sjnl_jy1101第十一单元　风湿免疫疾病

sjnl_jy1101第十一单元　风湿免疫疾病 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 第十一单元 风湿免疫疾病 概论 大纲要求: 1.流行病学 2.自身抗体 3.风湿病的生物治疗 4.非甾类抗炎药 5.免疫抑制剂 风湿性疾病是泛指影响骨、关节及其周围软组织等的一大类疾病。包含的疾病众多，病因不同，其临床特点为病程多呈慢性经过，现差异大，反复发作与缓解交替出现，多种疾病有复杂的免疫学异常，因此不同的疾病。同一种疾病的不同个体对治疗的反应有很大的差异。 包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病，是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。因此，结缔组织病、胶原病仅是风湿病的一部分、不能互相等同。 一、分类及范畴 属本组范畴的疾病按病因和发病机制可分为: 1.弥漫性结缔组织病:组织病理上多有血管炎改变和结缔组织慢性炎症。病变累及多个系统，临床表现及预后因累及系统的不同而有相互重叠和差异。同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大;对糖皮质激素的治疗有一定反应, 但不能根治。属于本组疾病的有系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、原发性干燥综合征(pSS)，系统性硬化症(SSc)、肌炎,皮肌炎(PM,DM)、血管炎等。 可能引起自身免疫反应的因素包括:?病原体，如:沙门菌、志贺菌;?遗传基础;许多风湿性疾病具有不同程度的遗传倾向;?隐藏的细胞表位被暴露成为新的自身抗原;?性别，性激素;?其他:如超抗原等。 2.脊柱关节病:本组病人的特点为:?附着点炎;?脊柱逐渐强直;?HLA-B27的强相关性。它包括强直性脊柱炎(AS)、赖特综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病性关节炎等。 3.骨性关节炎:因关节软骨的退行性变而造成关节功能的障碍，见于负重关节如膝、髋关节。 4.痛风性关节炎:因尿酸盐结晶而引起关节急、慢性炎症。 5.感染因子相关的关节炎:如肠道感染后反应性关节炎、链球菌感染后的风湿热等。 6.其他:如纤维肌痛，骨质疏松症 二、各个结缔组织病相关的常见的血清特异性自身抗体 表51部分疾病的相关特异性抗体 抗角蛋白抗病名 ANA谱 抗磷脂抗体 ANCA 体谱 抗dsDNA 抗心脂抗体 抗组蛋白抗体 狼疮抗凝物 SLE 少见 抗Sm抗体 梅毒血清试验反应 抗SSA抗体 假阳性 pSS 抗SSA抗体、抗SSB抗体抗心 少见 第1页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 脂抗体 MCTD 抗RNP抗体 抗合成酶(Jo-1，PL-7，PL-12) 抗体 DM/PM 抗SRP抗体 抗Mi-2抗体 ACA(抗着丝点)抗体 SSc 抗Scl-70抗体 抗核仁抗体抗体 APF AKA RA AFA 抗CCP抗体 系统性坏死性血 ANCA 管炎 Wegener肉芽肿 c-ANCA(PR3) 显微镜下多 p-ANCA 血管炎(MPA) (MPO) 变应性肉 p-ANCA 芽肿血管炎 (MPO) 三、结缔组织病的诊断 对于下列情况者应考虑到本类疾病的可能: 1.慢性病程。 2.多系统损害。 3.血清出现自身抗体。 4.受损组织病理示慢性炎症细胞(淋巴细胞、单核细胞、浆细胞)浸润，应与慢性感染(结核病、HIV感染)、血液系统肿瘤(恶组、多发性骨髓瘤、淋巴瘤)等鉴别。各个结缔组织病的诊断见各论。 四、常见抗风湿药及应用原则 (一)非甾体抗炎药(NSAID) 如塞来昔布、双氯芬酸钠等，主要通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成而起抗炎作用。有镇痛、解热、抗炎作用，对肌肉、关节、关节周围的软组织的疼痛和肿胀有一定缓解作用，是风湿病中常用的对症药物。据药物化学结构分为若干类，现常用的有布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。最常见的不良反应为胃肠道不良反应，最严重的出现胃黏膜溃疡、出血、穿孔。其他少见的不良反应有肾、肝受损、皮疹、头晕等。 (二)糖皮质激素 是某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎(多肌炎)等的首选治疗药物，有强大的抗炎作用。临床应用时应掌握适应证及各个病所需的药物剂量与用法(见各论)，以发挥其最大疗效，尽可能减少其不良反应。 (三)慢作用抗风湿药(SAARD) 第2页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 本类药物起效较慢，故名。又因SAARD具有缓解和阻止关节炎和结缔组织病进展的作用，故又名缓解病情抗风湿药(DMARD)。在治疗关节炎时必须及早应用这类药物，各个风湿病所选用SAARD很不相同，如RA病人宜选用甲氨蝶呤和,或柳氮磺吡啶。 不同SAARD具有对不同免疫成分的抑制作用，故又名免疫抑制剂。SAARD的不良反应除一般共有的胃肠道反应外，各有其突出的严重不良反应。 常用慢作用抗风湿药如下: 1.甲氨蝶呤(MTX):本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。每周剂量为7.5mg,20mg，以口服为主，亦可静注或肌注。4,6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，最严重的不良反应是肺间质病变。停药后多能恢复。是目前治疗RA的首选DMARD。它有修复骨破坏的作用。 2.柳氮磺胺吡啶:剂量为每日2g，分两次服用，由小剂量开始。不良反应少，但对磺胺过敏者禁用。 3.来氟米特:主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。 4.羟氯喹和氯喹:两者的不良反应较少。羟氯喹最严重的不良反应是视网膜病变，长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变。因此每6,12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。 5.金制剂:口服片剂名为金诺芬，每日剂量6mg，分两次口服。3个月后起效。口服金制剂不良反应少。适于早期或轻型患者。 6.青霉胺:不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。 7.雷公藤总苷:有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。雷公藤最常见的不良反应是性腺抑制，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低、其它有皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。 8.硫唑嘌呤:抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。 9.环孢素:每日剂量为每公斤体重3,5mg，分1,2次口服。最突出的不良反应是肾毒性，其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。 10.环磷酰胺(CTX)冲击疗法，每次剂量10,16mg,kg，加入0.9%氯化钠溶液500ml内，静脉缓慢滴注，时间要超过1小时。最常见的不良反应是骨髓抑制，红、白、血小板三系细胞减少，其它不良反应包 9括:胃肠道反应、脱发、肝损害等，应定期作检查。当血白细胞,3×10,L时，暂停使用。 11.麦考酚吗乙酯:其活性代谢物为霉酚酸酯。剂量为0.75,1.0g，每日2次口服。本药可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用。它对白细胞、肝肾功能影响很小。 (四)生物制剂 生物治疗包括针对细胞表面分子及细胞因子等的靶分子免疫治疗，如TNFα抑制剂、IL-1受体拮抗剂等。副作用:皮疹，恶心，腹泻和感染(如结核复发)。 类风湿关节炎 大纲要求 1.类风湿性关节炎 2.成人Still病 3.Felty综合征 4.反复性风湿症 5.RS3PE 类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可 第3页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 出现多种自身抗体。未经正确治疗的类风湿关节炎可迁延不愈，甚至导致关节畸形。基本病理特点为关节滑膜的急慢性炎症。发病和免疫反应有关。 (一)临床表现 类风湿关节炎可首先出现一个或多个关节肿、痛，或伴有乏力、低热、肌肉酸痛等症状。部分患者可起病较急，在几天内出现典型的关节症状。临床上，患者可有关节受累和关节外表现。 (一)关节表现 1.疼痛及压痛:关节疼痛及压痛往往是本病最早的表现。关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，但也可累及肘、膝、足等。其特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。 2.