胆囊壶腹部结石嵌顿应用腹腔镜手术的体会

胆囊壶腹部结石嵌顿应用腹腔镜手术的体会 胆囊壶腹部结石嵌顿应用腹腔镜手术的体 会 福建医科大学学报2002年3月第36卷第1期 除,断流,肝门淋巴结清扫,受累脏器一并切除等. 2.5肝癌切除术后注意优化序贯综合治疗,以改善生活质 量,降低术后复发率,提高生存率和疗效. 参考文献: [1]张中声.郑挠民,林增谭,等.老年怠腹症学[M].天津:天滓科 文章编号:100o一2235(2002)01一o093—02 93 技翻译出版公司,1997.44O,441. [23陈孝平,张必翔.我国原发性肝癌治疗的现状厦口].中华 肝脏病杂志,200],9(3).132,133. 53]陈孝平,阵祝.原发性肝癌外科浩疗的选择_J].中华肝 脏病杂志,800],9(3);i34413B. E4]吴伯文.肝硬变病人行肝切除术的肝功能保护问题口]中国 实用外科杂志,290],2i(10).579,580. 胆囊壶腹部结石嵌顿应用腹腔镜手术的体会 李新丰,肖明 关键词:胆囊切除术; 中图分类号:R657.405 腹腔镜;胆结石 文献标识码:B 自1987年德国医学家首行腹腔镜胆囊切除术(Lc)成功 后,此方法已在全球迅速准广.LC固剖伤小,恢复快等优点, 深受广大患者的亲晾,然而也有并发症的发生.从1999年3 月,2001年9月,我院在胆囊壶腹部结石梗阻引起的胆囊炎 中选用LC方法治疗63倒,就临床体会报道如下. 1临床赍料 1.1一般资料车组63倒,男性25倒,女性38例,年龄 42.6工9.5岁(23~69岁).B超下胆囊大小9.5cmX7cm, l3cmx8cm,胆囊壶腹部均见强回声影.本组病侧均应用四 孔式Ic方法手术一. 1.2结果48倒顺利完成LC,未安置引流管,术后至出院 时间4.1土2.3天.15倒中转开腹手术,中转率23.8{其中 胆管损伤4例(横断伤1例),胆囊管残端漏3例,胆囊床出 血I倒,4倒胆囊张力大,水肿及剖面易出血,3例术后3十 月逐渐发现胆总管猿窄而行胆酾Roux—ell—Y吻合加空肠套 叠瓣吻合术.本组无死亡病例 2讨论 研究表明,约有l0的胆道损伤是由已完成LClO0倒 以上的经验丰富者造成的].虽然造成医源性胆道损伤的原 因很多],但严谨的工作态度仍不可缺步 2.1适应证的选择随着LC操作技术的熟练及经验的积 累,慢性胆囊炎,胆囊息肉及胆囊结石已成为LC的首选方 式,并已逐步应用于壶腹部结石梗阻的胆囊炎病例上.除了 近期有明确且比较重的急性胆囊炎建议抗炎后再手术外,现 已逐步放宽对有症状胆囊结石病例的手术适应症;但对 收稿日期-2001一i卜?i4恪旬日期;200]一12一? 作者单位.1.福建医科太学附属第二医院肝胆外科,泉州36Z000 2.新疆维吾尔自治区昌吉回旋自治州人民医院普外科 昌吉8311O0 作者倚丹:李新丰(1959~),男,副主任医师,副教授. Calot三角医难分离,胆囊炎症水肿张力大,剖面易出血者, 应中转开腹手术f车组4例镜下观察后改开腹手术. 2.2合并胆总管结石的处理对合并胆总管结石的病例可 选择经内镜乳头切开取石后再作LC,有报道从胆囊管残端 切开入胆总管取石l1].笔者认为,在壶腹部结石梗阻引起的 胆囊炎,同时伴有胆总管结石者应以开腹手术为好. 2.3并发症的防治(1)预防胆管损伤:本组1例因过度牵 引胆囊,使胆总管成角而误伤;I例因胆囊管解剖变异,位置 偏高且较短而至操作中损伤+1蜘因结石嵌顿不能把结石推 入胆囊,上钛夹离胆总管太近而至损伤jl倒因炎性粘连量, 解剖不情至胆总管损伤.笔者认为,切断胆囊管前应先看清 胆总管,对冰冻性粘连,Calot三角区炎性粘连重,术中显露 不清,易出血者应中转开腹手术}对不能把结石推入胆囊而 胆囊臂又比较短者,在近端上钍夹后远端胆囊管可不必上钍 夹,这样可避免因操作不便而引起损伤,而结石嵌顿则不会 引起胆汁溢出污染腹腔对结石嵌顿在胆囊管,胆囊不易钳 夹,影响肝床剥离的可考虑逆行切除,即在胆囊管结石的远 端上钛夹后暂不切断,牵引胆囊,在结石上胆囊管切开胆囊 管取出结石,再上钍夹,切断胆囊管(本组2例行此方法). (2)胆漏的防治:胆漏可因胆囊管残端处理不当,副肝管或迷 走胆管渗漏引起,也可因胆管损伤引起.本组2例因电凝触 及钍夹引起组织坏死脱落f另1倒因上钛夹不全引起.这3 例均并发胆汁性腹膜炎而再次开腹手术.(3)胆管损伤的处 理:可分为部分胆管壁损伤,横断伤及后期狭窄与梗阻.本组 4例胆管损伤(1蜘横断伤)均及时中转开腹手术,行端端吻 合,.T”管支撵引流,随访2年,情况良好I3例于术后3十月 出现2倒狭窄,1倒梗阻,根据ERCP检查后行胆管空肠 Roux—en—y吻合,现仍在随访中.笔者认为,对术中发现胆管 损伤者,在开腹探查中根据损伤的程度选择胆管端端吻合或 胆管空肠Roux—en—Y吻合,而胆管端端吻合者,支撑”T”管应 放置3十月上;行胆管空肠Roux—en—Y吻合者,空肠应加 矩形瓣或套叠瓣,防止肠渡返流为宜. 