内科晨读高血压急症亚急症的处理原则2015

高血压危象的处理四川大学华西医院心内科*前言临床现及评估治疗原则高血压急症相关疾病的处理总结高血压定义为：未服用降压药物的情况下，非同日3次测量血压SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；既往有高血压史，目前正在使用降压药，即使血压低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。如高血压患者的血压短期内严重升高(通常BP>180/120mmHg)，伴或不伴进行性靶器官损害，则称为高血压危象(Hypertensioncrisis)，包括两个亚型：高血压急症(Hypertensiveemergencies)/高血压亚急症(Hypertensiveurgency)。定义*在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用方法测量血压。至少三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 高血压危象包括： （1）高血压急症 （2）高血压亚急症 多发病 2014年我国高血压人数已达3亿 约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症 危害大 发病急，预后差，临床表现多种类型 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50% 流行病学及危害高血压急症通常血压严重升高（一般BP＞180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现（主要包括神经系统及心血管系统），需要静脉降压、住院治疗 高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害 需要即刻口服降压治疗说明： 靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与亚急症的关键 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比血压绝对值更为重要急症及亚急症的主要特点可能的发病机制*前言临床表现及评估治疗原则高血压急症相关疾病的处理总结临床表现 短时间内血压急剧升高收缩压>180mmHg舒张压>120mmHg 伴随症状 非靶器官损害临床表现 靶器官损害临床表现 BP升高的水平似乎和高血压急症的定义（通常BP>180/120mmHg）有些冲突，是否需要按照该定义进行修改呢？*非靶器官损害临床表现 植物神经功能失调面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频；心率增快，可＞110bpm。 其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。说明： 如收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，则直接视为高血压急症。 既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害（如：急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外），即使血压中度升高，也应视为高血压急症。 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者。*靶器官损害的临床表现 脑血管意外脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血 高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状 充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等 急性冠脉综合症急性起病的胸痛胸闷，ECG有典型的缺血表现，心肌损害标志物阳性 急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失 进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高 先兆子痫和子痫妊高症基础头痛、头晕、视物模糊 眼底改变视乳头水肿视网膜出血和渗出临床评估临床评估：询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估目的：尽快鉴别高血压急症和高血压亚急症病史 高血压药物治疗和血压控制程度情况 心脑血管危险因素 评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层)胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）此外，尚需寻找血压异常升高的诱因：停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）、急性尿潴留，急慢性疼痛，惊恐发作服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）、服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）体格检查 准确测量血压 仔细检查心血管系统、神经系统和眼底，关键在于了解有无靶器官损害及程度：（1）双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能（2）心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如：颈静脉怒张、双肺底湿啰音或舒张期奔马律等（3）神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等（4）新发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症*实验室检查 常规检查血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝肾功能） 依病情选择胸片、心肌损伤标记物、尿钠素、血气分析 必要时超声心动图、CT、MRI*前言临床表现及评估治疗原则高血压急症相关疾病的处理总结 基本原则（1）高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药、逐渐控制血压。（2）高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。血压控制节奏和目标（1）高血压亚急症：目前无证据显示该类患者短时间内的降压失败与近期的心脑血管风险相关，而血压突然下降反而可能会伴随严重的组织灌注不足，进一步增加心脑血管风险，故应逐渐控制血压。（2）高血压急症：应及时给予有效的治疗，最终目标是减少脏器功能受损。急性期的后续管理病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键。应加强对患者的疾病教育，规律随访，干预靶器官损害等。高血压危象---处理原则 基本原则初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。注意事项(1)休息可以使血压下降，因此在初始数小时内应以动态监测为主。(2)口服药物稳定降压为主；避免积极静脉用药或口服快速降压药。(3)严重高血压患者需要就诊于专科医生，以查明病因和优化治疗。高血压亚急症---处理原则以防止或减轻重要脏器损害为目的，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内：1)迅速降低血压：通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或无创性血压监测。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗；2)控制性降压：为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。3)合理选择降压药：要求快速平稳的发挥降压效果，作用持续时间短，停药后作用消失较快，不良反应小。高血压急症---治疗基本原则高血压急症---降压目标降压治疗第一目标：1h降至安全水平目标：特殊情况例外（缺血性脑卒中、主动脉夹层），1h内平均动脉压下降不超过25%（一般掌握在近期血压升高值的2/3）防止血压骤然降低导致组织灌注不足和/或梗死 降压治疗第二目标：2-6h内将血压降至约160/100mmHg 在达到第一目标后，应放慢降压速度，同时加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 降压治疗第三目标：24-48h逐步降低血压达到正常水平高血压急症---治疗注意事项加强一般治疗卧床休息、吸氧、监测生命体征、维持内环境平衡、防治并发症等迅速而适当的降低血压，去除诱因通常需静脉给药避免服用硝苯地平避免使用的药物：治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药（除非有适应症），因为多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。 药物选用原则(1)基本原则：个体化、小剂量开始、据目标调整降压；(2)根本原则：有、分步骤地快速平稳降压以保护靶器官。