酒精戒断综合症PPT课件

酒精戒断综合症 Alcohol Withdrawal Syndrome 发达国家排名前十的疾病危险因素中，酒精引起疾病负担 AWS预后 AWS的死亡率可高达5%～15%，常常死于伴发的疾病（比如肺炎，肝硬化），死于不能解释的休克，或者原因不明的猝死 病史：男性，53岁 2016-05-26 16:17因“戒酒后恶心、呕吐2天，双上肢抖动1天”收入本院消化内科。嗜酒30年，每天黄酒 5-6斤。 否认“肝炎、肺结核”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肺病、肾病”史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认外伤及手术史，预防接种史不规则，否认长期特殊用药史。 入院体检： T 36.5℃，R 20次/分，P 96次/分，BP 112/64mmHg， 意识清楚，全身皮肤及巩膜轻度黄染，浅淋巴结皮下未触及，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音， 心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 全腹平坦，对称，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，腹部无包块，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿， 神经系统四肢肌力肌张力正常，神经系统病理征未引出。 入院前的辅助检查 2016.05.25 缙云县人民医院 血常规、肾功能淀粉酶、电解质、凝血功能、心肌酶大致正常。 2016.05.26 缙云县人民医院 血气分析：PH 7.34，氧分压148mmHg，二氧化碳分压21mmHg，剩余碱-11.8mmol/L，乳酸10mmol/L。肝功能：ALT 237U/L，AST 334U/L，胆红素偏高，葡萄糖12.1mmol/L；甲功、肾功能、电解质、血氨未见异常。 入院诊断： 肝功能异常：酒精性肝病， 特发性震颤， 2型糖尿病？ 入院后 2016-05-26 17:30患者突发意识不清，呼之不应，心脏骤停，尿失禁，立即予心肺复苏（CPR）：胸外心脏按压，麻醉科气管插管，接心电监护，提示室颤，立即予200J非同步直流电除颤，可达龙150mg静推，心律转为窦速 心肺复苏时的检验结果： 2016-05-26 17:35 PH7.189，二氧化碳分压40.9mmHg，氧分压298.0mmHg，剩余碱-12.7mmol/L，氧饱和度100.3%，全血乳酸9.1mmol/L 钾全血3.50mmol/L，钠全血132.0mmol/L，氯全血103.0mmol/L，游离钙全血1.14mmol/L， 葡萄糖全血14.00mmol/L，，血红蛋白Hb146g/L， 急诊CK/CKMB/MYO/TnI 肌酸激酶364U/L，CK同工酶38U/L，肌红蛋白325.3ng/ml，肌钙蛋白0.31ng/ml AWS定义 是酒依赖患者突然停止或者减少饮酒量时出现的一组躯体和精神症状。 其症状有轻有重： 轻度的心烦、失眠、颤抖 中重度的幻觉、抽搐及意识障碍 影响因素 个体的饮酒方式：如饮酒的速度与量 饮酒的类型：高浓度酒比低浓度酒的戒断症状重 年龄：年龄越大，症状越重 既往的戒酒症状 机体的状况 精神状态 个体是否伴发精神障碍, 对戒酒症状也有一定影响。 13 研究表明：较高剂量的乙醇会干扰中枢神经系统（CNS）内某些神经元的激活过程，同时增强某些神经元的抑制过程 断酒时，人的中枢神经系统的表现与饮酒时相反，兴奋过程增强，抑制过程减弱，导致CNS过度活化 AWS发病机制 通常说来, 只有当血乙醇浓度降到0.15g/dl以下时, 才会出现AWS。但个体差异很大, 有的血乙醇浓度降到0时也不出现AWS, 而有的血乙醇浓度为0.25g/dl时就有震颤、多汗表现。 