肿胀:关节肿胀是由于关节腔积液、滑膜增生及组织水肿而致。以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累，但可发生于任何关节。 3.晨僵:晨僵是指关节部位的发紧和僵硬感。这种感觉在清晨起来时明显，在活动关节后改善。晨僵可见于多种关节炎。但是，在类风湿关节炎最为突出。 4.关节畸形:晚期患者可出现关节破坏和畸形。由于滑膜、软骨破坏、关节周围支持性肌肉的萎缩及韧带牵拉的综合作用引起关节半脱位或脱位。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节，如天鹅颈样畸形及钮孔花畸形等。关节畸形是本病的结局。 5.骨质疏松:在本病患者相当常见，随病程延长而发生率上升。其发生机制可能和成骨细胞功能减低、溶骨作用增加及钙吸收减少有关。 (二)关节外病变 1.类风湿结节:类风湿结节见于5%—15%的患者，多发于尺骨鹰嘴下方，膝关节及跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。但也可发生在胸膜、心包、心内膜。还可见于中枢神经系统、巩膜和肺组织等。一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛或触痛。 2.血管炎:重症类风湿关节炎者可出现血管炎。病理上可见坏死性小动脉或中等动脉病变。临床上出现指(趾)坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、网状青斑、多发性单神经炎、巩膜炎、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。多伴有淋巴结病变及骨质破坏。组织中免疫复合物沉积及血清类风湿因子阳性。 3.心脏:心脏损害可出现于病程的任何阶段，多见于伴发血管炎及类风湿因子阳性者。患者可出现心包炎、心内膜炎及心肌炎。心包炎的发生率可达l0%。 4.胸膜和肺:10%—30%的类风湿关节炎患者可出现这些损害，其中肺间质纤维化及胸膜炎最为常见。常见的胸膜和肺损害包括胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、间质性肺炎、肺血管炎及肺动脉高压。 5.肾损害:本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化及淀粉样变性。肾淀粉样变发生率约为5%—15%。表现为持续性蛋白尿。 6.神经系统损害:患者可伴发感觉型周围神经病、混合型周围神经病、多发性单神经炎、颈脊髓神经病、嵌压性周围神经病及硬膜外结节引起的脊髓受压等。神经病变多因免疫复合物和补体等致炎因子引起的血管炎或神经末梢变性及脱髓鞘而致。 7.淋巴结病:在病程中30%的类风湿关节炎患者可有淋巴结肿大。且多伴有病情活动、类风湿因子阳性 +和血沉增快。淋巴结活检可见生发中心CD8T细胞浸润。 8.其他:关节外表现患者可伴发因血管炎、淀粉样变而致的胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害，也可出现巩膜炎、角膜炎及继发性眼干燥症。 (二)诊断 1987年美国风湿病学院制订的类风湿关节炎的分类标准仍被国际上采用。符合7项条件中至少4项者可诊断类风湿关节炎。 1.晨僵，持续至少l小时(?6周) 2.至少三个关节区的关节炎。关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关 第4页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个区(?6周) 3.手关节炎。关节肿胀累及腕关节、掌指关节或远端指间关节(?6周) 4.对称性关节炎。同时出现左、右两侧的对称性关节炎(近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不要求完全对称)(?6周) 5.皮下结节 6.类风湿因子阳性(所用方法在正常人的检出率<5%) 7.手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。 与本病相关的实验室检查 1.常规检查 贫血、血小板增多、血沉增快、C反应蛋白升高。类风湿关节炎，与病情活动最相关的辅助检查是ESR和CRP。其次是类风湿因子。 2.特殊检查 1)类风湿因子是一种自身抗体，出现在60%,70%本病病人的血清，它有提示疾病活动性的意义，具 ( 有诊断价值，高滴度RF提示预后较差。但本身特异性差，在原发性干燥综合征等其他结缔组织病、慢性感染等亦可出现本抗体。 (2)抗角蛋白抗体(AKA)和抗核周因子(APF)可出现在30%的本病病人，对RF(,)的早期病人的诊断有帮助。