合理选择降压药物根据高血压急症不同类型选择不同药物，具体的药物选择包括：依据临床情况，选择下页中药物的单独或联合使用。高血压急症---静脉药物使用原则高血压急症---常用静脉药物 疾病 首选降压药物 急性肺水肿/收缩功能障碍 尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药 急性肺水肿/舒张功能障碍 艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药 急性心肌缺血 拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油 高血压脑病 乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮 急性主动脉夹层 拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔 先兆子痫，子痫 拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平 急性肾衰/微血管病性贫血 非诺多泮或尼卡地平 脑血管意外 急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等 急性脑梗死：拉贝洛尔等 急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等 急性心力衰竭 硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡 急性冠状动脉综合征 硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮 围手术期高血压急症 尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等 嗜铬细胞瘤 拉贝洛尔、乌拉地尔、酚妥拉明等*前言临床表现及评估治疗原则高血压急症相关疾病的处理总结合并靶器官损害的高血压急症降压目标 疾病种类 降压目标 主动脉夹层 30min内将SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min 高血压脑病 160~180/100~1l0mmHg。给药开始1h内将DBP降低20%~25%。不能大于50%，防止脑出血 脑血管意外 缺血性脑卒中 BP应>140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血 脑梗死 一般不积极降压。除非BP>200/130mmHg，24h内下降<25%（临床上一般<15%），DBP<120mmHg 出血性脑卒中 DBP>130mmHg或SBP>200mmHg时会加剧出血，在6~12h内逐渐降压，不大于25%； 蛛网膜下腔出血 SBP131~158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血 急性心力衰竭 应在1h内将BP降至正常范围，或者SBP下降10～15%，但应保持≥90mmHg 急性冠状动脉综合症 SBP下降10%～15%，对ST段抬高的患者溶栓前应将BP控制在160/110mmHg以下 子痫 DBP降至90~100mmHg 围手术期血压升高 术前BP应控制在180/110mmHg以下 儿茶酚胺危象 应在1h内将BP降至正常。 肾功能不全/肾功能衰竭 严格控制BP＜130/80mmHg或更低（如蛋白尿＞1g/day）[6]---为高血压的控制策略 EICUBP急性升高 去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测 急性肺水肿 在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂急性主动脉夹层 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿 降压原则 保证脏器足够灌注为前提 收缩压降至100mmHg左右 心率60~75次/min 降压药物选择（标准方法：血管扩张剂+β受体阻滞剂）： 硝普钠或尼卡地平静脉点滴 降压药物同时联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）高血压脑病 关键点：降低血压的同时保证脑血流灌注 以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg 可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、非诺多泮等药物治疗；慎用硝普钠。急性缺血性脑卒中 一般不予积极降压治疗 降压治疗时机（1）当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg；（2）伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；（3）或收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，准备血管内溶栓者。 药物选择： 以利尿剂为基础，微泵拉贝洛尔、尼卡地平或乌拉地尔等，使血压稍高于发病前水平 Beta受体阻滞剂可使脑血流降低，急性期慎用 急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降）急性出血性脑卒中 脑出血急性期严禁使用加重脑水肿的扩血管药物，避免颅内压升高所致脑疝。 脑出血患者当血压大于等于200/110mmHg时，在降颅内压的同时可慎重进行平稳降压需降压治疗，使血压维持在稍高于发病前水平或180/105mmHg。 如患者有蛛网膜下腔出血，则急性期控制血压减少再出血可能，去除疼痛等因素后，如SBP大于180mmHg，可降压控制在正常或发病前水平，可使用尼卡地平等药物。*急性心力衰竭 扩张静脉血管及减轻后负荷是选择药物的关键，通常使用利尿剂及硝酸盐类药物 决定药物的使用原则 收缩压＞100mmHg者，选择血管扩张剂 收缩压90~100mmHg者，选择血管扩张剂必要时联合正性肌力药 收缩压＜90mmHg者，首先明确有无血容量的不足*急性冠状动脉综合征 急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 治疗目标 降低血压 减少心肌耗氧量 改善预后 治疗药物 首选硝酸酯类药物 可早期联合用药 具体药物 尼卡地平及地尔硫卓可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果 拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能 ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗 血压控制目标 ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下肾功能不全/肾功能衰竭 伴肾脏损害应在24h内缓慢将BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超过25% 应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等 应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼卡地平可以发挥很好的作用。**重症监护病房血压急性升高 去除诱因焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛等 不应急于药物降压 加强动脉血压监测 尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗EICU中的血压急性升高*前言临床表现及评估治疗原则高血压急症相关疾病的处理总结收入抢救室或住院 吸氧、监护、建立静脉通路 常规检查 排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等留院观查 休息数小时 BP监测 眼底检查 中枢神经系统检查CT、MRI神经系统表现 昏迷 偏瘫伴脏器受损（高血压急症）不伴脏器受损（高血压亚急症）逐渐的口服降压药治疗寻找BP异常升高的可纠正原因心脏病表现 心衰 心源性胸痛速效降压药治疗（一般使用静脉注射剂） 控制BP 针对性脑保护和治疗 针对心脏功能的支持治疗 心脏血管再通治疗SBP或DBP显著升高通常SBP>180mmHg和/或DBP>120mmHg高血压危象处理高血压急症治疗流程图2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg心衰主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压24～48h逐步降低血压达到正常水平血压监测2～3天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠ACS谢谢！*在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准方法测量血压。至少三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。BP升高的水平似乎和高血压急症的定义（通常BP>180/120mmHg）有些冲突，是否需要按照该定义进行修改呢？*