儿科学思考题.李姗姗-考试小抄

儿科学思考题.李姗姗-考试小抄 循环系统总论 1.胎儿循环如何向正常循环转换, 胎儿出生后，脐血管被阻断呼吸建立，肺泡扩张肺小动脉管壁肌层逐渐退化，管壁变薄并扩张，肺循环阻力下降。从右心经肺动脉流入肺脏的血液增多，使肺静脉回流入左心房的血液也增多，致使左心房的压力升高，当左心房的压力超过右心房的压力时，卵圆孔瓣膜先在功能上关闭，到出生后5-7个月，解剖上大多关闭，自主呼吸使血氧含量升高，动脉导管壁平滑肌层受到刺激后收缩，同时，低阻力的胎盘循环由于脐带的结扎而终止，体循环阻力升高，动脉导管处改为左向右的分流，高的动脉氧分压加上出生后体内的前列腺素减少，使导管逐渐收缩闭塞，最后血流停止，成为动脉韧带，足月儿约百分之八十在出生后10-15小时形成功能性关闭，约百分之八十的婴儿于生后3个月，百分之九十五的婴儿于生后1年内形成解剖性关闭。 2.先天性心脏病的病因及分类, 病因:与遗传、环境、母体因素有关。 遗传因素既有单基因的遗传缺陷，也有染色体畸变，但大多数先天性心脏病是多基因遗传缺陷。 母体因素主要为母体的感染和疾病，特别是母孕早期患病毒感染，如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和萨克奇病毒的感染等，或是罹患代谢性疾病，如糖尿病、高钙血症、苯丙酮尿症等，其他如孕母缺乏叶酸、接触放射线、服用药物(抗癌药、抗癫痫药等)、宫内缺氧等，均可能与发病有关。 但是大多数先天性心脏病患者的病因尚不清楚，目前认为百分之八十五先天性心脏病的发生可能是胎儿周围环境因素与遗传因素相互作用的结果。因此加强孕妇保健，特别是在妊娠早期适量补充叶酸，积极预防风疹、流感等病毒性疾病，以及避免与发病有关的因素接触，保持健康的生活方式等对预防先天性心脏病具有积极的意义。 分类:先天性心脏病有多种分类方法，可根据左右两侧及大血管之间有无分流进行分类。1)左向右分流型(潜伏青紫型)正常情况下，由于体循环压力高于肺循环压力，故平实血液从左向右分流而不出现紫绀，当剧哭、屏气或任何病理情况下致肺动脉或右心室压力升高并超过左心压力时，则可以使血液自右向左分流而出现暂时性的紫绀，如室间隔缺损，动脉导管未闭和房间隔缺损等。2)右向左分流型(青紫型)某些原因如(右心室流出道狭窄)致使右心压力高于并超过左心压力，使血液从右向左流，或因大动脉起源异常，使大量静脉血流入体循环，均可出现持续性青紫，如法洛四联症和大动脉转位等。3)无分流型(无青紫型)即心脏左右两侧或是动静脉之间无异常通路或分流，如肺动脉狭窄和主动脉狭窄等。 3.儿童心管病的检查方法有哪些, 病史及体格检查:就诊主要原因 X线检查，心电图(electrocardiogram ECG) 超声心动图(echocardiagraphy ECHO)，心脏导管检查:有创，心血管造影:有创，其它检查:放射性核素心血管造影，同位素心肌显象，CT扫描，磁共振成像(MRI)，其他检查相对少用。 先天性心脏病 4.左向右分流先天性心脏病常引起肺动高压，肺动脉高压的主要临床特点是什么, 身感乏力，劳动后呼吸困难，机体缺氧，体循环缺血，心率加快，心悸气促，长期可见杵状指，严重的肺动脉高压导致右心衰竭的时候，还可见双下肢水肿，肝脏肿大，腹水或胸水，颈静脉怒张，听诊时第二心音亢进，P2>A2，合并右心衰竭时可听到收缩期和舒张期杂音，胸片可见肺动脉段突出，肺野充血，合并右心衰竭时可见右心扩大。 5.室间隔缺损与法洛四联症的血流动力学变化有何不同, 室间隔缺损:患儿出生后，肺部循环阻力下降，体循环阻力大于肺循环阻力，左心室压力高于右心室压力，由于有室间隔缺损，血液从左心室流入右心室，导致肺部血流量增多，体循环血流量减少，当右心室代偿肥厚的时候，其压力大于左心室时，可出现右向左的分流，导致患儿紫绀的出现。 法洛四联症:其畸形有四个方面:室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室流出道狭窄，右心室肥厚。肺动脉轻度狭窄者，右心室肥厚程度较轻，可有左向右分流，患者紫绀不明显，当肺动脉严重狭窄时，右心室肥厚严重，并且压力大过左心室，可有明显的右向左的分流，导致患者明显的紫绀。 上感、支气管炎 ,(试从小儿呼吸系统解剖生理特点阐述小儿为什么易患呼吸系统疾病, 解剖特点 时黏膜肿胀，易造成堵(1)鼻腔短小，鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，感染 塞，导致呼吸困难或张口呼吸; (2)鼻窦发育不充分，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦; (3)鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，已侵入结膜引起炎症;咽鼓管宽，且直而短，易致中耳炎; (4)咽部较狭窄且垂直，扁桃体炎常见于年长儿; (5)喉部漏斗形，喉腔狭窄，声门狭小，易引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。 生理特点 呼吸频率快，年龄越小频率越快，新生儿及出生几个月的婴儿呼吸极不稳定，可出现深浅呼吸交替，或呼吸节律不整、间歇、暂停等; 腹隔式呼吸，婴幼儿呼吸肌发育不全，故小儿呼吸肌力弱，容易疲劳，而发生呼吸衰竭; 肺活量小，呼吸储备量小，代偿量小，因此已发生呼吸衰竭; 潮气量绝对值小，死腔/潮气量大于成人; 每分钟通气量和气体弥散量和成人相近; 气道阻力大，发生喘息的机会多。 