抗CCP抗体可与RA发病的早期甚至未发病前出现，并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系，抗CCP抗体的发现对RA的早期诊断具有划时代的意义。 (3)关节滑液中白细胞增多提示炎症反应的存在。 (4)关节X片:本项检查对监测疾病的进展、判断疾病分期很重要，因此每个病人必须定期摄片，其中以手指及腕关节的X线最有价值，根据X片可将本病分为?,?期:I期为关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松;?期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄;?期关节面出现虫凿样破坏性改变;IV期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性或骨性强直。 成人Still病 成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。. 临床表现 男女均可发病。国外病例以儿童为多见，从国内报告来看，在成人中也不少见。一般起病急骤，主要表现为: (一)发热呈弛张热型，多在39,40?以上，一日内体温波动在2?以上，偶见高热稽留数日。无明显感染的毒血症症状。发热持续1,2周后自行消退，热退后犹如常人。热程绵延可数月，有的甚至数年至10余年。 (二)皮疹几乎所有患者会出现皮疹，常随发热出现，皮疹可“忽隐忽现”短暂存在呈一过性，随热退而消散。皮疹的显现常为发热的先兆。发热和皮疹是本症最为突出的临床表现。 (三)关节症状多较隐匿、发展缓慢，表现为关节压痛、疼痛，肿胀较且少。一般无明显骨质损害。这些症状在发热时发作或加剧，持续数天到数周后自行缓解，多数恢复正常，个别病例可遗留关节变形。 (四)半数以上有全身淋巴结肿大，以儿童病例为常见。多见于颈部、腋下和腹股沟处，境界清楚无压痛。。 (五)其他表现咽痛常见。而心脏病变中以心包炎为常见，且多伴胸膜炎(多浆膜腔炎)，偶可合并心肌炎。 约半数病人有肝脾肿大，质软无压痛，热退后可缩小。反复发作者，少数病人可发生内脏淀粉样变，累及肾脏则出现蛋白尿和水肿，严重者出现在肾病综合征，乃至尿毒症。神经系统累及可出现在脑膜刺激症状及脑病的表现，如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。5岁以下幼儿长期发病者可致生 第5页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 长发育障碍。 实验室检查: 急性发作或发热时，患者白细胞总数均增高，一般在10×109,20×109 /L，甚至可高达50×109/L者。 分类中性粒细胞增多、核左移。久病者可出现在轻到中度贫血，常为低色素性。骨髓检查显示粒细胞增生，胞浆有毒性颗粒及空泡，提示感染性骨髓象。高热时要有蛋白尿出现，热退后可消失，持续不消者应考虑肾累及可能。 血沉明显增快，即使在不发热期或间歇期亦然病变活动期者IgG可增高，血清C反应蛋白及粘蛋白的增高常作为活动指标。肝功能检查多有不同程度的异常。 治疗方案 一、非甾体类药物 二、糖皮质激素 糖皮质激素是治疗本病的主要药物，当出现下列只能情况时，应及时应用糖皮质激素。如非甾体类药 物病疗效不佳或出现严重并发症:肝功能异常，大量心包积液，心肌炎，肺炎，血管内凝血或其他脏器损害等。 三、免疫抑制剂 为了增强疗效，减少糖皮质激素用量和副作用，在病情基本控制后可并用小剂量免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等 四、其他方法 对于严重的成人斯蒂尔病的患者可试用大剂量免疫球蛋白静脉注射或环胞霉素A治疗。 Felty综合征 费尔蒂(Felty)综合征首先由Felty(1924)报道，其特点为类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞减少与普通型类风湿关节炎不同。Hanrakar等(1932)把具有类风湿关节炎脾肿大和白细胞减少三个主症的疾病称为费尔蒂综合征至今已报道许多病例，多数认为本综合征是类风湿关节炎的亚型。近年已明确本综合征具有特征性免疫异常，逐渐成为一个独立疾病。 临床表现 肝、脾肿大、腹水、黄疸。 反复发作性风湿症 反复发作性风湿症 (palindromic rheumatism)又称回纹型风湿症。反复周期性急性发作的关节炎和关节周围炎是其主要特点，全身大小关节均可受累，关节炎可由劳累、饮酒、失眠等诱发。每次发作以单个或少数几个关节急性开始，受累的关节及其周围组织有明显红、肿、热、痛，关节疼痛尤为明显，可在几小时或1天内达高峰，持续数小时至数天，很少超过1周，。一般无全身症状或仅有低热。