22例肝挫裂伤治疗体会

22例肝挫裂伤治疗体会 22例肝挫裂伤治疗体会 外科理论与实践201)1年第6卷第3期 此同时,关于腹腔镜胆囊切睬术的并发症和死亡率也时有 报道.然而有关行此手术时漏谚腹内其他脏器疾病的报道 却相当少见.现对我院2例胃癌漏诊的原田作一分析. 当无论困何种疾病行剖腹手术时,均要求术者按照剖 腹手术的常规,仔细探查整个腹腔,包括从胃贲门至直肠腹 膜返折以上的全部暄内消化道,肝,脾,胆囊,腹膜后的胰 腺,双倒肾脏以及盆腔各器官.这是避免漏诊腹腔内其他 病变尤其是肿瘤病灶的有效手段.理论上腹腔镜技术是诊 断腹内疾病的一个有效方法,然而.对消化道疾病的诊断和 检出却存在着其固有的缺陷.首先消化道疾病的病变无论 是溃疡或肿瘤,太多由牯膜面开始,在病变尚未侵犯至浆膜 面或在浆膜引起相应的形态改变之前,腹腔镜无法观察到 此些病变的存在.其次与扦腹手术相比.桎探查方而,腹腔 镜手术歃少直接触摸的感觉,不易发现腔内或实质性器官 深部的精变,对小网膜囊内的病变,特别是在肥胖患者更易 漏诊.此外,过分追求手术速度也有可能疏漏必要的,全面 的探查.本文的2例的手术时间都仅约20rain.很难在 腹腔镜下仔细探查整个腹腔,因而难免会导致漏诊一些蘑 要病变. 丰文报告的2例胃癌分别于腹腔镜胆囊切除术后半年 和一年左右检出,且都已属相当晚期,其中一例钎姑息性切 除,而例则完全无法切除,先后在第2次手术后一年和2个 月内死亡.据统计,进展期胃癌的自然病程为3,6年I,由 此口丁见,这2例胃癌在首次手术时业已发生并发展毛一定程 度,确系漏诊.分析原因,除腹腔镜探腹所同有无法发现局 限在胃腔内病变等不足之外,在相当程度卜是南于术者H 注意胆囊疾病而未行全面探查之故Slim等报道的885 倒腹腔镜胆囊切除术患者中恶性肿瘤的漏诊发生率约 0.5%,其中主要是结肠癌和胰腺癌.Denning等报道的 资料提示腹腔镜术后由于各种原因而再A院的约为l0%, 但真正冈首次手术时漏诊腹腔内严蘑病变H是极少数.在 我院所行的数千例腹腔镜胆囊切除术病例现仅发现2例漏 诊胃癌.虽然发生率并不高,但严重后果宴不客忽视由 此我们认为,行腹腔镜手术的医师均应系统学习并全面掌 185 握瞠腔镜诊断技术,以便在每例手术都先作全面探查. 术前系统,合理的鉴别诊断是男一重要而必须正视的 ^口J题.悄化道肿瘤,特别是胃癌,在出现并发症以前往往缺 乏特征性的典型症状,可类似慢性胃炎,慢性胆囊炎和胆囊 结,仅现为上腹部隐痛,不适和饱胀.对此,在行胆囊 切踪前作详尽的鉴别和必要的特殊检查,以明确患者出现 的消化道症状是否确系胆囊病变所致.本文2例患者都表 现为上腹部疼痛和进食后饱胀等非特异性症状,牺床上无 法鉴剐是由何种病变引起.仅以无创B超检查,发现有胆 囊结石,即认为症状由此而发,遂用腹腔镜切除胆囊,术中 卫未作彻底探查,难免漏诊可能同时存在的腹内其他疾病, 特别是可危及生命的恶性疫病.尽臂据报道腹腔镜胆囊切 除术后漏诊腹内其他疾病的发生率不足1%f2l,但就目前 全国每年数万病例而言,仍应弓『起足够的重视. 有鉴于此,我们认为对症状性胆囊炎,胆囊结石患者敏 行腹腔镜胆囊切除术前,务必作好仔细的鉴别诊断,并要求 每位手术者掌握腹腔镜诊断技术.术中按常规仔细探查,并 充分认识腹腔镜在探查中的局限性. 参考文献 1.汤钊猷,朱世能,曹世龙,等现代肿瘤学,第一版上海: 上海医科大学出版社,1996:503. 