下胫腓联合损伤

下胫腓联合损伤 创伤外科杂志2006年第8雀筮』!兰坚:Q:::: 文章编号:1009—4237(2006)03—0281—03 下胫腓联合损伤 ? 28l? ? 综述? 倪斌斌,王栋梁,戴力扬 (上海第二医科大学附属新华医院骨科,上海200092) 摘要:下胫腓联合损伤是踝关节骨折的常见伴发伤,多由距骨在踝穴内的外翻和外旋所致. 早期正 确的诊断和治疗是预后良好的关键.处理不当易造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的 发生.目前在 下胫腓联合损伤的诊断和治疗上存在较多争议,主要涉及下胫腓联合损伤后稳定程度的判 定及固定方式的 选择.本文对下胫腓联合损伤从解剖学,生物力学,诊断及治疗进展方面进行综述. 关键词:下胫腓联合损伤;生物力学;内固定 中图分类号:R683.42文献标识码:A Tibiofibularsyndesmoticinjuries NIBin—bin.WANGDong—lianglDAILi一8ng (DepartmentofOrthopaedicSurgery.XinhuaHospital.ShanghaiSecondMedicalUniversity.Shanghai200092.China) Abstract:Thetibiofibularsyndesmotticinjuriesoccurinanklefracturesandmostcommonlyasaresultof abductionorexternalrotationofthetaluswithintheanklemortise.Earlyandaccuratediagnosisandtreatmentisthe keytoarchivesatisfactoryoutcome.Incorrecttreatmentmayleadtochronicankleinstabilityandosteoarthritis. Somecontroversystillexistsregardingtheevaluationandtreatmentofsyndesmoticinjuries-particularlythedetermi— nationofstabilityoftheinjuredsyndesmosisandtimingandpatternofsyndesmoticfixation.Herewereviewthecur— rentinformationaboutanatomyandbiomechanicsofsyndesmosis.Inaddition-thediagnosisandadvancesintherapy ofsyndesmoticinjuriesarediscussed. Keywords:tibiofibularsyndesmosisinjury;biomechanics;internalfixation 下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构,下胫腓联 合损伤是踝关节骨折的常见伴发伤,约占踝关节损伤的1% ,11%l】J.见于约50%的WeberB型踝关节骨折和几乎全 部的WeberC型踝关节骨折,亦可单独发生.Lauge—Hansen 分类中旋前外展?,?度,旋前外旋?度以及腓骨骨折位于 关节间隙之上的旋后外旋型?度骨折常伴有下胫腓联合分 离.若不予以妥善处理,易造成踝关节慢性不稳定和创伤 性关节炎的发生.目前对于下胫腓联合损伤的诊断和治疗 存在较多争议,本文对有关文献进行综述. 1损伤机制 外旋暴力是下胫腓联合分离最常见的原因,在外旋暴力 作用下,下胫腓前韧带往往最先发生损伤,外踝随之发生过 度外旋和后移,但只要骨间膜保持完整,下胫腓联合就不会 发生分离J.外展暴力也可导致下胫腓联合分离的发生,旋 前外展型踝关节骨折时下胫腓联合分离即属此类. 