14 AWS发病机制 一些临床研究 CNS活化时，交感神经活性增强，肾上腺皮质激素及去甲肾上腺素生成增多，对神经细胞有毒性作用 可的松可以损坏海马部位的神经元，据认为，海马对记忆及情绪的调控至关重要，多次会对海马造成相对持久的损害 戒断时血儿茶酚胺升高，引起周围B受体兴奋，增加肌肉收缩速度，干扰了神经肌肉传递，加重了震颤 酒滥用者的血钠、血钾及血钙水平有降低（各家结果出入较大） 血镁降低与AWS的发病有关，尤其是抽搐、震颤、谵妄。Flink证明长期酒滥用者不仅可以引起一过性低镁血症，还可以造成较持久的镁缺乏 动脉血pH值升高 AWS发病机制 一些临床研究 ph值升高通常认为是由于戒酒时呼吸深长产生的呼碱表现。Victor认为aws与低镁级呼碱有关。此外，有资料显示，如果对患者不加处理，则会使此后发生的症状更加严重，更难于处理，此种现象被称为“助燃效应” 16 AWS的临床表现 轻度的心烦、失眠、颤抖到中度的幻觉、抽搐，一般于停酒后6～28小时内出现 重度的震颤、谵妄，多于末次饮酒后48～96小时出现 AWS的临床表现按症状出现时间和严重程度 一期 停酒后6～12小时出现 首先表现为双手震颤，然后出现烦躁，激越不安。震颤多位粗大震颤，症状严重者可累及双侧整个上肢，甚至累及躯干 常见厌食，失眠，以及其他躯体不适 初期为意向性震颤，如伸舌震颤与双上肢震颤同时存在，提示病情较重。国外经验认为有无伸舌震颤可作为是否用药的分水岭.治疗药物中最主要者为苯二氮卓类, 如利眠宁、安定等。 18 AWS的表现按症状出现时间和严重程度 二期 为一期的延续 停酒后24～72小时 常出现幻觉，幻听为主， 定向力完整 幻听为主 兴奋、激越症状较轻 持续时间相对较长 妄想多为继发性 临床上发现，不少戒酒性幻觉症患者有一定自知力，知道自己的幻听是病态，也知道是饮酒造成。大多不伴随植物神经亢进症状。病程一般为数周，也有历经数月甚至数年而迁延不愈。男性多见，幻听内容常为辱骂或迫害，可在症状支配下采取过激的行为。如病史不明，易误诊为精神分裂症..此症的治疗应在彻底戒酒的前提下, 使用小剂量的抗精神病药。 19 THANK YOU SUCCESS 2019/4/4 20 可编辑 AWS的表现按症状出现时间和严重程度 三期 震颤谵妄 急性脑综合症 末次饮酒24～72小时以后 定向力丧失，并伴有各种各样生动的幻觉，以幻视为主。 常伴有共济失调及反射亢进 注意力记忆力明显受损 情绪表现多样 呈自限性，一般持续3～10天 感染，外伤或者其他应激情况可促发，据认为这主要与额叶－脑桥－小脑通路有关，检查可发现颅内压增高，且脑脊液中免疫球蛋白升高，有一半病例出现一过性中度蛋白尿。可伴有被害幻想，甚至有在症状支配下自杀，自伤或有攻击表现。幻视内容多为小动物，在身上爬。有昼轻夜重规律，故应尽可能保持适当的亮度。无并发症的病例经及时处理病死率较低，约3～4%，一旦发生并发症，如肺炎，心力衰竭，病死率明显升高25～50%。据称，即使在发达国家，一旦发生震颤谵妄，经治疗者的总病死率也达10～15%...谵妄多于1～3日内出现, 可伴有被害妄想, 有些病例在症状的支配下自杀、自伤或有攻击、冲动表现。患者定向力丧失,注意力及记忆力明显受损, 尤其是近记忆受损。情绪表现多样, 常见者表现紧张、焦虑甚至惊恐发作, 突然从床上跳起奔跑, 甚至跳窗而逃, 常需保护性约束。 错觉也较为常见。 21 戒酒性抽搐 末次饮酒后72～96小时 部分病例可在第二期，第三期出现之前出现抽搐发作 通常为全身大发作，也可有部分发作 自限性，偶可见癫痫持续状态 AWS的表现按症状出现时间和严重程度 96小时后应考虑非戒酒性抽搐。戒酒后血、脑脊液乳酸盐增多，导致过度换气，引起呼碱，血镁下降，或者由于乙醇的作用，致细胞内钠离子积聚，细胞跨膜电位改变，或者低血糖引起 22 AWS的实验室检测 脑电图：脑波频率减慢 脑脊液：无异常 脑CT：阴性 血糖：低血糖罕见，正常血糖伴酮症酸中毒少见 血电解质：高血钠多于低血钠，大多数有低镁血症，约25%患者的血钙及血钾降低 AWS的诊断 酒精依赖者，有以酒代饭史； 神经精神症状的出现与戒酒有关，再饮可使症状迅速消失； 多呈急性发作过程； 最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。 