[定稿]卫生法学案例分析

[定稿]卫生法学案例分析 卫生法学案例分析 案情介绍 杨某是某医院医生,他采用开处方的手段从其所在医院的药房中骗取吗啡40 余克,然后利 用职权向常来看病的吸毒者刘某、陈某、田某等14 人暗示,让他们下班后其家中买药。通 过此种手段,杨某将稀释为72 克的吗啡全部卖出。 案例1 肠梗阻误诊,中毒性休克死亡 [案例摘要] 病员女性24 岁。因右下腹持续性隐痛9 小时来诊。查麦氏点压痛明显,有反跳痛,白细 胞 16000//mm,,中性核 80%,诊断急性阑尾炎住院手术。术中见阑尾炎性充血、肿胀, 25 分钟内顺利完成阑尾切除手术。术后 5 小时病员出现阵发性腹痛,难以忍受。主治医师 甲会诊意见"阑尾炎手术顺利,目前的腹痛无特殊临床意义,肌肉注射杜冷丁75mg"。术后 29 小时,病员恶心、呕吐数次,吐出蛔虫一条,血压 90//60mmHg,脐周痛阵阵加剧,压 痛明显, 甲看后诊断为胆道虫症,仍未给处置。不久,病员四肢厥冷,血压70//50mg Hg, 请来科主任,他只做了一般扪诊,指示给予升压药物。又过1 小时,病情持续加重,另一主治医师乙检查病员,认为有腹膜炎、中毒性休克,决定手术探查。术中见整个小肠逆时针扭 转三圈,肠管呈紫暗色,腹腔内大量恶臭液体。并见有移动盲肠,升结肠表面有散在紫色瘀斑。行肠扭转复位及减压后关腹。终因肠坏死、中毒性休克,抢救无效死亡。 病员死后,家属对医院提出质疑,认为误诊误治,追究医疗责任。 《案情分析》 根据起病时的症状、体征及术中所见,诊断急性阑尾炎是成立的。有手术切除的指征。 该病员存在着肠系膜过长的内在因素,又因阑尾手术的激惹,使肠管功能发生紊乱,是 肠扭转的诱因。但由于医师们盲目自信,一方面把术后5 小时剧烈腹痛症状错误地为无特 殊临床意义,还给注射了度冷丁,另一方面忽视了血压由120//70mmHg 降到90//60mmHg 这一进入休克状态的原因探索,会诊又不认真,也不进一步做详细检查,就做出与体征不相 干的胆道蛔虫症的诊断。以致因误诊而导致误治。特别是科主任极不负责任,会诊时只听听 汇报,草草扪扪腹部, 根本就达不到纠正错误诊断的目的,从而延误抢救,导致休克不可逆致死。科主任及主治医师甲应是主要责任者。对该案实地调查结果。阑尾炎手术后到第二次手术前的病程记录有涂改,原始记录也查 无下落,此事亦应由该主任负责。 《结论》 一级医疗责任事故。《处理》鉴于外科主任工作很不负责任,又指使下级医师涂改病志,错误性质严重, 给行政撤职处分。给主治医师甲行政记大过处分。免收病员住院期间医疗费用,给其家属一次性经济补偿3000 元。 案例2误开健侧髋关节 病员男性 6 岁。因左髋疼痛,走路困难入院。体温 37.8?,慢性病容,心肺正常,左 髋呈内收屈曲状态,髋关节有压痛,活动受限,托马氏征阳性。X 线摄影示左髋关节间隙变 窄,髋臼及股骨头均有明显破坏。血沉正常。诊断为左髋关节结核。术前,病房护士做了右 侧髋关节皮肤准备,手术室护士又将体位摆成左侧卧位,手术医师术前未做检查核对,未参 加术前讨论,即行右髋关节手术。打开关节囊始发现左右弄错,乃改为左髋关节病灶清除。术后家属发现右侧腿不敢动,提出质疑。《案情分析》该案例根据病史、查体及X线照片,诊断左髋关节结核是正确的。