【word】 15例子宫内膜浆液性乳头状癌临床资料分析

【word】 15例子宫内膜浆液性乳头状癌临床资料 15例子宫内膜浆液性乳头状癌临床资料分 析 第3O卷第3期 2008年6月 大连医科大学 JournalofDalianMedicalUniversity V0I.3ONO.3 June2OO8 15例子宫内膜浆液性乳头状癌临床资料分析 王丽霞,唐丽云 (大连医科大学附属第二医院妇产科,辽宁大连116027) 摘要:[目的]探讨子宫内膜浆液性乳头状癌 (uterinepapillaryserouscarcinoma,UPSC)的临床病理特征以及合理的 治疗.[方法]对1995年1月,2007年12月收治的15例UPSC患者进行回顾性研究,对其发病趋势,危险因 素,临床表现,病理特征,诊断方法和治疗进行分析.[结果]平均发病年龄63.8岁,80%患者雌孕激素受体 阴性,53.3%患者术后手术病理分期高于术前临床分期,P53在60%患者中有表达,中晚期患者血清CA一125水平 均有升高.所有患者均接受手术治疗,多数术后辅助化疗,放疗,生存 率仍较低.[结论]UPSC不同于子宫内膜样 腺癌,具有其特殊性,恶性程度较高,预后差.合理的个体化综合治疗 可提高生存率. 关键词:子宫内膜浆液性乳头状癌;临床病理:治疗 中图分类号:R71文献标识码:A文章编 号:1671—7295(2008)03—0260—03 Clinicalanalysisof15casesofuterinepapillaryserouscarcinoma WANGLi—xia,TANGLi—yun (DepartmentofObstetricsandGynecologic,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUnwe~i? ty,Dalian116027,China) Abstract:[Objective]Toinvestigatetheclinicalandpathologiccharacteristics,andsearchtherationaltherapyforuterine papillaryserouscarcinoma(UPSC).[Methods]Aretrospectivestudywasconductedonincidence,riskfactors,clinical characters,patholo~calfeature,diagnosisandtreatmentof15patientswithUPSC,whowasadmittedfromJan.1995toDec. 2007.[Results]Medianageatdiagnosiswas63.8years.AmongallthepatientswithUPSC,80%presentednegativees- trogenand/orprogestinreceptor.53.3%diagnosedashigherstagepostoperativethanpreoperativestaging:and60%pres- entedpositiveP53.ThelevelofCA一 125inserumelevatedamongmiddle—latestagepatients.Allthepatientsunderwent operation,andagreatpartreceivedpostoperativeradiotherapyand/orchemotherapy.Thesurvivalratewasstilllower.[Con- clusion]UPSCishighlymalignant,whichhasdifferentclinicalandpathologicalcharacteristicsfromtheendometrioidcarci- noma.Rationalindividualizedtreatmentmaylengthensurvivaltime. Keywords:Papillaryserouscarcinoma;clinicalpathology;treatment 子宫内膜浆液性乳头状癌(uterinepapillaryserouscarci- noma,UPSC)是子宫内膜癌中的一种特殊病理类型,占子宫 内膜癌的1%,10%…,恶性程度较高,具有高度侵袭性,易 有脉管侵犯,肌层浸润和子宫外播散等特点,预后差,5年生 存率仅为46%….虽然近些年来已陆续出现关于UPSC的 一 些文献报道,但由于其发病率低,诊断主要依靠病理科医 生来进行,研究多数为回顾性,缺乏大样本前瞻性研究,因而 一 些临床医生对其认识仍不足,对本病目前仍无理想的治疗 方法.