关节炎和关节周围炎无明显规律性地反复发作，少则一年发作1,2次，多则一年内发作几次。30%以上的患者初为单关节受累，如掌指、腕、肩、髓、踝及肘，随发作次数增多，半数以上病人可有多个关节病变，甚至出现畸形，呈典型类风湿关节炎改变，这类病人在复发期类风湿因子常常阳性，而且反复发作者可有类风湿结节出现。本病进展成典型类风湿关节炎的时间5,20年不等，应长期观察。本病一般不会转变为其它结缔组织病。本型除32%患者类风湿因子阳性外，常见ESR增快或CRP增高，但发作间期正常。少数病人HLA-DR4阳性，已经发现HLA-DR4阳性者易变为典型的类风湿关节炎。非甾体类抗炎药、秋水仙碱或羟氯喹对本病有效。 RS3PE综合征 血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(简称RS3PE综合征):PS3PE综合征为一组急性起病的对称性、水肿性和可缓解性疾病，其类风湿因子阴性;基本病变为滑膜炎被认为是RA特殊亚型。 习题: 第6页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 A型题 1 (1)晨僵在哪类关节炎中表现最为突出 A.骨性关节炎(OA) B.类风湿性关节炎(RA) C.强直性脊柱炎(As) D.感染性关节炎 E.创伤性关节炎 [答疑编号500708110101] 『正确』B (2)类风湿关节炎最先受累的关节是 A.远端指间关节 B.近端指间关节 C.肘关节 D.肩关节 E.髋关节 [答疑编号500708110102] 『正确答案』B A型题 2 (3)女性，48岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月，查ANA低滴度阳性，RF(+)，IgG和补 体升高，最可能的诊断是 A.多肌炎 B.系统性红斑狼疮 C.类风湿关节炎 D.干燥综合征 E.混合性结缔组织病 [答疑编号500708110103] 『正确答案』C (4)女性，28岁，指趾关节疼痛伴晨僵半年。查指趾关节梭形肿胀，活动受限，可能的诊断是 A.风湿性关节炎 B.类风湿性关节炎 C.腱鞘炎 D.滑膜炎 E.骨髓炎 [答疑编号500708110104] 『正确答案』B (5)女，50岁。掌指和腕关节反复肿痛2年余，近1个月病情加重，晨起时出现关节僵硬，活动后可 缓解。首先考虑的诊断是 A.风湿性关节炎 B.痛风 C.强直性脊柱炎 第7页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 D.骨关节炎 E.类风湿关节炎 [答疑编号500708110105] 『正确答案』E X型题 (6)按诊断标准，下列哪项是诊断类风湿性关节炎的必备关节表现 A.关节肿痛?6周 B.对称性关节肿 C.腕、掌指、指间关节肿 D.关节畸形 E.晨僵 [答疑编号500708110106] 『正确答案』ABCE (7)诊断类风湿性关节炎描述错误的是 A.晨僵至少每日半小时(?6周) B.2个或2个以上关节肿胀(?6周) C.腕、掌指关节或近端指间关节肿(?6周) D.非对称性关节肿(?6周) E.类风湿因子阳性(滴度 <1:32) [答疑编号500708110107] 『正确答案』ABDE (8)关于风湿性疾病的临床特点，下列正确的是 A.病程多呈慢性经过 B.临床表现差异很大 C.反复发作与缓解交替出现 D.免疫学异常表现复杂 E.对治疗反应的个体差异不大 [答疑编号500708110108] 『正确答案』ABCD 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎(AS)是以侵犯中轴(脊柱)为主的慢性炎性疾病，可引起脊柱纤维化、钙化而强直， 造成弯腰障碍，并可伴有不同程度眼、肺、心血管、肾、神经系统等多个脏器的损害。青壮年男性较多， 有明显的家族聚集现象，和HLA-B27有强相关性。 第8页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 一、病因和发病机制 AS的病因目前尚未完全阐明 大多认为遗传 感染 免疫环境因素等有关 二、临床表现 (1)强直性脊柱炎外周关节的症状 (2)强直性脊柱炎非关节部位的疼痛症状 (3)强直性脊柱炎内脏或器官症状 (4)全身症状 (5)虹膜炎或虹膜睫状体炎 (6)心脏病变 (7)肺部表现 (8)耳部病变 (9)神经系统病变 (10)肾脏损害 (11)前列腺炎 三、临床诊断及诊断思路 根据病史有下列表现应考虑炎症性脊柱病:?腰背部不适隐匿性出现;?年龄<40岁;?持续3个月以 上;?清晨时僵硬;?活动症状有所改善。 有上述病史，X光片有骶髂关节炎征象即证实为脊柱病 目前常用的AS临床诊断标准为1984年提出的纽约诊断标准: 1.