据已往临床实践,骨及关节结核病例中,一部分可通过抗结核治疗而治愈,有一部分需外科手术清除病灶,才能达 到治愈的目的。但术前一般应做一个月左右的抗结核治疗,以防止结核扩散。本例在入院 后半月就施行手术,术前抗结核准备尚显不足,虽术后未出现异常后果,但以后亦应严加注 意。 据事后查证,本例主要过失在于X 线照片误将左右号码排错,病房护士把备皮部位弄错, 手术室护士又将体位摆错,手术医师术前未亲自检查病员,未参加术前讨论,单凭 X 线及 汇报即盲目上台,以致错误地打开健侧关节囊,虽术中得以纠正,但给病员增加了不应有的 痛苦。造成错开部位的根本原因是均未严格执行术前核对,当属责任过失。手术医师应 是事故的主要责任者。 《结论》 三级医疗责任事故。 《处理》 鉴于主要责任者一贯表现好, 此次检讨深刻,决定免于行政处分。令其他 当事人亦分别做了深刻检讨。免收病员因事故增加的医药费。 案例8 腹股沟淋巴结炎误为嵌顿疝手术 (案例摘要) 病员男性, 6 岁。因右侧腹股沟处肿胀疼痛一天,于某日下午9 时45 分入院。 检 查:神志清,腹软、无包块、无压痛。右侧腹股沟肿起,有一4 X 2.5cm包块,质硬,触 痛。初诊为腹股沟疝(嵌顿型)?腹股沟淋巴结炎?请上级医师会诊,认为是腹股沟疝(斜疝嵌顿)? 因嵌顿时间已一天,可能发生肠坏死,指示尽快手术治疗。 常规术前准备后,行右腹股沟疝修补术。术中见局部皮下组织与肿物粘连,分离之后发 现为4 个肿胀的淋巴结。予以清除后,触之腹股沟管及内环处并无疝囊包块。确诊为淋巴结 炎。 术后检查右侧趾有''V''形约0.5X 0.5cm之伤口。经用青,链霉素等治疗后,于 术后第14 天出院o 《案情分析》 该例造成诊断错误、治疗错误的原因是: 1.经治医师及上级医师询问病史,1,7,1,7详细,病员姆趾外伤史被遗漏。 2.查体不全面,未检查出右坶趾的伤口。术前也未进行X 线常规检查,血象化验,致 使病员的炎性体征没有及时排除,故发生了不当的手术治疗。 尽管诊疗中有过失,但经积极治疗,未造成不良后果。只是增加了病员痛苦和经济负担。 《结论》 医疗严重差错。 《处理》 有关医务人员总结经验教训。将误诊误治情况如实向家长说清楚,免缴医 疗费用。 案例5 颌下淋巴结摘除损伤血管大出血 病员男性,38 岁。以颌下淋巴结炎、 结核待除外的诊断,预约门诊手术。 手术由进修医 师施行,取仰卧位,头偏向健侧。在左下颌做长 2cm 的斜切口。包块用刀片锐性分离周围 组织,同时用剪刀在切口内剪断周围粘连组织。突然,血液从切口内呈喷射状涌出。术者急 用纱布压迫,钳夹止血未生效。其后,在门诊外科医师帮助下,钳夹结扎止血。立即输液, 联系配血。此时,术者认为病员病情已经稳定,亦未正确估计出血量,又继续将包块钳夹切 除,贯穿结扎。但切口仍继续出血,病员表现烦躁不安。当术者准备延长切口检查出血情况 时,病员突然翻身呈曲膝俯卧位,随即呼吸心跳停止,经抢救无效死亡。 尸检发现:(1) 面浅静脉见一2mm长破口。(2)面动脉距颈外动脉1-2cm处可见一2mm长管壁缺损,边缘 整齐,为锐器伤。(3)术中切除的是部分颌下腺,病变之淋巴结完整无损。(4)尸检中取病变 淋巴结病理证实为淋巴结核。 案例一 医务人员因失职造成责任事故案 [案情简介] 病员男,33 岁,因恶心呕吐、腹胀腹痛、排气排便停止2 天,于1994 年 12 月 3 日到某市中心医院外科就诊,以肠梗阻并发腹膜炎入院。