94 参考文献: [1]华羁槔.腹腔镜外科.见华积穗.方国恩现代普通外科学 [M].北京:人民军医出版社,1999.ii [2:罗丁,阵训如,李胜宏.等.腹腔镜胆囊切黠术并发胆道损伤 的术中非影像诊断_j:中华肝胆外科杂志.2001,7(7):435 ,43S 文章编号:l.o02235(2OO2)ol0o9402 指(肢)体离断再植43例临床分析 林褒斌,郑忠,顾恩毅,张怡元,陈国龄,刘毓顺 关键词:再植术;指损伤;截肢,创伤性 中圈分类号:R6581文献标识码:B 自l996年以来,我院先后对43例67指(肢)体复杂性 离断伤患者进行急诊再植修复手术,成功再植38例62指 (肢),成活率92.3,报告如下 1临床资料 11一般资料本组?例,男性34例,女性9例.年龄45 , 61岁.断指(肢)别:断腕2例,前臂中下1/3离断3例,断 掌(?,型)4例,拇指l9指,示指l5指,中指11指.环指6 指,小指7指指(肢)体离断平面:掌指关节及其以近6指, 近节指间关节及其以近23指,远节指间关节及其以近24 指,末节5指,腕部离断2倒,i,型掌部离断4例,前臂 中下1/3离断3例.致伤原因:刀砍伤断指23侧,断腕2例. 断掌1例;电锯伤断指l2例,断掌l例.断臂1例;爆炸伤断 指8例,石头,机器压砸伤断指9例,断掌2例{撕脱伤6指, 断臂2例.完全离断伤32例47指(肢).不完全离断伤l】例 2O指(肢).断指(肢)缺血时间3,l6h,平均63h,再植67 指(肢),顺利成活62指(肢).术后发生血管危象l5指t经保 守处理9指(肢),成活7指,坏死2指手术探查6指,成活3 指,坏死3指 1.2手术方法 精创修剪两断端污染及严重挫伤的组织,解剖出需吻 接的血管,神经,肌腱. 骨骼指骨断端短缩0.5,10cm后以单根1rfiN克 氏针纵行或斜行或交叉固定骨折端;腕,掌骨则以15,20 mm克氏针交叉固定,断臂者骨折端需短缩4,6cm,以接骨 钢板内固定骨折端. 肌腱屈指肌腱采用4-0肌腱缝线改良Kess[er法缝 合.周边使用80或90无损伤丝线包埋连续缝合;伸指肌腱 采用”8字或”十”缝台,周边适当包埋缝合. 收稿日期:2001—10--15恪回日期:20011I一.2 怍者单位;福州市第二医院骨科,福州350007 怍者简介;林焱斌(1969~).男.主治医师 o…a【ofFujianMedicaIUniverskyVot.36No.1Mar.2002 :3]黄志强必需重视腹睦镜胆囊切除术的安全性[J].中华外科 杂志,1995,33(11)r645,647 14]粱力建.黄浩夫,殷晓煜.胆道手术中的医源性胆道损伤[J]. 中国完用外科杂志,1996,16(8):468,469 [5]SchotFP,GoPM.OUtcomeof49repairsofbiteductinjuries after[aparoscopiccho[ecysLectomy[』].WorldJSurgt1995, 19(10):756,761 神经采用8-0,90无损伤丝线间断缝合神经外膜3, 4针. 血管均采用王成琪的两定点先缝后壁法使用10—0, u一0无损伤丝线吻合,本组吻合血管最小外径o.3mm.末节 断指常规行指腹侧方切口并拔除指甲,甲床滴注0.2肝索 生理盐水,促进创面渗血. 1.3结果术后再植成活62指(肢)全部随访.随访时间为 术后6个月至5年.按断指再植功能评定结果如下:末 节再植5指均为优.其余57指(肢),优38指,良6指,差4 指,断髓2侧均优,前臂离断3侧:l侧优,l倒良(固经济原 因未行?期手术松解治疗).1例差(因前臂缺血时间>15h, 上臂扎橡皮止血带近10h,造成前臂残端长时间缺血,肿胀, 肌肉缺血变性,肌腱坏死,需?期,期功能重建手术).断掌 例:3例优.1例良(系压砸伤,不全离断,创面感染,远期功 能恢复不佳). 2讨论 认真彻底清剖是断指(肢)再植成功的基础:裸露于创 面的组织均应视为已被污染,高质量地清创是断指(肢)再植 术的重要环节.反复刷洗.冲洗伤指(肢)皮肤是预防感染的 有力手段,修剪创面要由点-+线-+面,按解剖层次由浅至探 逐层切除污染和失活的组织,尽可能地将污染创面修剪得相 对整洁.对污染较重或挤压剖口的清剖,不可因腰及指(肢) 体长度而保留污染较重或失去生机的组织,施行吻合术前剖 面再子稀碘伏泡洗5,10min.本组中有1倒机器压砸伤的 不全断掌,因清剖不彻底致剖面感染,术后功能,外观恢复均 差.另l例拇,示指电锯离断伤,因创缘挫伤严重,组织毁损 较多,清剖时短缩不彻底,致使刨13赦化,感染,坏死.再植失 败. 精确的微血管显微缝合技术是再植成功的关键.再植手 术应严格建循显微无刨操作原则;(1)吻合血管前应再次显 微清剖修剪血管断端,确认血管是否正常,内膜是否光滑,完