一 般认为,腓骨骨折平面与下胫腓联合损伤与否有密切 关系:当骨折位置较低(如Lauge—Hansen旋后内收或Weber A型)时不会发生下胫腓联合损伤,而如果骨折线位于较高 平面(如Lauge—Hansen旋前或WeberC型)时则常会有下胫 腓联合损伤.然而,腓骨骨折平面并非下胫腓联合稳定的唯 一 影响因素.Boden等在尸体研究中发现,不合并内侧结 构损伤即三角韧带深层及内踝保持完整时,单纯下胫腓联合 韧带损伤对踝关节的生物力学行为无明显影响,而合并内侧 结构损伤时,如联合韧带损伤平面与踝关节距离超过4.5cm, 收稿日期:2005—07—05;修回日期:2005—08—28 下胫腓联合将发生明显分离并对踝关节载荷传导产生明显 影响,而该距离<3cm时则影响不明显.从而证实了内侧结 构对于踝关节稳定的重要性.Grass等对踝关节施加5N 的外旋应力,当切断下胫腓前韧带时,下胫腓联合分离2.3 mm,切断下胫腓前韧带和骨间韧带时可造成下胫腓联合分 离4.5mm,当下胫腓前,后韧带和骨间韧带均切断时下胫腓 联合分离达7.3mm,距骨外旋增加10..而Close依次切断 下胫腓前韧带,骨间韧带,下胫腓后韧带以明确它们在外旋 型损伤中所起的不同作用.发现外旋力作用于踝关节时切 断全部下胫腓韧带,下胫腓联合仅有轻微分离增宽,但三角 韧带全部或部分断裂时,腓骨将产生4,5mm向后移位.有 研究证实,单纯外踝骨折在轴向载荷作用下腓骨移位的程度 并不代距骨移位的程度,单纯外踝骨折保守治疗可获得 满意疗效.提示不合并内侧损伤时,腓骨移位并不一定伴有 下胫腓联合分离.同时,当外旋暴力致腓骨近端骨折时,可 能仅有下胫腓前韧带损伤而下胫腓后韧带仍保持完整,此时 下胫腓联合仍可保持一定稳定性. 2诊断 2.1分类Scranton对下胫腓联合损伤按照损伤程度进 行分类,而根据损伤时间可将损伤分为急性(<6周),亚急 性(6周,3个月)和慢性损伤(>3个月).其中急性损伤中 以损伤机制,解剖结构损伤,下胫腓联合稳定与否为基础分 为I,?度.I度:外旋和(或)足背屈位损伤;下胫腓前韧 带部分损伤但下胫腓联合稳定.?度:外旋和足背屈位损 伤;下胫腓前韧带完全损伤合并部分骨间韧带损伤;下胫腓 联合可稳定或不稳定.?度:外旋和足背屈位和(或)足外 ? 282?创伤外科杂志2006年第8卷第3期JTraumaSurg,2006,Vo1.. 展位损伤;下胫腓韧带完全断裂和三角韧带撕脱和(或)骨 间膜撕裂;下胫腓联合完全不稳定.亚急性损伤根据有无 关节炎进行分类,慢性损伤根据有无关节炎及有无骨性连接 再进行分类.该分类对于指导治疗有一定帮助. 2.2临床检查下胫腓联合损伤可分为单纯损伤与复杂损 伤(合并有踝关节骨折,三角韧带及外侧副韧带损伤).局部 肿胀,疼痛,患肢不能负重等临床表现有助于诊断,查体有明 确的局部压痛,但随着局部肿胀的加重,损伤定位变得不明 确.而且下胫腓联合损伤后常无移位或可能自动复位,所以 单纯的下胫腓联合损伤更容易漏诊.因此,对于怀疑有下胫 腓联合损伤应作进一步物理检查.相关临床试验有:(1) Cotton试验J:阳性表现为距骨有内外方向的过度活动; (2)挤压试验:由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中 部,下胫腓联合处疼痛为阳性;(3)外旋试验:由Boytim等 提出,患者取坐位,膝关节屈曲90.,踝关节取中立位,被动 外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性;(4)腓骨 位移试验(fibulartranslationtest):前后推动腓骨远端时活动 度较健侧大并引起下胫腓联合疼痛为阳性.在下胫腓联合 复杂损伤后上述试验患者多不能耐受,其中Cotton试验和腓 骨位移试验可在局麻下或术中施行,对诊断帮助较大. 当肿胀和疼痛症状有所减退时,稳定试验可用于诊断下 胫腓联合是否稳定.检查时患者踝关节上方绷带紧紧地缠 绕固定以稳定下胫腓联合,嘱患者站立,再脚尖站立和跳跃. 如疼痛减轻提示下胫腓联合是稳定的,反之则不稳定.