另外，小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，不能及时排出、消灭病原体，故易患呼吸道感染。 ,(为什么说小儿上呼吸道感染最易诊断又最难诊断, 易诊断的原因: 难诊断的原因:小儿语言发育不全，不能完全描述症状，且较难配合检查;症状几乎都伴有消化道症状，容易掩盖原发病的症状及体征而导致误诊;不同年龄发病部位有所不同，症状变异较大。 ,(试述两种特殊类型的上呼吸道感染的临床特点和通常的致病微生物。 疱疹性咽峡炎:柯萨奇A组病毒感染，多见于夏秋季 临床特点:发病急，体温高，咽痛，流涎，厌食，呕吐。咽部充血，于咽弓、悬雍垂和软腭上可见数个 2-4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。病程1周左右。 咽结合膜热:腺病毒感染 临床特点:发热，咽痛，眼部刺痛，有时伴有消化道症状。可见咽部充血，有白色分泌物，周边无红晕易剥脱;一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血，颈及耳后淋巴结肿大。病程1-2周。 PPT上的习题 Q1小儿咽部的解剖特点(狭小，垂直，富于集结淋巴组织)若感染易引起(中耳炎 ) Q2小儿呼吸系统的生理特点(呼吸频率快，易出现节律不齐，腹隔式呼吸，潮气量绝对值小)及不同年龄小儿呼吸次数的平均值(新生儿 40~45， 婴儿 30~40， 4~7岁 20~25， 8~14岁18~20) 2~3岁25~30， Q3引起上呼吸道感染最常见的病原体是(病毒，肺炎支原体，细菌) Q4 风湿热是患儿感染了( β溶血性链球菌A组 )引起的变态反应性疾病 Q5 单纯性高热惊厥的特点(年龄在6个月至3岁，先发热后惊厥T40?C左右，全身对称性抽搐多在数分钟内，抽搐仅一次或多次不超过30”，发作后无神志异常，能排除NS感染和其他重症感染，具有伴随疾患的现，2周后EEG正常，有遗传倾向预后好) Q6 支气管炎的临床表现(咳嗽，干咳，有痰，可伴发热，呕吐，腹泻， 双肺呼吸音粗，罗音不固定，散在的干湿罗音) 新生儿重症监护 呼吸机参数的意义及调节 参数意义 (1)PIP(吸气峰压) PIP是决定V 的主要因素。 T 提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO上升; 2 可增加MV(机械通气)，进而使PaCO下降。 2 过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍 静脉回心血量，使心搏出量减少。 (2)PEEP(呼气末正压) 增加功能残气量，稳定肺容量 改善肺顺应性，改善V/Q比例 分类:2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP; 4-7cmH2O为中PEEP; ,8cmH2O为高PEEP。 (3)RR(呼吸频率) 决定MV重要因素 增加RR便能增加通气量，使PaCO低， 2 也有利于PaO的提高。 2 一般分类: RR ? 40次/分:慢RR RR 40-60次/分:中RR RR ? 60次/分:快RR。 (4)FiO(吸入氧分压) 2 呼吸机的FiO为0.21-1.0。 2 FiO调节原则:用最低FiO，使PaO维持在60-80mmHg(足月)，50-80mmHg222 (早产)。 毋须使用高FiO来达到高PaO，以避免氧中毒(如早产儿BPD和ROP)发生。 22 (5)Ti和I:E(吸气时间和吸气呼气时间比) 提高I/E，可使MAP(平均气道压力)增加，吸气时间较长，有利于气体分布，改 善氧合。 Ti一般设定在0.3-0.5秒，TE至少维持0.5-0.6秒或以上。 2.0， 正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5- 肺不张型病变宜为1:1-1.2， 阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。 调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。 适当延长吸气时间(尤其反I:E时)，可提高PaO2。(6)FR(加速吸气压上升时间) FR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。 FR达到MV的2.5倍(4-10L/min)足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道 接头漏气和产生足够的PIP。 机械通气的调节 机械通气原则:以尽可能低的FiO2和PIP维持血气 在适当范围内。 适当的血气范围:pH 7.35-7.45， PaO260-80mmHg(足月儿)， 50-80mmHg(早产儿)， PaCO2 40-50mmHg。 一般应用呼吸机后30min至1h首次测定血气，以指导呼吸机参数的调节。以后 q4h复查，病情好转后可延长至q6-8h。 小儿喂养 1.婴儿喂养有哪几种方式,以何种方式最好? 婴儿喂养的方式:母乳喂养，部分母乳喂养，人工喂养。