下腰痛至少3个月，疼痛随活动改善，休息不减轻 2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限 3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 4.X线检查提示，双侧骶髂关节为2,4级或单侧骶髂关节炎3,4级 强直性脊柱炎典型的骶髂关节炎可表现为关节面模糊、软骨下骨密度增高、骨质糜烂、囊性变，随病 第9页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 变进展，可出现关节间隙变窄甚至消失。 X线提示的骶髂关节炎，并分别附加上述1,3条中任何1条，即符合强直性脊柱炎的诊断条件。 四、治疗 治疗的目的是缓解症状、减轻疼痛、减轻炎症、延缓病情的进展。宜睡硬板床，低枕，加强锻炼，维持良好的姿势(立位及坐位)与功能。避免过度负重和剧烈运动。 用于药物治疗强直性脊柱炎分为三类药物:1.非甾体类抗炎药;2.缓解病情抗风湿药;3.糖皮质激素。 题例: 1.强直性脊柱炎的特征性X线变化是 A.关节面模糊 B.骨质糜烂 C.骨质囊性变 D.关节间隙变宽 E.软骨下骨密度降低 [答疑编号500708110109] 『正确答案』ABC 2.用于治疗强直性脊柱炎的常用药物有 A.双氯芬酸 B.柳氮磺吡啶 C.美洛昔康 D.糖皮质激素 E.青霉素 [答疑编号500708110110] 『正确答案』ABCD 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫性结缔组织病，大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，出现多个系统和器官损害。本病女性发病率高约占90%。 一、病因和发病机制 (一)病因 1.遗传:有HLA-?类的C2或C4的缺损，HLA-?类的DR2、DR3频率异常。 2.环境因素 (1)阳光:紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。 (2)药物(肼屈嗪、青霉胺、磺胺类、普鲁卡因酰胺，苯妥英钠等药物)、微生物病原体等。 3.雌激素 女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为9:1，儿童及老人为3:1。 (二)发病机制 由于SLE的免疫反应异常，最为突出的是T和B淋巴细胞的高度活化和功能异常，产生多种自身抗体为本病的免疫学特征，也是该病发生和延续的主要因素之一。细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常、免疫复合物清除能力下降等，促使免疫应答异常。自身抗体与相应抗原形成免疫复合物，并沉积于不同组织器官 第10页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 是SLE的主要发病机制。 二、临床表现 SLE临床表现多种多样，常呈多器官受累，常因早期表现不典型，容易误诊和漏诊。 (一)全身症状:发热、乏力、体重减轻等。 (二)皮肤与黏膜:80%有皮肤损害，典型为面部蝶形红斑;手掌大小鱼际、指端和指(趾)甲周可出现红斑;可有光过敏、脱发、雷诺现象;活动期有口腔溃疡。 (三)关节与肌肉:85%关节受累，常表现不对称的多关节痛、关节痛，呈间歇性、红肿少见，X线片多数正常。 (四)肾:几乎所有病人肾脏均有病理变化。临床有表现约75%，可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎和肾病综合征。早期可仅有尿检异常，而晚期发生尿毒症，是SLE死亡的常见原因。 (五)心血管系统:约30%有心血管表现，以心包炎最常见，约10%有心肌炎及周围血管病。 (六)肺:约35%有胸膜炎，少数患者可发生狼疮肺炎，偶有肺间质病变。 (七)神经系统:中枢神经系统以脑受累最常见。 (八)消化系统:约30%有消化系统症状，肝可以肿大，血清转氨酶升高。 (九)血液系统。约30%有慢性贫血，仅l0%为溶血性贫血，约40%有白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少，约20%有血小板减少，可伴出血。部分可发生淋巴结和脾脏肿大。 (十)眼:约30%有眼底血管病变而影响视力，严重的可能致盲。 三、实验室检查 (一)抗核抗体谱 1.抗核抗体(ANA):是SLE最佳筛选实验。 2.抗双链DNA(dsDNA)抗体:特异性高达95%，敏感性为70%。 3.抗Sm抗体:特异性高达99%，但敏感性仅25%， 4.抗SSA(Ro)及抗SSB(La)抗体:阳性率分别为30%、10%，特异性低。 5.抗RNP抗体:阳性率40%，但特异性不高。 6.