108例嗜酸性肉芽肿患者的临床分析

108例嗜酸性肉芽肿患者的临床 108例嗜酸性肉芽肿患者的临床分析 ? 74?Orthopaedics,2010,Vo1.1,No.2 108例嗜酸性肉芽肿患者的临床分析 (310()【19杭州)浙江大学医学院附属第二医院骨科杨迪生林裱柳萌叶招明陶惠民李伟栩 【摘要】目的分析骨的嗜酸性肉芽肿的临床治疗策略.方法回顾性分析l985年1月~2005年12月间于本院确诊 为嗜酸性肉芽肿的108例患者的临床资料.其中42例患者行病灶内甲基强的松龙注射,66例患者接受了病灶内刮除手术. 共有84例获得随访.结果35例单纯激素注射治疗的患者中1例股骨受累的患者1个月后出现病理骨折,经石膏固定保守 治疗后骨折愈合.28例病灶完全吸收,7例患者的病灶也有不同程度的吸收,所有患者均未出现病变的局部复发.49例手 术治疗的患者中有32例患者的病灶完全吸收,植骨愈合,14例患者病灶有不同程度的愈合,3例患者出现病灶增大.结论 对于脊柱,骨盆以及上肢受累的患者首选病灶内的激素注射,对于症状轻微或无症状的患者可以进行密切的观察.而病变累 及下肢的股骨,胫骨时可以采用手术刮除肿瘤.并进行植骨,必要时使用内固定以预防病理骨折. 【关键词】骨;嗜酸性肉芽肿;观察 Clinicalanalysisof108patientswitheosinophiliegranulomaofbone.YangDisheng,LinNon g,LiuMeng,eta1.TheSec— ondAJ}tliatedHospitaloJZhejiangUniversitySchoolo}Medic'ine,Hangzhou310009,Chi na [Abstract]ObjectiveToanalyzetreatmentstrategiesofpatientswitheosinophiliegranuloma ofbone.MethodsTheclini— caldataof108patientswitheosinophilicgranulomaofbonebetweenJanuary1985andDecember2005wereretrospectivelyre— viewed.Forty-twopatientsreceivedintralesionalinjectionofamethylprednisolone,andtheremaining66patientsreceivedca— rettagewithorwithoutbonegrafting.Eighty— fourcaseswerefollowedup.Results()necasefromthegroupof35patientsre— ceivingmethylprednisoloneinjectionsufferedpathologicalfractureafterthetreatment,andthefracturehealedafterplasterfixa— tion.Thelesionsof28patientshealedtotally,other7patienshealedwel1.Norecurrencewasfound.Inthe49casesfromop— erationgroup,thelesionsof32patientshealedtotally,14patienshealedwell,andlesionswereenlargedin3patients.Conlu— sionForthepatientswitheosinophilicgranulomaarisinginthespine,pelvisandupperlimb,intralesionalinjectionofmethyl— prednisoloneischoiced.Forthepatientswithmildsymptomorwihtoutsymptom,clinicalobservationisnecessary.Thein— tralesionalresectionisperformed,whenthelesionsaffectthelowerlimb.Bonegraftingandinternalfixationwillbeusedwhen necessary. [Keywords]Bone;Eosinophilicgranuloma;Observation 嗜酸性肉芽肿是局灶性地发生于骨的朗罕氏细 胞组织细胞增生症.朗罕氏细胞组织细胞增生症具 有复杂的I临床现,一般包括Letterer—Siwe病, Hand—Schuller—Christian病和嗜酸性肉芽肿.