AWS诊断必须在酒精依赖诊断成立的基础上，平时以酒代饭史作为易发生本病的标志之一。中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）中关于酒精依赖的诊断标准是：在有长期饮酒史，并对酒有强烈的不可抑制的渴求的基础上，若停饮或减少饮酒可出现各种精神症状或躯体功能紊乱，而再饮则可使症状迅速消失。临床医生应该对aws高度重视，凡是有长期饮酒史，又不能用常见脑病来解释的震颤状态，抽搐样发作，幻觉，妄想就应该考虑 24 鉴别诊断 由于滥用药物而导致的戒断综合征 对巴比妥类或苯巴比妥类高度敏感者 强迫观念者 妊娠 躯体性疾病等 鉴别诊断 肝性脑病 长年酗酒者不少存在着酒精性肝病，单纯肝昏迷禁用镇静类药物，而戒断综合征需用控制精神症状的镇静类药物，所以用药前两者的鉴别诊断非常重要。 肝性脑病多在严重肝功损害的基础上出现的神经精神症状，与消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，而与戒酒的时间无明显关系。 Werniche－korsakoff综合症 长期使用低或无维生素b1的食物引起 精神错乱或精神分裂症 癫痫 酒精中毒者 病理性醉酒 鉴别诊断 临床上可出现意识模糊、共济失调、眼球震颤、外展神经瘫等，如不及时治疗会导致不可逆性脑损伤。维生素B1是硫酸焦磷酸（TPP）的活性基团，TPP又是丙酮酸脱氢酶的辅酶，后者在三大物质代谢中起着关键性的作用。该病与AWS又不能截然分开，因为酒依赖者往往发生低镁血症，镁离子是TPP的辅助因子，间接使丙酮酸脱氢酶的活性降低，出现或加重Werniche korsakoff综合征的临床表现。 精神错乱或精神分裂征 患者往往具有某种性格倾向或素质，在某种精神创伤或刺激下而发病，持续时间较长，经过心理性治疗可恢复。 癫痫 多发生于青少年，尤其是儿童，而AWS患者多为成年人，且为酒依赖者。但AWS也可伴随有癫痫的发生，甚至高达46%，其原因目前还不清楚 27 AWS评估 有关酒依赖戒断需询问的病史 近期饮酒量 既往的戒断严重程度 既往有无抽搐和谵妄 有无间断使用其他精神活性药物的历史 躯体情况如何 有无合并焦虑和其他精神障碍 简明量表：躯体 躯体症状 0 1 2 3 1.脉率（次/分） 〈100 101-110 111-120 〉120 2.舒张压（mmHg） 〈95 96-100 101-105 〉105 3.体温（℃） 〈37.0 37.0-37.5 37.6-38.0 〉38.0 4.呼吸频率 〈20 20-24 〉24 5.出汗 没有出汗 轻度（手湿） 中度（前额出汗） 重度（全身出汗） 6.震颤 没有 轻度（双手平举，指尖展开轻微震颤） 中度（双手存在震颤） 重度（粗大震颤） 简明量表：精神 精神症状 0 1 2 3 4 1.激越 没有 坐立不安 在床上辗转反侧 试图离开床 愤怒 2.接触 能够简短交谈 容易分散注意力 接触离题 根本不能交流 3.定向力 完整定向力 时间、地点、人物定向三者有一个判断错误 时间、地点、人物定向三者有两个判断错误 定向力丧失 4.幻觉（听、视、触） 没有 可疑 一种幻觉 两种幻觉 三种都存在 5.焦虑 没有 轻度（仅在询问时引出焦虑） 严重，自发焦虑 AWS总分为34分，分级为： 轻度≤5 中度6-9 重度≥10 AWS的治疗 伴发病的治疗 仔细寻找伴发损伤（感染，外伤，等） 纠正水及电解质紊乱 癫痫和谵妄的发生可能与缺镁有关，低钾会造成心功能紊乱，纠正低血糖，低血钙 维生素和叶酸的补充 酒依赖患者长期以酒代饭致进食量减少，酒精也抑制小肠 吸收，最常见的缺乏是叶酸和维生素B1，叶酸缺乏可导致贫血，维生素B1缺乏可能发展成Wernicke脑病 治疗原则包括处理伴发病、代谢紊乱及营养缺乏、防止或减轻早期症状、预防及早期治疗震颤谵妄。 ………应尽快纠正水及电解质平衡失调 纠正低血钠时，谨防发生脑桥中央髓质溶解症。低血糖应急补葡萄糖。血糖正常及轻度高血糖伴有严重酮中毒者常可自行恢复，无须给胰岛素。