静脉药物渗出

静脉药物渗出 静脉药物渗出/外渗的认识与处理(一):认识篇 原创 2015-12-29 徐勇军 临床药师网 临床药师网 1.渗出/外渗的定义: 由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性/腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。 2. 渗出/外渗的临床表现及分级: 临床分三期:局部组织炎性反应期、静脉炎性反应期、组织坏死期 (1)轻度炎性改变:局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。 (2)重度反应期:局部皮肤苍白继而出现水疱; (3)组织坏死期:严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡，甚至累及深层组织。 根据肿胀范围分级: 0级:无症状。 1级:皮肤发白，水肿范围的最大处直径,1英寸(2.5cm)，伴有或不伴有疼痛。 2级:皮肤发白，水肿范围的最大处直径1-6英寸(2.5-15cm)，皮肤发冷，伴有或不伴有疼痛。 3级:皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径,6英寸(15cm)，皮肤发冷，轻到中度疼痛，可能有麻木感。 4级:皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的最小处直径,6英寸(15cm)，可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。 3. 药物渗出/外渗的原因 (1)药物因素 ?药液的酸碱度、药物浓度、渗透压及药物本身毒性作用，可引起血浆正常pH改变、血浆渗透压改变或直接的细胞毒性，使血管内膜正常代谢和正常功能受到影响，引起炎性反应，血管通透性增加，导致药液外渗; ?长期输入高渗性溶液、碱性药液、血管刺激性药液，可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，周围组织炎症及水肿; ?环境温度、药液温度、药液中不溶微粒、输液量、输液速度、时间、压力及输液器针头的选择。 (2)医技因素 ?静脉穿刺时血管(粗、直、易固定)选择不当; ?静脉穿刺技术差，进针未回血、针头脱出血管、拔针后针眼按压不当; ?缺乏责任心，未及时巡视静脉通道及穿刺部位、固定敷贴脱落未及时发现。 (3)患者因素 ?幼儿哭闹、不配合、血管较细不易显露，给静脉穿刺增加了难度;输液过程中幼儿好动，输液部位难于固定易发生外渗; ?老年人生理、心理行为功能减退，皮肤松弛、静脉血管脆性增加、情绪易出现失控，可导致针头移位，发生药液外渗。 (4)疾病因素 ?患者血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛、通透性是否增加等，均与药液外渗有关;外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗; ?静脉压增高，如右心衰，全身静脉淤血、血管回流受阻，易发生外渗; ?糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗; ?癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺，是外渗的危险因素。 4. 药物渗出/外渗的防护 (1)掌握药物的特性，注意输注的速度及浓度。持续输入血管收缩药时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2-3 h交替使用，以免造成局部组织坏死;输注高渗性药物时宜局部热敷，使血管的通畅性增高;输注刺激性大的药物必须确保针头在血管内才能滴入药物。 ?血管收缩药:多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、垂体后叶素、去甲肾上腺素等; ?血管刺激性药物:葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、浓氯化钠等; ?高渗性药物:20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、碳酸氢钠等; ?化疗药物:阿霉素、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春碱类、氮芥、丝裂霉素、柔红霉素等。 (2)正确选择静脉，规范穿刺操作。 ?高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，由远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺，减少对血管壁的损伤;抢救病人时避免选择循环较差下肢静脉;化疗、抢救时应使用静脉留置针，以减少多种药物同时用增加对血管的刺激，防止药物外渗。 ?避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安者应用静脉留置针，因为留置针对血管刺激性小、易固定、可减少静脉穿刺次数，避免了反复穿刺，保护了血管; ?正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。快速拔针瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其稍上方，直至不出血为止，一般为5-10min，切忌在按压处来回揉动，按压的力度要适中。 (3)加强责任心，多巡视患者。 ?