上述 疾病的临床表现和预后差别极大,从具有自愈倾向 直至迅速进展导致多器官脏器受累,患者短期内死 亡.然而它们却具有同样的病理学基础,表现为单 克隆的朗罕氏细胞组织细胞增生.嗜酸性肉芽肿是 上述临床类型中症状最轻微,预后最好的一种.对 其治疗已有多种方法见诸报道,包括临床观察,局部 激素注射治疗,手术刮除直至局部放疗和全身化疗, 各种方法均取得了满意的疗效rl].然而嗜酸性肉 【作者简介】杨迪生,1944年牛.教授.研究方向:骨肿瘤.B mail:dishengyang@hotmail.COLT/. 【通信作者】林裱.男.1975年生,副教授,副主任医师.博十在 读.研究方向:骨肿瘤Email:hzlinnong@IOYI1.COH3. 芽肿可以累及全身各处骨骼,且病情发展的阶段不 同,针对在诸多的治疗方法中按何种策略进行选择 目前尚没有结论.本文通过回顾108例患者的临床 资料,分析嗜酸性肉芽肿的l临床治疗策略. 临床资料 一 ,一 般资料 检索我院骨科骨肿瘤患者资料,自1985年1月 -- 2005年12月问共有108例嗜酸性肉芽肿患者人 选本研究,选择包括单发及多发的骨的嗜酸性 肉芽肿患者,骨骼以外其它系统受累的患者均已排 除.108例患者中男65例,女43例,男女比例为 1.5:1,患者的年龄为2,65岁,平均12.1岁.108 例患者中79例为单发病灶,25例患者有2处病灶, 另有4例患者有3处病灶,共计141处病灶.多发 病灶的患者包括初诊时即已发现的多发病灶以及在 骨科2010年第1卷第2期 随访过程中新发现的病灶.病灶累及的骨骼包括股 ,腓骨,肱骨,尺骨,肩胛骨,锁骨,肋骨,胸 骨,胫骨 骨,脊柱,骨盆以及颅骨.92例患者因病灶部位的 疼痛而就诊,其中11例患者还伴有体表可以触及的 肿块,这些患者的病灶多位于锁骨,肋骨,胫骨等浅 表部位,33例患者伴有不同程度的功能受限.另有 16例患者无明显临床症状,病变由于其他原因检查 时发现.患者的影像学表现由于病灶部位的不同而 有所差异.位于脊柱的病灶一般累及椎体,往往表 现为典型的扁平椎畸形(图1).位于长骨骨干的病 变往往表现为不同程度的溶骨破坏,有时可见周围 骨质的轻度膨胀,骨膜反应常见,往往表现为葱皮样 改变(图2).位于骨盆,肩胛骨,颅骨等处的病变较 多表现为单纯的溶骨破坏(图3).CT上嗜酸性肉 芽肿表现为不规则的溶骨破坏区,周围边界不清,有 时可见软组织肿块.MRI上T1相肿瘤表现为低信 号,T2相上肿瘤表现为高信号,信号改变的范围远 大于X线及CT上的范围,肿瘤周围往往具有广泛 的反应区,边界不清(图4).ECT骨扫描可见病灶 部位的放射性异常浓聚. 所有患者均经病理证实为骨的嗜酸性肉芽肿. 图114岁患者颈4椎体嗜酸性肉芽肿 图2发生于长骨的嗜酸性肉芽肿,可见 溶骨破坏区,葱皮样骨膜反应 ? 75? 图313岁患者,右髋臼嗜酸性肉芽肿(a),激素注射后 10个月后骨质修复良好(b) 图48岁患者,右股骨颈嗜酸性肉芽肿(a),MRI 上可见病灶周围广泛水肿区域(b) 二,诊断与治疗 结合患者的I临床表现及影像学资料得出初步的 诊断,57例患者行术前穿刺活检后获得病理诊断, 37例患者经术中快速病理切片得到病理诊断,14例 患者经术后病理检查后诊断为嗜酸性肉芽肿. 42例患者经穿刺活检明确诊断为嗜酸性肉芽 肿后行病灶内甲基强的松龙注射,注射剂量为40, 120mg.其中28例穿刺活检后行快速病理检查, 明确诊断后行一期激素注射,14例因活检标本无法 立即确诊而待常规病理检查明确后行二期激素注 射.42例患者中有6例于术后2个月再次行激素 注射,1例患者由于新出现的病灶而进行了再次的 激素注射. 66例患者行肿瘤病灶内刮除手术,其中51例 肿瘤刮除后对瘤腔进行了植骨,植骨材料包括29例 自体髂骨植骨,1例自体腓骨植骨,17例异体骨植 骨,4例人工骨植骨.51例进行了植骨的患者中有 7例同时进行了内固定,以预防病理骨折.在手术 治疗的66例患者中,36例于术中在病灶内行甲基 强的松龙注射,注射剂量为40,80mg.8例患者 术后发现了新出现的病灶而进行了病灶内的激素注 射治疗,注射剂量为40120mg. 对于脊柱受累的患者术后行支具保护3个月, ? 76? 下肢受累的患者如估计病灶有病理骨折风险的建议 患者卧床休息,待X线片显示病灶开始愈合后逐步 负重活动. 三,随访 108例患者中84例获得随访,其中35例为单 纯激素注射患者,其余49例为手术治疗患者.患者 随访时间为6个月,85个月,平均37个月.患者 随访时进行I临床及影像学的评估.