因停电不能立即手术,即 刻转入某大医,1,7,1,7以 肠梗阻立即住院。家属向主治医师讲明系某市中心医院停电不能立即手 术而转来。某大医院初步诊断为粘连性肠梗阻,暂行非手术治疗。治疗中医师观察病情不细, 对家属反映病人腹痛加剧,呕吐物呈咖啡色等症状未引起足够重视,也未及时请上级医师会 诊。至12 月14 日9 时发现病情危急,已出现明显的肠坏死、休克等症状。医院在抗休克的 基础上进行了剖腹探查,见肠管大部坏死,切除所有坏死肠管。术后出现短肠综合征,营养 不良和感染,病员于1995 年1 月1 日死亡。 [处理] 经当地医疗事故鉴定委员会鉴定认为:?病员入院时症状应诊断为绞窄型肠梗阻, 由于医师临床经验不足,认证不准确,诊断不确切。?医师在采取保守疗法过程中,观察病 情不细,检查处置不当致使病情进展未能及时发现,延误了手术时机。据此定为一级医疗技 术事故。?据有关规定给病员家属一次性经济补偿,对责任医师给予相应的行政处分。 [评析] 本案的焦点在于是责任事故还是技术事故。根据《办法》的规定,两者的主要 区别在于是否有医务人员的失职行为。此案可从诊断和治疗两部分分析。?在诊断上从双方 的陈述和鉴定委员会的调查可以看出,接诊医师缺乏临床经验而导致误诊,应属技术事故。 ?在治疗过程中,观察病情不细,属失职行为,应属责任事故。但导致病员死亡的主要原因 是失职行为造成的,应定为责任事故为妥。 案例二 药师未执行查对制度致死案 [案情简介] 患儿男,40 天,主诉轻咳lo 余天,间断抽风3 天,以佝偻病性低钙惊厥、 上呼吸道感染、药物性皮疹于1990 年4 月6 日下午4 时10 分收入某医院儿科。医嘱除静脉 给予抗炎和补充能量以外,另给10%葡萄糖7mi 加5%氯化钙5ml,缓,1,7,1,7静脉注射。值班护 理员去药房取药,西药剂师屈 某发药时未执行查对制度,将10%氯化钾注射液10ml 一支误 认为 5%氯化钙 10ml 一支发出。护理员李某取回后也未查对,误将氯化钾当作氯化钙吸取 了 5ml,加入 10%葡萄糖 7ml 中,给患儿静脉缓慢注入。随后发现患儿病情加重,面色苍 白,口周发灰,双瞳孔散大,对光反射消失,呼吸、心跳停止。医护人员立即进行抢救,20 分钟时,护士发现为患儿推注药物的注射器上套着10%氯化钾安瓿,故立即给10%葡萄糖 酸钙8mi 加lo%葡萄糖8ml 静脉注射。虽经42 小时全力抢救,患儿终因高血钾致呼吸、心 跳骤停,缺血缺氧性脑水肿于1990 年4 月8 日下午1 时30 分死亡。 [处理] 医院和地区医疗事故技术鉴定委员会一致认为:患儿的入院诊断和治疗是正确 的。本案的第一责任人是药剂师屈某,她未执行查对制度,误将氯化当氯化钙发出,这是 酿成不良后果的根本原因。本案的第二责任人是护理员李某,在给药时未核对药剂标牌即行 静脉注射,也属失职行为,未能防止不良后果的出现。本案鉴定为一级医疗责任事故,医院 作出如下处理:给两当事人均记大过处分,罚扣奖金半年;扣儿科、药剂科本季度医疗质量 分5 分;正、副院长和医务科科长等4 人引咎自责;罚扣奖金三个月,给患儿家长一次性经 济补偿。 市检察院于1990 年5 月26 日对此事故立案侦查,对第一责任人屈某向市法院提出起诉,并 对其实行监视居住。