低血镁者应给硫酸镁；低钾血症及低钙血症亦可出现、后者仅在低镁血症得到纠正时才对治疗可起反应。应用葡萄糖液会消耗体内储备不足的硫胺（摄入不足、胃肠炎及腹泻等所致），可激发韦尼克（Wernicke）脑病，因此应补充硫胺及多种维生素。 32 使用苯二氮卓类药及心的安等药物，控制戒断症状的发生及发展 积极补充水分，电解质及B组维生素 小量抗精神病药物如氟哌啶醇，控制精神症状 预防感染等并发症 记出入量 保护性约束，防止冲动及自伤 AWS的治疗震颤谵妄的治疗 震颤谵妄时危重情况之一，需迅速有效采取措施。 33 AWS的治疗 目前普遍认为苯二氮卓类药物为酒精戒断综合征的一线治疗药，优点： 与酒精具有交叉耐受性 应用安全 具有抗癫痫作用 作用于引起戒断症状的多个受体 抗焦虑 治疗失眠 注意：老年患者及肝功能损害患者使用长效苯二氮卓类药物易蓄积致过度镇静、共济失调和意识问题，应用短效。 按剂量换算,进行替代并在短期内（2周左右）递减结束。递减原则是先快后慢 34 改良地西泮负荷疗法 入院第一天，给予地西泮静滴，每次15-30mg，间隔1-2h再酌情给予， 直至患者进入睡眠状态，肢体的粗大震颤、摸索行为消失，不再给予。当日地西泮总量。总量应控制在120mg/d内，但是有的文献指不应超过100mg/d。 第2-3天仍给予同等剂量的地西泮 第3或4天，地西泮开始 减量，减至初始剂量的2/3。以后视病情每隔1-2天就减少地西泮的治疗量为前次治疗量的2/3. 直至停止静脉滴注而改为口服地西泮治疗，以后口服也逐步减少至完全停服。 AWS的治疗 Sellers等认为, 传统的逐日替代递减法不仅过于繁琐, 而且难以调整剂量。因此, 他们推荐“ 负荷剂量法”。据称不仅安全有效, 且方便易行。这样使用的理论基础是安定的半衰期长，其代谢产物去甲基安定的半衰期更长，且同样有活性，可在体内存留相当长的时间 35 AWS的治疗 偶发抽搐无须特殊治疗；罕见的癫痫持续状态的治疗按癫痫持续状态的处理。 无须常规应用抗癫痫药物，对有癫痫病史者，应服用抗癫痫药物， 主人酒尽君未醉，小酌怡情 THANK YOU SUCCESS 2019/4/4 39 可编辑 Chart2 0.007 0.008 0.018 0.033 0.039 0.074 0.076 0.092 0.109 0.122 烟草 高血压 酒精 胆固醇 超重 水果和蔬菜的摄入不足 缺乏体育锻炼 毒品 不安全性行为 铁摄入不足 % DALYs % Total Number of Health Years Lost to Death/Disability Chart1 0.01 0.01 0.018 0.034 0.038 0.072 0.074 0.092 0.11 0.122 Percent of Total Number of Healthy Years Lost to Death/Disability Sheet1 0 2 4 6 8 10 Unsafe Sex 1% Iron Defeciency 1% Illicit Drugs 2% Physical Inactivity 3% No Fruit & Vegetable Intake 4% Overweight 7% Cholesterol 7% Alcohol 9% Blood Pressure 11% Tobacco 12% The World Health Report 2002 http://www.who.int/whr/2002/en/whr2002_annex14_16.pdf Risk factor % DALYs % DALYs Iron deficiency 0.007 Unsafe sex 0.008 Illicit drugs 0.018 Physical inactivity 0.033 Low fruit and vegetable intake 0.039 Overweight 0.074 Cholesterol 0.076 Alcohol 0.092 Blood pressure 0.109 Tobacco 0.122 Sheet2 Sheet3