2SlimK.PezetD.ClarkE,eta1.Malignanttumors missedatlaparoscopiceholecystectomyAmJ Surg,1996,171:364 3DenningDA,LipshyKA.Missedpathologyfolio. wing|aparoscopieeholecystectomy:acausefor ooneern?AmSurg,1995,61:117 4GalI.SzivosJ,daberansariMT.etalLaparosc0. pmcholecystect0my:riskofmissedpathologyof otherorgans.SurgEndosc,1998,12:825. 22例肝挫裂伤治疗体会 张垒根孙惠川z马曾辰2 复旦大学金山医院普外科(2oo540)复旦大学中山医院肝癌研究所(200032 我院于l993年6月~12000年3月共收治肝挫裂伤22例,无 死亡,现报告如下. 临床资料 本组22例中男l7例,女5倒,年龄7,76岁,平均314岁. 病圊:车祸l3例,跌伤6例,撞击伤2例,挤雎伤一例.合并其 他器官损伤及骨折l5例.诊断依据:?均有明确的胸腹部外 (200l~1—05收稿) 伤史.?有低血压或失血性休克,腹腔移动性浊音等,19例腹 腔穿刺抽得不凝血?右上腹有不同程度压痛,肌紧张和反 跳痛等腹膜炎体征.?B超22例,CT16例检查示肝脏有挫裂 伤表现:肝周围或腹腔内大量积液,肝包膜下軎{液,肝表面 不连续;增强扫描发现造影剂溢出肝实质.病理及损伤部位: 依据B超或CT图像,将肝损伤分为包膜下血肿型,经包膜型 (包膜破裂)及中央型(血肿或胆汁积聚于肝实质中).本组中 包膜下血肿型6例,血肿80ram×50mm~50mm×80mm.均 位于肝右叶;经包膜型12例(肝右叶9例,肝左叶一例,~zpl- 一 例,肝尾叶一例),裂13长3--16cm;中央犁4侧,血肿50 mmx75mm--80mmx120mm,均位十肝右叶. 结果 22例中12例在严密观察下行非手术治疗,其中包膜下血 肿型6例,经包膜型2例,中央型4例10例生命体征不稳定,有 较大量的活动性出血,或出现明显腹膜炎体征而行手术治 疗,均为经包膜型:其中一例在非手术治疗过程中病情加重, 于伤后2周改行手术.术中发现伤及_一个肝段5例,二个肝段 2例,肝尾叶Glisson鞘一例,呈星芒状裂伤2例.腹腔内积血 1000ml,2500ml,平均1500ml.手术方法包括用缝合,结 扎,压迫,填塞和切除等方法止血和建立通畅引流.22例均 痊愈出院,无一例死亡,住院时间7,61天,平均27.3天. 讨论 1分类与治疗方式的选择 肝挫裂伤临床分类的目的是指导治疗和判断预后.美 国包伤外科学会和日本创伤研究会根据肝损伤的深度,面积 及肝静脉是否累及将其分为4,5级….该分类方法虽较准 确,但对I临床一线医师或基层医院医师町能缺乏实际指导意 义.我们认为治疗方式的选择应主要依靠症状和体征,如生 命体征不稳定,腹部逐渐膨隆,有活动性出血及出现明显腹 膜炎体征或非手术治疗失败者,均需手术治疗,踪上述情况 外,采用非手术治疗可能更为合适.此外,B超和CT检查在诊 断和观察病程中也讴有价值,因经包膜型肝挫裂伤大多数需 要手术治疗,如影像学检查提示此情况时应于足够的重视. 2非手术治疗体会 因肝挫裂伤的病情凶险,以往一旦诊断明确即选择手术 治疗.随着影像学技术的发展和普及,术前就町较为准确地 判断肝挫裂伤的严重程度;监护手段的发展亦使医师能更为 从容地应对复杂病情,因此,肝挫裂伤的非手术治疗率和非 手术治疗成功率均逐渐提高.Hellands等报告用非手术方 法成功治疗了28例肝钝性损伤.本组中12例经非手术治疔均 痊愈,占54.5%. 