地区卫生局对此持不同意见:其一,国务院颁布的《办法》没有规定凡 一 级医疗责任事故者均要追究刑事责任,而是以过失情节、认罪态度等综合判定其是否构成 犯罪,予以区别对待。其二,事故发生后,两当事人无文过饰非、毁灭证据和不承认错误的 行为与态度,而是认识错误,积极参加抢救。其三,事故发生后,儿科立即逐级医务科、 院领导,医院也及时向地区卫生局作了报告。事故的处理是符合《办法》规定的程序的,是 及时的,已达到惩前毖后的目的。如再追究当事人的刑事责任,则不符合《办法》规定的精 神。据此,地区卫生局派员走访了地、市政法委、检察院、法院、市人大,最后市法院判决 屈某无罪,免于追究刑事责任。 [评析] 本案是否应追究责任人的刑事责任,关键性是考虑"情节恶劣已构成犯罪"与 否。在当时,依据刑法规定的犯罪概念,结合《办法》的规定,医疗事故罪与非罪的划分是 以情节是否恶劣为界限的。本案地区卫生局综合案件整个经过进行分析,阐明了本案不具"情 节恶劣"的事实理由,据此对检察院的起诉予以抗辩,赢得了法院的无罪判决,是为医疗,1,7,1,7 故责任人免予刑事追究的成功辩护事例。 [案情简介] 病员女,40 岁。晨起床后感头痛、恶心、欲吐,遂至区医院就诊。医师诊 断为一氧化碳中毒,给予50%葡萄糖注射液lOOml 加维生素C 500mg 静脉注射。注射采取 右手背尺侧静脉,穿刺一次成功。注药时病人感局部疼痛,当时无红肿,病人于次日上班。 1 个月后,因注射部位肿痛,从小指侧逐渐蔓延到拇指侧而入院治疗。检 查见右手背侧及手 指轻度肿胀、不红、无淤血,静脉穿刺局部可扪及6~7cm条索,触痛明显,诊断为静脉炎。 经2 个多月治疗,肿痛消失而出院。后经有关部门同意,到沈阳、北京、上海等地治疗,病 情时好时坏。病人认为是医疗事故而产生医疗纠纷。 [处理] 本例分别经区、市医疗事故技术鉴定委员会鉴定,结论均为不构成医疗事故。病 人对此结论不服,向区法院提起诉讼,要,1,7,1,7定医疗事故并赔偿其经济损失。区法院提请省医 疗事故技术鉴定委员会进行鉴定,结论为:此例不存在医疗事故。但同时指出,本例不足之 处是接诊医师对病吏追述不够详尽,未测量血压。区法院审理后,裁定驳回病人的起诉。病 人不服,向市中级法院提出上诉。中级法院以原审法院适用法律不当为由,裁定发回原审法 院重新审理。 原审法院经过重申,判决被告医院赔偿原告人各种费用6 000 元。原、被告均 不服,上诉。 市中级法院认为,病人一氧化碳中毒经医院治疗后发生了静脉炎,虽经三家医疗事 故技术鉴定委员会鉴定,构不成医疗事故,但有鉴定委员会指出了医疗方面的不足之处,区 医院对病人发生静脉炎病症有一定责任,应适当进行赔偿。 市法院判决:区医院赔偿病人医疗费、住宿费、交通费、鉴定费共6 250 元的30%。 [评析] 每一种疾病都有其自身的发展规律,同时可有症状和体征的反映。各种医疗手段的 实施,正是针对不同疾病的普遍规律进行的。但是疾病的变化复杂多样,个体的差异也十分 悬殊;这些差异可能曾经表现,也可能不曾表现;医疗手段日新月异,医疗药品又品目繁多; 医学科学在不断的发展之中;对某些疾病认识的角度也不尽相同。这种种因素埋伏下了不可 预见的医疗意外发生。这些意外的发生医师往往难以预料,从而常生纠纷。这类问题既不是 技术问题,又不存在责任问题,仅仅是事先预料不足或交代不够,对此类纠纷确定其是医疗 事故显然是对医疗的苛求。 ?