抗Rib-P(rRNP):阳性率l5%，特异性较高。 (二)其他抗体 抗红细胞膜抗体(Coombs试验阳性与溶血有关)、抗血小板膜抗体、抗淋巴细胞膜抗体、抗神经元(与狼疮脑损害有关)抗体均可阳性。抗磷脂抗体阳性率约50%(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及梅毒实验假阳性)，有此抗体易发生抗磷脂综合征。约15%病人类风湿因子阳性。 (三)补体 血清总补体CH50下降。当经典途径激活，使C3、C1q、C4下降;经旁路途径激活，使C3、备解素及B因子也下降。 (四)皮肤狼疮带 70%的狼疮病人可阳性。IgG沉积对诊断意义大。 (五)肾病理改变 肾脏病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后，均有价值。 (六)其他检查 活动期SLE的血细胞三系中可有一系或多系减少(需除外药物所致的骨髓抑制);尿蛋白，红细胞、白细胞、管型尿等为提示临床肾损害的指标。血沉在活动期常增高;SLE的C-反应蛋白通常不高，合并感 第11页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 染或关节炎较突出者可增高。 四、诊断标准 根据1997年美国风湿病学会(ACR)提出标准，下列11项中符合4项或以上者可诊断SLE:?颧部蝶形红斑;?盘状红斑;?光敏感;?口腔溃疡;?关节炎;?肾脏病:蛋白尿,，，，(或,0.5g,d或细胞管型);?神经系统异常:癫痫或精神症状;?浆膜炎:胸膜炎或心包炎;?血液学异常:溶血性贫血或WBC减少或淋巴细胞减少或血小板减少;?抗ds-DNA(，)或抗Sm(，)或抗磷脂抗体阳性;(11)荧光ANA(，)。 五、治疗 (一)轻型 SLE症状轻微，无重要内脏损害，以关节肌肉疼痛为主用非甾体抗炎药; (二)重型狼疮 重症系统性红斑狼疮的治疗方案包括糖皮质激素的冲击治疗、免疫抑制剂的冲击治疗和联合应用、大剂量应用丙种球蛋白等，当患者正规治疗效果不佳，血清中自身抗体滴度很高时可辅以免疫净化治疗，有助于在短期内控制病情。 1.糖皮质激素:对合并肾损的重型系统性红斑狼疮首选糖皮质激素;不甚严重者用较大剂量泼尼松，规律用药。未见效者，宜及早加细胞毒类药物。用皮质激素时注意其副作用。 2.甲基泼尼松龙(MP):冲击病情严重者使用。 3.细胞免疫抑制药:包括环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤等。 (1)其中以CTX使用最广泛。适用于重症的SLE，尤其是狼疮肾炎。常与泼尼松合用，加强疗效，使强的松易于减量，保护肾功能。当前治疗狼疮常用CTX冲击比口服疗效好，用药需注意毒性如损伤肝、抑制骨髓及性腺功能。 (2)对中等度严重病例可以激素联合硫唑嘌呤治疗。 (3)泼尼松可联合环孢素，短期用药，用药应定期查血中浓度。注意肝、肾毒性，高血压及高血钾等副作用。对常用泼尼松与CTX治疗无效，或有禁忌证者才考虑用本药。 (4)霉酚酸酯(骁悉)对难治性SLE有效，是一种新型免疫抑制药。 4.其他治疗 (1)IgG静脉滴注:适用于危重难治狼疮并发严重感染，是一种强有力辅助治疗。 (2)中医中药可作辅助治疗。 (三)急性暴发性危重SLE治疗 1.甲基泼尼松龙(MP)冲击: 2.血浆置换:适用于MP冲击与CTX冲击均不能控制活动病变者。 (四)一般治疗 包括心理、并发症、避免应用诱发狼疮的药物。 (五)缓解期治疗 病情控制后，需接受长期维持性治疗。 (六)预防康复:避免妊娠;避免应用肾损害药物，如阿米卡星(丁胺卡那霉素)及磺胺类药物;避免使用甲基多巴、肼苯哒嗪之类降压药;定期门诊随访。 例题: (共用题干)女性，32岁，发热、多关节疼痛、双侧胸腔积液、尿蛋白(+)半年，实验室检查发现ANA(+)，抗SSA(+)，抗Sm(+) 第12页 内科主治医师考试辅导 《专业实践能力》 最可能的诊断是: A.原发性干燥综合症 B.系统性红斑狼疮 C.原发性血管炎 D.类风湿关节炎 E.结核性胸膜炎 [答疑编号500708110201] 『正确答案』B 患者应首选的治疗药物是 A.非甾体抗炎药 B.镇痛剂，如扑热息痛 C.小剂量糖皮质激素 D.免疫抑制剂 E.糖皮质激素联合免疫抑制剂 [答疑编号500708110202] 『正确答案』C 该患者确诊后，如病情进一步加重，其最常见死亡的原因是: A.心功能衰竭 B.肝功能衰竭 C.尿毒症 D.蛛网膜下腔出血 E.心包炎 [答疑编号500708110203] 『正确答案』C 用于判断狼疮活动性的检查是 A.抗核抗体(ANA) B.抗双链DNA(dsDNA)抗体 C.抗Sm抗体 D.抗SSA(Ro)及抗SSB(La)抗体 E.抗RNP抗体 [答疑编号500708110204] 『正确答案』B 第13页