生命体征的监测 □治疗前中医情志疏导、健康教育 □饮食指导 □安排并指导陪护工作 □晨晚间护理、夜间巡视 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名       医师 签名               时间 年 月 日 （8～15天） 年 月 日 （16～20天） 年 月 日 （第21天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □根据患者病情变化及时调整治疗方案。 □上级医师查房作做出进一步的诊疗评估。 □根据患者病情变化及时调整治疗方案。 □上级医师查房做出进一步的诊疗评估。 □强调运动疗法及康复疗法的应用。 □交代出院注意事项、复查日期 □完成出院记录 □通知出院 □制定康复，指导患者出院后功能锻炼 □开具出院诊断书 重 点 医 嘱 长期医嘱: □专科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □松解类手法 □整复类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □运动疗法 □其他外治法 □其他疗法 临时医嘱: □必要时复查异常项目 □必要时请相关科室会诊 长期医嘱: □专科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □松解类手法 □整复类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □运动疗法 □其他外治法 □其他疗法 临时医嘱: □必要时复查异常项目 □必要时请相关科室会诊 长期医嘱: □停止所有长期医嘱 临时医嘱: □开具出院医嘱 □出院带药 主 要 护 理 工 作 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 l □协助办理出院手续 l □送病人出院。 l □交代出院后注意事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名       医师 签名               （中国中医科学院望京医院）