创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径

创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径 （2010年版） 一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401） 行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床现： （1）病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态; （2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期; （3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较常见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）; （4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状； （5）局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。 2.辅助检查： （1）头颅CT扫描(含骨窗像)：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义; （2）头颅X线平片：约90%的病例合并有颅骨骨折; （3）实验室检查：血常规。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术： （1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状； （2）幕上血肿＞30ml，颞区血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml； （3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。 2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症； 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 4.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。 （六）术前准备（入院当天）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线平片； （4）头颅CT扫描(含骨窗像)。 2.根据患者病情，建议选择的检查项目： （1）颈部CT扫描、X线平片； （2）腹部B超，心肺功能评估。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：硬脑膜外血肿清除术。 3.手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。 4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药物和激素。 5.输血：根据手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复≤13天。 1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。 2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。 3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。 4.每2-3天手术切口换药一次。 5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。 （十）出院标准。 1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。 2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。 3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。 （十一）变异及原因分析。 1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。 2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401） 行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245） 患者姓名：            性别：      年龄：      门诊号：          住院号：          住院日期：    年  月  日    出院日期：      年  月  日    标准住院日：14天 时间 住院第1日 （手术当天） 住院第2日 （术后第1天） 住院第3日 （术后第2天） 主要诊疗工作 ? 病史采集，体格检查，完成病历书写 ? 术前相关检查 ? 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 ? 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 ? 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术 ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 完成手术记录及术后记录 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 切口换药 ? 观察切口情况 ? 观察引流液性状及引流量（有引流时） ? 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施 ? 完成病程记录 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 观察引流液性状及引流量，决定是否拔除引流管（有引流时） ? 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 一级护理 临时医嘱： ? 备皮（剃头） ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖 ? 感染性疾病筛查 ? 头颅CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食/鼻饲 ? 抗菌药物预防感染 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 血常规、肝肾功、电解质、血糖 ? 头颅CT 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食/鼻饲 ? 补液治疗 主要护理工作 ? 入院护理评估及宣教 ? 完成术前准备 ? 遵医嘱完成术前化验检查 ? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量（有引流时） ? 遵医嘱给药 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后指导及用药宣教 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量（有引流时） ? 遵医嘱给药 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名               时间 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 根据病情停用抗菌药物 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 切口换药、观察切口情况 ? 完成病程记录 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 查看化验结果 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 ? 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 抗菌药物（酌情停用） ? 补液治疗 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食 ? 拔除引流管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 ? 补液治疗 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 ? 补液治疗 主要护理工作 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及观察切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 遵医嘱给药 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名         医师签名                   时间 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 住院第10日 （术后第9天） 住院第11日 （术后第10天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 ? 复查头颅CT ? 完成病程记录 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 评估复查CT结果 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 重点医嘱 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 头颅CT 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 主要护理工作 ? 观察患者一般状况观察切口敷料情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名         医师签名                   时间 住院第12日 （术后第11天） 住院第12日 （术后第11天） 住院第14日 （术后第13天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 确定患者能否出院 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 二级护理 ? 术后普食 长期医嘱： ? 二级护理 ? 术后普食 ? 通知出院 主要护理工作 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 基础护理 ? 出院指导 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 基础护理 ? 完成出院指导 ? 完成护理记录 ? 帮助患者办理出院手续 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名       医师签名