本文分析1997年1月,2007月12月共12年间在大 连医科大学附属第二医院手术治疗的15例UPSC患者的临 床及病理特点,总结其治疗及随访结果,并结合文献加以探 讨,旨在为今后的临床治疗提供帮助. 1临床资料 1995年1月,2007年12月,作者共收治子宫内膜癌 326例.其中,子宫内膜浆液性乳头状癌(UPSC)15例,占同 期子宫内膜癌的4.6%,病理切片由病理科医师复习确认. 1.1患者临床特征 15例UPSC患者中13例均已绝经,2例表现月经不规 律,发病年龄54,72岁,平均年龄为63.8岁.同期收治的 收稿日期:2008—03—25;修回日期:2008—04—15 作者简介:王丽霞(1969一),女,辽宁大连人,副主任医师,博士研究生. 第3期王丽霞,等:15例子宫内膜浆液性乳头状癌临床资料分析261 子宫内膜样癌患者平均年龄52.9岁(28—70岁).15例患 者中有雌激素应用史者1例,占6.7%;高血压史3例,占 20%;糖尿病史2例,占13.3%;肥胖2例,占13.3%.10例 患者主诉为绝经后阴道流血,2例表现为月经不规则.6例 诉绝经后阴道排液,2例患者诉有腹痛,腹胀.B超检查和术 中探查发现有腹水4例,腹水量在100,600mL,呈淡黄色或 淡血性. 1.2术式及放,化疗方案 所有病例均接受手术治疗,广泛性全子宫+双附件切除 术6例,扩大全子宫+双附件切除术3例,肿瘤细胞减灭术 (包括全子宫,双附件,大网膜及转移瘤切除)6例.15例患 者中11例行腹膜后淋巴结清扫或活检.术后予以辅助治疗 者10例,其中单纯化疗者4例,单纯放疗4例,化疗加放疗 者2例.化疗主要采用铂类为主方案,CP方案(环磷酰胺, 卡铂或顺铂),CAP方案(环磷酰胺,卡铂或顺铂,阿霉素), TP方案(紫杉醇,卡铂或顺铂),2,8个疗程不等.放疗主 要为盆腔野照射,部分加腹主动脉旁野照射. 1.3术前及术后手术病理分期 术前分期诊断依次I期5例;II期8例;III期2例;1V期 无;术后手术病理分期诊断依次为I期3例;II期5例;III期 5例,IV期2例,8例(53.3%)患者术后手术病理分期高于 术前临床分期. 1.4ER(雌激素受体),PR(孕激素受体),P53检测情况 所有患者均进行ER,PR检测,ER阳性者2例,占 13.3%.PR阳性者1例,占6.7%.有10例患者进行P53检 测,阳性者6例,占60%. 1.5血清CA一125测定 临床手术病理分期为I期3例患者,血清CA一125值均 位于正常范围内,5例II期患者中4例CA一125升高,平均 值为58.6mlU/L;5例?期患者CA一125均升高,平均值为 105.6mlU/L;2例IV期患者CA一125升高较明显,均值为 188.7mIU/L 1.6病理类型 15例UPSC患者病理检查结果示有两种病理类型:纯净 型和混合型,所占比例依次为占40%,53.3%,未发现局限 于子宫内膜息肉型.混合型中以合并透明细胞癌为多,8例 中有6例,其余2例为合并子宫内膜样腺癌. 1.7随访情况 15例患者随访2.5—5年,平均时间为3.5年,1例失 访.8例死亡,均死于肿瘤复发转移.死亡时间为术后8个 月一4.3年,常见复发转移部位依次为:盆腔4例,腹腔3例, 肝实质3例,肺2例. 2讨论 2.1UPSC与子宫内膜样癌之间的差异 本病被认为是一种不同于内膜样腺癌的特殊类型,从 1982年首次制定该疾病的细胞病理诊断至今,经过25 年多的研究,人们发现其与子宫内膜样癌的许多不同之处. 通过本文的15例UPSC患者的临床资料分析,也发现了这 些不同之处. 2.1.1发病年龄上的差异:文献报道,UPSC多发生于绝经 后妇女,平均发病年龄为65,69岁,比子宫内膜样腺癌大8 , 10岁J.作者收治的UPSC患者平均年龄为63.8岁,而 同期收治的子宫内膜样腺癌患者平均年龄为52.9岁,二者 相差10.9岁. 2.1.2高危因素差异:肥胖,高血压,糖尿病,不孕,不育,绝 经延迟等被称为子宫内膜癌的高危因素,确切说与雌激素依 赖性内膜癌有密切关系,病理诊断为子宫内膜样腺癌.有报 道_4J,48%子宫内膜样腺癌患者合并肥胖,高血压,糖尿病, 60%有绝经延迟,15%,20%有不育史.而作者观察到15 例UPSC患者中,这些高危因素并不常见,高血压史3例,占 20%;糖尿病史2例,占13.3%;肥胖2例,占13.3%,多数 患者的雌孕激素受体均为阴性,从而说明UPSC是非雌激素 依赖性内膜癌. 2.1.3生物学行为上的差异:与子宫内膜样腺癌相比,UP— sc生物学行为具有高度恶性,组织分化差,侵袭性强,早期 易转移等特点,因此,预后较子宫内膜样腺癌差.一个重要 的发现是,70%UPSC患者有子宫外的转移,而只有25%, 30%内膜样腺癌的患者发生转移.