该检 查对于亚急性期或慢性期下胫腓联合损伤的诊治有一定意 义. 2.3影像学检查临床上常规通过踝关节正侧位片及踝穴 位片来诊断下胫腓联合分离.可通过测量胫腓间隙(腓骨切 迹的胫骨后结节外缘与腓骨内缘之间的距离)和胫腓重叠 (胫骨前结节外缘与腓骨内缘之间的重叠距离)来对下胫腓 联合分离作出判断.在正位x线片上下胫腓间隙>5mm或 胫腓重叠<10mm,或在踝穴位片上2项指标均<1mm,即表 示下胫腓联合存在分离.一般有2种表现:(1)常规x线 片即表现分离;(2)常规x线片表现正常,而应力位x线 片上才有阳性发现. 对于x线平片检查的诊断价值尚存在争议.Xenos 等切断下胫腓韧带并施加5N外旋应力后发现,正侧位x 线片下胫腓联合仅轻微增宽,而直接测量则发现下胫腓联合 明显分离,故Brown等认为单凭x线片测量下胫腓联合 分离程度并不准确.因此当x线平片检查无异常发现但仍 怀疑存在下胫腓联合分离时,可加摄对侧x线平片和应力位 片,以减少漏诊. 不少作者..”认为cT和MRI是诊断下胫腓联合损伤 的最准确方法.由于CT和MRI能够使软组织清晰显示,因 此对下胫腓联合损伤诊断的准确性大大提高.另外关节镜 对下胫腓联合分离的诊断也有所帮助,下胫腓联合若>2mm 的活动即被认为不稳定. 3治疗 早期正确的诊断和治疗可避免踝关节慢性不稳定和创伤 性关节炎的发生,因而是获得满意预后的关键.对于I度及下 胫腓联合稳定的?度单纯损伤者叮予以保守治疗,下胫腓联合 不稳定的?度及?度损伤者则有行内固定的手术指征. 3.1非手术治疗对于下胫腓联合稳定的单纯损伤,可予 以石膏或支架固定6,8周,避免负重,以利于损伤的下胫腓 联合韧带愈合.外固定去除后观察有无局部肿胀,疼痛等临 床症状,再行踝关节功能锻炼及逐步负重行走.多数单纯损 伤患者经保守治疗后预后良好. 3.2手术治疗 3.2.1适应证目前对经下胫腓联合内固定的适应证仍存 在争议,以往曾对有腓骨骨折者常规行经下胫腓联合内固 定,但近年来手术适应证趋向更加严格.多数意见认为经下 胫腓联合螺钉内固定的适应证应仅限于腓骨骨折与踝关节 距离超过3,4.5cm或内侧结构损伤不能修补或固定者. Ebraheim等”认为固定下胫腓联合的绝对指征是对腓骨和 内踝固定后仍存在下胫腓联合的不稳定. Boden等j发现在正常标本和韧带损伤标本中,下胫腓 联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差异,认为在内外踝 骨折均能达到解剖复位并坚强固定的情况下,无须行下胫腓 联合固定.Yamaguchi等对2l例WeberC骨折进行前瞻 性研究,仅在腓骨骨折与踝关节距离超过4.5cm时才固定下 胫腓联合.结果只有l8例行内外踝骨折的固定,均未固定 下胫腓联合.随访1,3年后,无论是静力或应力x线检查, 均未发现有踝穴增宽.但Tometta对尸体标本损伤模型 研究后指出在作出不进行下胫腓联合固定的决定时应谨慎. 临床研究发现,当踝关节骨折合并三角韧带损伤,骨折距离 关节3,4.5cm时,仅固定内踝和腓骨有较高的失败率. 当双踝骨折合并下胫腓联合分离时,应首先对双踝骨折 作复位和内固定,然后在术中行物理检查并摄应力位片.对 于仍存在下胫腓联合分离应行经下胫腓联合内固定应强调 对于分离的下胫腓联合解剖复位.Chissell等认为当下胫 腓联合增宽超过1.5mm时应作下胫腓联合内固定. 3.2.2内固定方法多数医师倾向于用直径3.5mm或 4.5mm的皮质骨螺钉在踝关节上2,3cm处固定,方向为自 后外向前内倾斜25,30.,与胫骨纵轴垂直且平行于关节面, 螺钉穿透3层皮质.旋入螺钉时应避免踝关节处于跖屈位 致踝穴过窄影响术后踝关节背屈. 关于螺钉位置与胫骨远端关节面的距离及固定时踝关 节所处位置,有人认为在关节面上方5cm处固定较2cm处有 效.由于担心踝穴过紧致踝关节背屈受限及断钉,有学者建 议不用拉力螺钉,同时踝关节应置于背屈位.