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门诊病历书写质量检查表

2019-02-18 2页 doc 22KB 45阅读

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门诊病历书写质量检查表太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表 科室        患者姓名        责任医师        检查日期        总分        考评 项目 分值 考 评 标 准 扣分 扣 分 原 因 项目 得分 一般 项目 5 缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分       主诉 5 无主诉不得分;重点不突出,不简单扼要,不准确扣2分       现病史 20 初诊者无现病史不得分;现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分;复诊者...
门诊病历书写质量检查表
太湖县人民医院门诊病历写质量检查表 科室        患者姓名        责任医师        检查日期        总分        考评 项目 分值 考 评 标 准 扣分 扣 分 原 因 项目 得分 一般 项目 5 缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分       主诉 5 无主诉不得分;重点不突出,不简单扼要,不准确扣2分       现病史 20 初诊者无现病史不得分;现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别扣5分;复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分       既往史 5 未记录与本病诊断相关的既往史扣5分       体格 检查 20 初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分,缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分;复诊者缺病情变化后查体,扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分;缺辅助检查结果扣5分       处置 20 处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分       诊断 15 无诊断不得分,诊断不或不全每项扣5分       医师签名 5 无医师签名不得分,字迹不能辨认扣3分       病案 书写 5 字迹不能辨认不得分,涂改不得分,病案欠整洁扣3分                   附注:奖惩办法
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