本组收治的15例患者 有8例术后的临床病理分期明显高于术前,也印证了这种肿 瘤的高度恶性,侵袭性强,易发生转移.这影响对该疾病进 行准确的分期诊断和评估预后. 2.1.4分子生物学差异:UPSC患者癌组织中p53基因的过 度表达十分常见,被认为其与UPSC的发生,发展关系密切, 病理学上可作为诊断UPSC的一个辅助指标.文献报道, UPSC患者癌组织中p53基因的表达率为78%,且53%可检 测到p53基因的突变,而在高分化子宫内膜腺癌组织中仅为 10%一20%L6].本研究中,6例(6/10)患者癌组织中p53基 因的过度表达,与文献报道较接近. 2.2关于UPsC的诊断 UPSC患者临床表现无特异性,和子宫内膜样腺癌类似, 主要表现为绝经后出血,可有阴道排液,腹胀,腹痛等,期别较 晚患者与卵巢癌表现相似.本组曾有2例患者术前被误诊为 卵巢癌.对于该疾病的确定诊断目前主要依赖对诊刮或手术 标本行病理检查.UPSC的组织病理学特征与卵巢乳头状浆 液性腺癌非常相似,肿瘤发生转移,累及卵巢时,需与卵巢乳 头状浆液性腺癌子宫转移鉴别,二者并存时,诊断UPSC的标 准:(1)肿瘤主要位于子宫;(2)卵巢的浸润表现为卵巢门 淋巴管内瘤栓.或在广泛腹膜播散的同时卵巢皮质有微小浸 润灶,这两条至今仍为学者广泛采用.UPSC病理检查结果可 分为三种类型:纯净型,混合型及息肉型.混合型常混有其他 组织学成分为透明细胞癌,子宫内膜样腺癌,癌肉瘤.本组常 见的混合类型为透明细胞癌.因为UPSC患者较为少见,又 常混合其他成分,所以阅片时容易被忽略.Faratian等报道 诊断性刮宫病理结果与最终术后病理符合率仅为63%,分析 病例时复阅诊断性刮宫切片在98.5%的切片中找到UPSC,说 明在切片找到一种病理类型后还应继续仔细阅片,以免遗漏. 有人认为不同类型的UPSC预后无差异,有人进行多因素 分析发现纯净型预后更差,不同组织学类型的预后问题需进 一 步研究,最理想的是行前瞻性研究,因为这对于决定不同的 治疗方法是很重要的…. 2.3关于UPsC治疗 262大连医科大学第30卷 2.3.1手术治疗:UPSC与子宫内膜样腺癌不同,更倾向于 腹腔内,腹膜后及上腹部播散.分级和肌层浸润并不能完全 预示宫外有无转移.Goff等报道无肌层浸润,浅肌层浸 润,深肌层浸润UPSC的淋巴结转移率,依次为36%,50%, 40%.Slomovitz等报道无肌层浸润UPSC的宫外转移率 38%,淋巴结转移率为19%.所以,传统内膜癌手术范围不 能准确分期,鉴于UPSC侵袭性强,早期易转移的特点,多数 学者建议对此类患者应行全面的分期手术,如同卵巢癌,包 括最大限度的肿瘤减灭术和准确的分期.这样做本身目前 尚不能证实其有助于提高UPSC患者的生存率.但可能通过 对疾病的准确分期,根据不同的分期采用不同的治疗方案或 辅助治疗来改善预后.鉴于全面分期手术的高风险和UPSC 患者的高龄人群,也有少数人认为保守手术更合适,而且,术 后化疗会更进一步削弱手术的作用”. 2.3.2术后的辅助治疗:对于UPSC患者术后的辅助治疗 包括化疗和放疗.因为所有期别的患者均有复发,包括IA 期,所以有学者认为所有的UPSC患者均应接受化疗,无论 期别的高低.这一点尚需前瞻性研究进一步证实.病人 有大块癌组织残留或先前未行化疗复发者,对一些铂类为基 础的化疗敏感性为37%,比卵巢癌低一些,属中度敏感. 目前建议的化疗方案是以铂类为基础的化疗.放疗可有效 降低阴道穹隆或盆腔复发,所以对于多数UPSC还是应该考 虑采用盆腔放射治疗,但放疗并不能改变无瘤生存期和术后 生存期.因为本组的病例数较少,对于不同治疗方案(手 术,术后辅助治疗)的优劣暂无法进行统计学比较,今后积累 足够资料再做分析. 2.4关于UPSC病情及疗效的监测 血清CA一125水平检测可用于判断UPSC患者子宫外 扩散情况.孙晓光等报道,血清CA一125水平升高与子 宫外扩散的符合率可达75%.因此,治疗前血清CA一125 水平的检测有助于正确估计病情.治疗过程中随访CA一 125水平还可以动态反映治疗效果,并早期发现疾病进展和 复发.作者测定cA一125在中晚期患者也有所升高,晚 期比中期患者均值高,因病例少,暂未做统计学分析. 参考文献: [1]SlomovitzBM,BurkeTW,EifelPJ,eta1.Uterinepapillary serouscarcinoma(UPSC):asingleinstitutionreviewof 129cases[J].GynecolOncol,2003,91:463—469. 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