但Tometta 等对此提出异议,他们将踝关节置于跖屈位时用拉力螺 钉固定下胫腓联合,随后比较固定前后的踝关节活动范围, 结果并无显着性差异.同时指出踝关节背屈位固定可能导 致复位不良及半脱位.而跖屈位固定并不会影响术后关节 活动,因此没有必要强调背屈位固定. 多数意见认为,用2枚螺钉固定比1枚螺钉更稳定, 3.5cm和4.5cm螺钉作用相似.有人认为如果只固定3层皮 质,螺钉并不改变踝关节背屈和跖屈的范围,同时也不影响 踝关节背屈时腓骨的外旋活动,并减少了断钉的危险.穿透 4层皮质固定虽稳定性更佳,但断钉的危险性也增加. 伤外科杂志2006年第8鲞筮!墨垡:三鱼:: 目前临床上多于术后8,12周左右,下肢负重前取出螺 钉,以避免踝关节活动受限及螺钉松动和断裂.术后取钉过 早,可能会发生下胫腓联合的重新分离,导致踝关节不稳及 创伤性关炎.有实验发现J,将下胫腓联合固定于解剖 位置,并不会导致踝关节复合运动的改变,因此有人建议若 无疼痛及皮肤刺激等不适症状则不必取出螺钉. 目前有较多报道用可吸收螺钉固定下胫腓联合,其固定 强度虽不及金属内固定物,但可避免二次手术取出.Sini— saari等应用可吸收螺钉与金属螺钉分别固定下胫腓联 合,随访结果显示2组治疗效果无明显差异,认为可吸收螺 钉可代替金属螺钉.Hovis等用可吸收螺钉治疗23例, 经34个月随访后发现其固定效果确切.可吸收螺钉可产生 无菌性炎症,内固定不确切,螺钉松动,断裂及过早吸收等不 良反应,也有可吸收螺钉造成骨质溶解及无菌性骨囊肿的报 告,一旦发生感染可能较难取出,这在一定程度上限制了可 吸收螺钉的应用. Dinmer等报道应用胫腓钩治疗下胫腓联合分离,将 松质骨螺钉于胫骨远端,下胫腓联合近端3—5cm处由前向 后置入后安装胫腓钩以维持下胫腓联合的正确位置.因胫 腓钩不影响腓骨的旋转,上下移动及下胫腓联合的微动,故 无需制动及早期取出植人物,有助于损伤韧带的愈合. Thornes等将钮扣缝线系统应用于下胫腓联合分离. 术中无需内侧切口,于外踝上2cm平行于关节面,将4mm直 径钻头穿透4层皮质,通过导针沿钻孔置人长条形钮扣和聚 酯缝线到胫骨内侧皮质外,内侧皮肤小切口用于穿线,而后 收紧缝线并使下胫腓联合复位,双股聚酯缝线固定于内外侧 钮扣上.术后石膏固定,6周后完全负重行走.应用16例并 与传统螺钉内固定的l6例行前瞻对照研究,术后1年AO— FAS踝关节评分高于传统螺钉固定者,不良反应少,而且患 者术后负重行走时问明显短于对照组. 3.3慢性下胫腓联合分离的治疗慢性下胫腓联合分离的 治疗较为棘手,但不少方法也取得了比较满意的疗效.Grass 等对l6例利用腓骨长肌腱分别重建下胫腓前,后韧带和 骨问韧带,取得良好疗效.也有将下胫腓韧带附着点推进 以修复下胫腓前韧带,取得了良好效果.对陈旧性损伤于下 胫腓联合处清创,切除瘢痕组织后复位并用螺钉固定,修复 下胫腓前韧带.所有病例于伤后35个月均获得良好疗效. 也有作者推荐于关节镜下行亚急性及慢性下胫腓联合重建. 参考文献: [1]BeumerA,vanHemertWL,SwierstraBA,eta1.Abiomechanicale. valuationofthetibiofibularandtibiotalarligamentsoftheankle[J]. FootAnklelnt,2003,24(5):426—429. [2]SneddenMH,SheaJP.Diastasiswithlowdistalfibulafractures[J]. ClinOrthopRelatRes,2001,382:197—205. [3]BodenSD,LabropoulosPA,McCowinP,eta1.Mechanicalconsidera— tionsforthesyndesmosisscrew:acadaverstudy[J].JBoneJoint Surg(Am),1989,71(10):1548—1555. 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