一方面观察患者 的受累肢体功能,活动能力,对于脊柱受累的患者观 察神经系统损害的表现.另一方面通过x线片检 查评估病灶的愈合程度.另外在随访过程中每6个 月进行一次ECT骨扫描检查,以排除有无新的病灶 产生. 四,结果 35例单纯激素注射治疗的患者中有6例患者 在术后2个月进行了第2次激素注射,1例股骨受 累的患者激素注射后1个月出现病理骨折,经石膏 固定保守治疗后骨折愈合.至末次随访时,所有患 者的症状均已缓解,肢体功能良好,脊柱受累的患者 均未出现神经系统损害的表现.x线片上35例患 者中28例病灶完全吸收,并出现了良好的骨重建, 其余7例患者的病灶也有不同程度的吸收,病灶较 术前明显缩小,无病理骨折的风险.所有患者均未 出现病变的局部复发. 49例手术治疗的患者中有8例患者术后发现 了新出现的病灶而进行了病灶内的激素注射治疗. 所有患者术后均未出现病理骨折,至末次随访时,所 有患者的肢体功能良好,疼痛症状较术前明显缓解. 影像学上32例患者的病灶完全吸收,植骨愈合,骨 重建良好,14例患者病灶有不同程度的愈合.另有 3例患者出现病灶增大,植骨吸收,其中2例已经行 预防性内固定,1例肿瘤位于髂骨,症状不明显,未 作进一步处理. 讨论 朗罕氏细胞组织细胞增生症是一种相对少见的 疾病,在骨肿瘤中所占的比例小于1.发生于骨 骼的嗜酸性肉芽肿可发生于各年龄段,文献报道约 %,85的患者年龄小于3()岁,6(J的患者小于 1()岁,男性患者明显多于女性.本组患者的临床 资料与上述数据较为接近.嗜酸性肉芽肿可累及全 身各处骨骼,好发部位为颅骨,脊柱,骨盆,股骨等, 下颌骨亦较多受累.在成年人中,肋骨的发病率较 高.在所有的嗜酸性肉芽肿中单发病灶患者远多于 ()rthoI)aedics,2O10,Vo1.1,No.2 多发的患者. 局部的疼痛及肿胀是嗜酸性肉芽肿的常见症 状.因受累部位不同可以表现为不同症状,例如肿 瘤位于颞部时可产生与中耳炎及乳突炎相似的症 状;位于下颌骨的病变可引起牙齿的松动;位于椎体 的病变可导致椎体的压缩骨折,并可能产生相应的 神经症状,但这种情况非常罕见.本组患者中有28 处肿瘤累及脊柱的病例,患者均未出现神经损害的 表现.成年患者中也可在放射学检查时偶然发现. 需要注意的是嗜酸性肉芽肿是朗罕氏细胞组织细胞 增生症内症状最为轻微的临床类型,当肿瘤累及骨 外的其它脏器时患者其全身症状复杂且严重. Hand—Schiiller—Christian病约占朗罕氏细胞组织细 胞增生症病例的15,4().眼眶部位肿块可引 起突眼,视神经或眼球肌受侵犯导致视力减退或斜 视,由于齿龈和下颌浸润而引起牙齿脱落,5, 50病例可发生尿崩症.Letterer-Siwe病是最严 重的朗罕氏细胞组织细胞增生症,约占1.典型 病例是年龄不到2岁的婴幼儿,患者表现为皮肤,黏 膜的损害,继发感染可以导致脓毒血症.其它受累 脏器还包括肝脾肿大,患者可以表现为低蛋白血症 和凝血因子合成障碍,严重的贫血,往往进展迅速, 导致患者死亡.当然上述患者一般年龄较小,很少 就诊于骨科. 骨的嗜酸性肉芽肿好发于脊柱,本组病例中有 28处病灶位于脊柱.这些脊柱受累的患者往往是 骨骼尚未发育完全的儿童及青少年,病变可以表现 为典型的扁平椎改变,但是椎管内往往没有占位病 变,本组病例中未发现神经功能损害的患者. 对于位于脊柱的病变治疗上可有多种选择. Brown~]认为脊柱嗜酸性肉芽肿的治疗应当根据患 者的临床症状来选择.BavbekE报道了一例颈椎 及腰椎同时受累的患者,作者对颈椎病灶进行了手 术,而对腰椎病灶进行长期观察,随访8年后腰椎病 灶自行愈合.Karagozg6J认为对于某些制动困难,依 从性较差的儿童,手术治疗具有一定的优势.与此 相反Bertramf_]认为对于绝大多数脊柱嗜酸性肉芽 肿患者,制动是首选的治疗方法,对于进展的病灶可 以采用局部的放疗,而只有那些脊柱不稳定或神经 功能损害的患者需要手术.同样的观点也出现在 Denaro一的研究中,他认为对于儿童的脊柱嗜酸性 肉芽肿来说,当有神经系统症状时可以采用病灶清 除椎问融合的手术治疗.长期随访后患者的脊柱活 动度良好.但是实际上这样的情况很少发生.本组 骨科2010年第1卷第2期 资料中28处脊柱病变的患者没有神经功能损害,因 此也没有采用手术治疗的患者. 我们认为对于脊柱的嗜酸性肉芽肿而言,通常 需要通过穿刺活检以明确诊断,低龄儿童穿刺活检 往往需要在全身麻醉下进行.而借助于CT的引导 可以将激素准确地注入病灶内,尤其适合配合穿刺 活检一期进行.这一微创治疗的方法既不会增加患 者的创伤,又能取得较好的疗效.