弥漫性轴索损伤的护理查房演示课件

弥漫性轴索损伤的护理查房 李素华 2016·6·30 主要 1、病情介绍 3、护理诊断 2、疾病的相关知识 4、护理 病史汇报 患者：毕炳南，男，53岁。因“摔倒致伤全身多处1小时余。”于2016年5月27日入住ICU,来时，T:36.7℃；P:69次/分；R:19次/分；BP：125/73mmHg。浅昏迷，双瞳孔不等大，左：右4：3mm，左侧光反迟钝，右侧光反敏，颈软，无抵抗，右上肢刺痛定位，左侧活动差，双侧病理征未引出，脑膜刺激征（-），GCS评分7分。（语言1分，睁眼1分，运动5分） 病史汇报 患者因病情平稳，于6月7日由ICU转入我科，来时浅昏迷，从口鼻腔内能吸出大量黄白色痰液。痰培养示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，中度发热。 谁能告诉我，他到底怎么啦 辅助检查 头颅CT示：弥漫性轴索损伤·外伤性蛛网膜下腔出血·左侧颧骨骨折。胸部CT示:肺挫伤。 实验室检查 5月27日，血常规示：WBC：9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L; 6月4日电解质：钠122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,钙2.03mmol/L 6月20日血常规示：白细胞11.95*109/L；中性细胞数9.99*109/L；中性细胞比率83.6% 6月22日肝肾功能示：总蛋白62.8g/L，肌肝43umol/L 治疗措施 1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定； 2.低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅按需吸痰； 3.小剂量脱水降颅压； 4.加强抗感染治疗， 5.营养神经、营养支持、 6.维持水电解酸碱平衡。 相关知识 定义 弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床现。DAI诊断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。 临床表现 意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%-32%的病人可有中间清醒期。 早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化 34%-51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大时小，光反射消失。 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可有偏瘫。 辅助检查 CT扫描表现与临床症状不成比例，为本病特征。显示大脑半球实质内，脑干及小脑等处有多发性小出血灶伙伴有脑组织弥漫性肿胀，可伴有蛛网膜下腔出血，无局部占位效应。 MRI诊断敏感性优于CT检查 患者的CTA片 护理诊断 1.意识障碍 2.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.体温调节无效：体温过高 4.营养失调：低于机体需要量 5.肢体废用综合征的危险 6.皮肤完整性受损的危险 7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘 护 理 意识障碍：与重度颅脑损伤有关 （1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理 （2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。 （4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。 护理评价：患者现在是模糊状态 * * 可编辑 清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 4、痰液粘稠时，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。 护理评价：气道通畅无积痰 体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体 温调节中枢障碍有关 护理措施： 1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。 2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。 护理评价：体温现在正常 营养失调：低于机体需要量---禁食及 肠道功能障碍有关 1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食 2、 保证胃肠营养的热卡供给。 3、保持输液及静脉营养的通畅。 护理评价：患者现口腔进食量正常。 肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍有关 1.按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10-30分钟，促进肢体血液循环 2.进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬 3.穿“丁”字鞋，防止足下垂 护理评价：无肌肉萎缩及关节僵硬 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 护理措施 1、持续使用气垫床 2、定时翻身 3、保持床单位和被服清洁干燥。 4、密切观察皮肤情况，严格交接班，定期评估压疮危险。 护理评价：未发生压疮 潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘 1、遵医嘱用药，观察体温。 2、加强口腔护理，勤吸痰，翻身拍背 3、尿道口护理Bid，抗反流尿袋定期更换。 4、密切观察意识瞳孔生命体征及肢体活动情况，发现异常立即报告医师处理。 5、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予软便剂或缓泻剂。进食高纤维素，低脂，高蛋白，高热量易消化饮食。 护理评价：患者肺部感染得到控制，无泌尿系感染，未发生脑疝，大便正常。 管 道 护 理 置管时间 记录 观察 无菌 通畅 固定 专科护理 　 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。 康复治疗护理 DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激，4次/天；伤后立即给予功能卧位，意识恢复后尽早开始被动运动，并逐渐训练坐起、扶起站立，平衡移步等功能。 患者现神清，生命体征平稳，呼吸道少量痰能咳出，左侧肢体肌力四级，右侧肢体活动正常，能下地小范围活动。 健康教育 鼓励家属树立对患者病情恢复的信心。 轻松、明快的音乐刺激促醒。 早期肢体功能锻炼并教会家属正确的功能锻炼方法。 给予高蛋白、高热量、高维生素、低糖饮食，以增加机体抵抗力，促进愈合，有利于功能恢复。 THANGK YOU T he end 谢谢聆听 * * 可编辑