以母乳喂养最佳。 (1)母乳营养素种类齐全，各种营养素的比例适当 (2)母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化吸收 (3)母乳具有增进婴儿免疫力的作用，减少患病机会 (4)母乳可促进新生儿脑部发育 (5)锻炼婴儿咀嚼肌 (6)乳量随小儿生长而增加，温度及泌乳速度合适，新鲜、经济、方便卫生 (7)增进母子感情，有利于观察小儿的变化 (8)促进子宫收缩，延长不受孕期 (9)促进母亲形体恢复 (10)降低母亲患乳腺癌、卵巢癌机率 2.母乳的优点?母乳喂养的特点,何时开奶、怎样喂奶, 母乳优点: 母乳喂养的特点: 产后15分钟至2小时 正确哺乳姿势:高，抱婴儿斜坐位，其头肩靠于哺乳侧肘弯，用另一手的食指、中指轻夹乳晕两旁，手掌托住乳房，使婴儿含住大部分乳晕及乳头且能自由地呼吸 哺乳完毕后用食指轻压婴儿下颏，将乳头轻轻拔出。切忌在口腔负压情况下拉出乳头 3.牛奶与人奶比较有何区别, 乳糖含量低 牛乳中乳糖含量低于人乳，主要为甲型乳糖，有利于大肠埃希菌的生长。 宏量营养素比例不当 牛乳蛋白质含量较人乳高，且以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大凝块;牛乳的氨基酸比例不当;牛乳脂肪颗粒大并且缺乏脂肪酸，较难消化;牛乳不饱和脂肪酸低于人乳。牛乳含磷高，磷易与酪蛋白结合，影响钙吸收。 肾负荷重 矿物质高于母乳3,3.5倍，增加肾脏溶质负荷，对婴儿肾脏有潜在损害 缺乏免疫因子 牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳最大的区别，婴儿易患感染性疾病 4.添加辅食的理由、原则,怎样添加辅食, 辅食添加时间:4-6月 添加辅食的目的: 补充乳类营养素的不足; 为断乳作好准备; 逐步培养婴儿良好的饮食习惯. 原则:1从少到多:即在哺乳前给与婴儿少量含强化铁的米粉，逐渐增加，用勺子近视，? 6~7月后可代替1次乳量 2从一种到多种:如蔬菜的引入，应每种菜泥每日尝1,2次，直至3,4日婴儿习惯后再? 换另一种，以刺激味觉发育。单一食物的引入方法可帮助了解婴儿是否食物过敏。 3从细到粗:从泥茸状过渡到碎末状可以帮助学习咀嚼，增加食物的能量密度。 ? 4从软到硬:随着婴儿年龄的增长，其食物有一定硬度克促进孩子牙齿的萌出和拒绝功能? 的形成。 5培养进食技能:尽量让孩子主动参与进食，如7,9月孩子可抓食，一岁后可自己用勺子? 进食，即可增及婴儿的进食兴趣又有利于眼手动做的协调和培养独立能力 新生儿窒息新生儿缺氧缺血性脑病 1.Apgar 评分及新生儿复苏原则, 评 分 体征 0 1 2 皮肤颜色 青紫和苍白 身体红、四肢青紫 全身红 心率(次/分) 无 <100 >100 弹足底或插鼻管反无反应 有些动作，如:皱眉 哭，喷嚏 应 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼 吸 无 有、不规则 正常，哭声响 1.复苏 — “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中 2.窒息的病理生理, , 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 , 窒息时各器官缺血缺氧改变 , 呼吸改变 , 血液生化和代谢改变 3.HIE的临床表现和治疗要点, 新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 临床表现:根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度 1、 新生儿呼吸窘迫综合征的诊断及鉴别诊断 答:诊断要点: 早产儿多见，发病率与胎龄呈反比 呼吸困难出现早，呈进行性加重 呼吸音低 血气分析提示严重的呼吸衰竭 影像学检查表现为特征性改变 鉴别诊断: 湿肺(多见足月儿，剖宫产，自限性;生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮、 反应好;重者也可有发绀、三凹征和呻吟等;听诊呼吸音减低，可有湿啰音;胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状;云雾影，常见毛发线;一般24,48小时后症状缓解消失;对症治疗) B组链球菌肺炎(B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎;母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史;临床及X线胸片表现与本病难以区别;病程与RDS不同。血、气管分泌物培养的同时，抗感染(青霉素) 膈疝(阵发性呼吸急促及发绀;腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音;X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。) 2、 为什么病程恢复期会发生PDA 答:30,50%的患儿，恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降;发生导管水平的左向右 分流。