为了能在较短时 间内获得可靠的病理诊断我们不采用细针抽吸的细 胞学检查,而常规使用空心套管针穿刺活检.尽管 有学者报道细胞学检查也能获得诊断j,但穿刺获 得的组织学标本往往具有更高的诊断率.少数情况 下一期无法明确病理检查的,需要待诊断明确后再 次穿刺注射激素.病灶内注射甲基强的松龙可以取 得满意的疗效,文献报道激素可以抑制白介素1导 致的骨吸收,同时可以抑制前列腺素E2的产生,从 而抑制骨破坏,另一方面激素还可能对病变的组织 细胞有直接的抑制作用"].本组病例中多数患者 经过一次注射病灶即开始修复,少数患者需要再次 注射.所有患者均未出现病变的局部复发.关于局 部甲强龙的剂量文献有不同的报道,我们采用的剂 量为4012()mg,效果是确定的.当然在患者出现 神经症状时需要进行手术以解除压迫,重建脊柱的 稳定. 与发生于脊柱的病变不同,位于下肢长骨的病 变往往瘤体较大,范围广泛,且患者症状较为明显, 我们认为对于这些区域可进行肿瘤刮除及植骨手 术,如判断有病理骨折风险的还可以使用内固定以 预防骨折.嗜酸性肉芽肿的病变往往比较弥散,边 界不清,术中应尽可能减少周围组织的损伤,在对骨 干开窗时开窗不宜过大,要注意保护骨骼的完整性 以减少病理骨折的风险.术中清除肿瘤组织,并进 行快速病理检查.考虑到经病灶刮除后还可能有肿 瘤细胞的残留,可以在术中对瘤腔内进行激素的注 入以控制肿瘤.减少复发.我们采用将甲基强的松 龙注射在明胶海绵上,并将明胶海绵植入瘤腔最深 处,之唇再进行植骨.对瘤腔内进行自体骨,异体骨 及人工骨的植骨均可以取得满意的愈合.对于病灶 特别广泛的患者考虑术后还有病理骨折的可能,可 以使用内固定以预防病理骨折的发生.当然也有学 者认为发生于长骨的嗜酸性肉芽肿同样有自愈的倾 向,可以采用观察,激素注射等较为保守的治疗手 段.Muscolo报道了两例股骨受累的患者,在接 受活检后未作进一步的治疗,病变在随访4年后自 ? 77? 行愈合.但是我们认为对于这样的患者手术治疗在 迅速缓解症状,预防病理骨折的发生等方面依然具 有优势. 对于骨的嗜酸性肉芽肿而言各种治疗方法均能 取得较好的预后.Hanu]发现使用吲哚美辛治疗 儿童的四肢嗜酸性肉芽肿患者,预后与手术治疗及 化疗的患者无明显差异.Corby_1尝试使用射频消 融技术治疗2例嗜酸性肉芽肿的患者取得了成功. Ghaneml14_认为只有当肿瘤累及骨外的其他系统时 才需要进行全身的化疗.Sai一对胸骨嗜酸性肉芽 肿的患者进行了病灶内的刮除及植骨手术,患者术 后愈合良好.然而不同的患者可能具有不同的特 点.有报道显示成年患者肿瘤复发的机会较高u. 我们认为应根据患者的具体情况选择治疗方 法.对于脊柱,骨盆以及上肢受累的患者首选病灶 内的激素注射,只有出现神经功能障碍时才考虑手 术,当然对于这些患者也可以采用其他相对保守的 治疗方法,对于症状轻微或无症状的患者可以进行 密切地观察.而病变累及下肢的股骨,胫骨时可以 采用手术刮除肿瘤,并进行植骨,必要时使用内固定 以预防病理骨折. 参考文献 [1]SchajowiczF,SlullitelJ.Eosinophilicgranulomaof boneanditsrelationshiptOHand——Schi~ller——Christian andIetterer-Siwesyndromes.JBoneJointSurgBr, 1973,55(3):545565. [2]AzouzEM,SaigalG,RodriguezMM,eta1.Langer— hans'celthistiocytosis:pathology,imagingand treatmentofskeletalinvolvement.PediatrRadio1. 2005,35(2):1()3—115. r-3]FletcherCDM,UnniKK,MertensF.Worldhealth organizationclassificationoftumours.Pathologyand geneticsoftumoursofsofttissueandbone.Iyon: IARCPress,2002. [4]BrownCW,JarvisJO,LettsM,eta1.Treatment andoutcomeofvertebralLangerhanscellhistiocyto— sisattheChildren'SHospitalofEastern()ntario. CanJSurg,2005,48(3):230—236. 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