一 例车祸致肝挫裂伤合并右胸腔积液,右肾挫伤,后腹 膜血肿,骨盆骨折,右股外侧肌断离者,在送至医院时血压为 ]4/6.7kPa肝包膜下血)]~P40mmx50mm,^院后复查B超和 CT示血肿增大至75mmx90ram,腹腔穿刺抽出不凝血.经严 密监测血压,心率及积极的止血,输液,抗感染等支持治疗一 个月后伤情稳定,血肿开始吸收,出院时血肿为 30ramx50ram,50天后出院.出院一个月后门诊随访血肿已 完全吸收. 如上所示,对各型肝挫裂伤,非手术治疗均有戚功的可 能性,经包膜型肝挫裂伤虽大多需要手术治疗,但只要在严 密观察下行非手术治疗仍有成功的机会,关键是在于对伤情 的l判断和在非手术治疗过程中严密监铡病情. JSurgConceptsPract2001Vo]6,No3 3.手术治疗体会 通过分析本组病例和复习文献,我们对手术治疗肝挫 裂伤的体会是:?由于经包膜型的出血量较大,且有胆汁污 染腹腔的可能,多数需手术治疗.?一旦患者出现脉搏和血 压不稳,快速补液不能纠正,或腹膜炎表现加剧时,应进行手 术探查.?经非手术治疗病情无明显改善,甚至有恶化趋势 时,应及时转为手术治疗.?凡累及肝门的损伤,腹腔中呵见 大量出血和胆汁,手术应包括止血,去除虾死组织和建立通 畅的引流,并仔细检查是否存在肝外损伤. 术中根据不同伤情采用不同止血方法.如较表浅的裂口 叮单纯缝合断面;对于较深的剖面?丁用明腔海绵或带蒂大阿 膜填塞后缝合断面:对大出血还可采用结扎肝固有动脉以减 少动脉性出血.对靠近第二肝门的大出血,在尽可能缝合破 裂血管的基础上,我们还采用了三腔管压迫止血法.一例车 祸致肝右后叶严重挫裂伤患者,经清创,结扎断离的肝静脉 和胆管,切除部分肝右后叶后作修补缝合,但缝合后仍出血, 遂于膈顶部用大块明腔海绵压迫,但仍未能止血,故改用三 腔管充气压迫血,同时引流,术后10天三腔管放气,3天后 卫出血,重新用三腔管充气压迫,19天放气未再出血.观察3 天后拔管,患者痊愈出院.此经验仅一例,其疗效可靠性仍待 观察 清除失活的肝组织可用钝性或锐性方法,或行部分肝叶 或肝段切除.我们的经验是多数患者均可通过简单去除失活 组织,然后对合创面.2侧患者因挫裂伤范围较大,呈星芒状 碎裂伤,失活的肝组织较多,因此分别行尾叶和右后叶部分 切除.术毕前均在肝剖面附近置负压球引流. 非手术治疗病例如在观察期间伤情加重应果斯改行手 术治疗,以免延误伤情.本组中有,例因生命体征稳定,CT 肝周少量积液,先行非手术治疗.观察期间体温逐渐上升 逃395?,白细胞计数为21xlO/L,中性白细胞为帅%.并出 现右上腹及右中腹压痛性包块,张力高,复查B超示肝周围积 液95ramx]]Omm,较前明显增大,即行急诊手术.术中见肝 被大阿膜包裹封闭,分离粘连见肝右前叶?段不裂开7O mmX30110110,延向左内方迭肝门,吸出肝内及肝血性脓渣 200ml并有胆汁祸.给予结扎止血,清创引流和抗感染治疗, 术后3周痊愈出院. 参考文献 1赵纪春肝脏外伤诊治.医师进修杂志,]999,22:15 2HollandsMJ,LittleJM.Non.operativemanage meritofbluntliverinjuries.BrJSurg,1991,78: 968 3SchwartzSILiverInSchwartzSI,ShiresGT.Spe. ncerFCandHusserWCeds:Principlesofsurgery, 6edition,McGraw,HillBookCompany.New York,1994:]319 (20014)2—06收稿)