甲状腺肿瘤临床路径

甲状腺肿瘤临床路径 （2011年版） 一、甲状腺肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)。 行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：颈前包块、声音嘶哑等。 2.体征：甲状腺区肿块。 3.辅助检查：B超或CT或MRI、甲状腺功能测定、食道吞钡检查、喉镜检查、放射性同位素检查。 4.术前穿刺、术中冰冻、术后病理组织学检查明确诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.甲状腺腺瘤：根据腺瘤情况，行腺瘤切除术、患侧甲状腺大部切除或患侧甲状腺叶切除术。 2.甲状腺癌：根据甲状腺癌类型及范围选择一侧腺叶切除或甲状腺全切除术。 3.颈淋巴结清扫术：常规行Ⅵ区淋巴结清扫，颈侧淋巴结清扫视颈淋巴结转移情况而定。 （四）标准住院日为5–8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0甲状腺肿瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤2天。 1.必须检查项目: （1）血、尿、便常规; （2）肝肾功能、血糖、凝血功能; （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）; （4）X线胸片、心电图; （5）甲状腺B超； （6）喉镜检查； （7）甲状腺功能。 2.根据患者情况可选择的检查项目: （1）甲状旁腺功能; （2）CT或MRI; （3）放射性同位素检查； （4）电解质; （5）其他相关检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，合理选用抗菌药物。术前预防性用药1天。 （八）手术日为入院第３-５天。 1.麻醉方式：全麻或颈从神经阻滞麻醉。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常规用药。    （九）术后住院恢复3–5天。 1.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，合理选用抗菌药物。 2. 根据患者情况确定复查的检查项目及需要的后续治疗。 （十）出院标准。 1.伤口无感染。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗。 二、甲状腺肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0) 行甲状腺部分或全叶切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4) 患者姓名：          性别：      年龄：      门诊号：        住院号：      住院日期：    年  月  日  出院日期：    年  月  日  标准住院日： 5–8天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3–5天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医生查房与术前评估 □ 甲状腺肿瘤诊疗书 □ 初步确定手术方式、日期 □ 上级医生查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、甲状腺B超、甲状腺功能测定结果等，进行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书、自费 用品#书# □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 上级医生查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 耳鼻喉科护理常规 □ 三级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血、尿、便常规 □ 肝肾功能、血糖、凝血功能、电解质、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 甲状腺B超、甲状腺功能测定 □ 手术必需的相关检查 长期医嘱： □ 同前 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 术前禁食水 □ 抗生素 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流质 □ 抗生素 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 吸氧 □ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 病情变异记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名       医师 签名               时间 住院第4–6日 （术后第1日） 住院第5–7日 （术后第2日） 住院第6–8天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医生查房 □ 注意病情变化 □ 注意引流量 □ 注意观察体温、血压等 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成常规病历书写 □ 根据引流情况明确是否拔除引流管 □ 上级医生查房，进行手术及伤口评估 □ 根据引流情况明确是否拔除引流管 □ 完成出院记录、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流质 □ 抗生素 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流质 □ 酌情停用抗生素 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 出院医嘱： □ 二级护理 □ 半流质 □ 出院带药 主要护理 工作 □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 □ 指导术后随访时间 病情变异记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名       医师 签名