输液过程中患儿哭闹时，一定要检查注射部位，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位;尤其是危重患者，要多次检查输液部位; ?输注化疗药物或其他易引起组织坏死药物时，要进行床头交接班。 ?输注高危药物时，要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀时及时。 静脉药物渗出/外渗的认识与处理(二):药物外渗的常规处理 原创 2016-01-01 李延杰 临床药师网 临床药师网 临床药师网 微信号 clinphar2007 功能介绍 国内最大的临床药师学习交流平台。 1、停药处理 发现药物外渗应立即停药，断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，用注射器连接头皮针将药物回抽，减少药液在局部组织的渗出量，降低渗出液对组织的损害。再抬高患肢，避免剧烈活动。 2、外敷及药物处理 ?组织刺激性小、容易吸收的药液外渗:可以用热敷促进扩散吸收，或用95%酒精持续湿敷，50%硫酸镁湿敷(硫酸镁适用于因血管通透性高引起的外渗)，肿胀很快就会消退。 ?组织刺激性药液外渗:如葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾等，为了抑制药物在局部组织细胞内代谢，可用冷敷，须在6h内进行，24h后热敷。但对长春新碱和血管收缩药则应早期采取保温、热敷，患侧肢体抬高，以利静脉回流，有利于局部肿胀的吸收。 ?血管收缩药液外渗:如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用山莨菪碱(654-2)药物热敷或一般热敷，使患部局部组织血管扩张，促进药液的吸收，使肿胀的组织尽快恢复正常。654-2外敷时间一次不宜超过半小时(因为血管长时间过度扩张会反射性的收缩)，每天3-4次。注意:不能使用50%硫酸镁湿敷，因其是高渗液，可使细胞脱水，加重组织坏死)。严重者可用0.9,氯化钠5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。 ?高渗性药液外渗:如50,葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，应给予冷敷，使血管收缩减少药物吸收;严重者1,利多卡因2ml+0.9,氯化钠2-5ml或1,利多卡因2ml+地塞米松5mg+0.9,氯化钠2-5ml局部封闭。 局部封闭方法:用2ml注射器针头在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。以15-20?进针为宜，先沿外渗局部的边缘打封闭，进针约1/2针头，无回血后边退边注射药物，封闭外渗区域周边及外渗局部区域。根据情况每天封闭1次，一般封闭3—5天。 局部水泡处理:对多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，可用碘伏外涂，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收;对直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸渗出液，使皮肤贴附，对皮肤破溃者局部碘伏外涂。 外科处理措施:一旦药物外渗保守疗法失效，溃疡形成，用0.9,氯化钠清洗，无菌纱布浸透庆大霉素或1:5000呋喃西林敷于创面，严格无菌操作。严重的经久不愈的溃疡需请整形外科会诊处理。药物外渗所致静脉炎的患肢应抬高并禁止静脉注射，患处勿受压，鼓励患者多做肢体活动，按摩四肢末梢血管。 化疗药物根据对皮下组织损伤的程度可分为三类: ?发疱性化疗药物:主要有长春新碱、长春瑞滨(NVB)、长春地辛(托马克)、丝裂霉素及蒽环类抗肿瘤药物等，一旦渗入血管外，短时间内可发生红肿热痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。如NVB等碱性药物,可使血管内CO2蓄积,血管内压升高,血管通透性升高,致使药物易渗入皮下间隙。 ?刺激性化疗药物:可引起轻度组织炎症和疼痛，如达卡巴嗪(DTIC)和依托泊苷(VP-16)等。 ?非刺激性化疗药物:对皮肤及组织刺激较小，如5-氟脲嘧啶(5-Fu)、阿糖胞苷(Ara-C)、甲氨喋呤(MTX)等，但也需引起注意。 1、非药物处理 ?一般处理:立即停止输注，药物外渗48小时内，抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收，及时进行局部封闭。 ?局部冷敷:适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西他赛等及氮芥类药物外渗。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以减轻渗漏范围，减轻皮肤着色、发红和敏感以及铂类药物所致的冷神经性反应。蒽环类及氮芥类药物外渗后禁用热敷，可以局部冰袋间断冷敷(4-6?，每次15-20min, 每6小时1次，48-72h)，时间长短以病人耐受程度为限。 ?局部热敷:热敷适用于植物碱类抗肿瘤药物如长春新碱、长春瑞滨(NVB)以及奥沙利铂(草酸铂)等药物外渗。局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。但也有学者认为:长春花碱类药物外渗时，如进行热敷法将增加溃疡的形成，而冷敷能引起血管收缩，可缩小外渗反应影响的区域。 2、药物处理 ?一旦发现药物外渗，立即停药。用0.9,氯化钠5ml+地塞米松5mg+利多卡因2ml皮下注射局部封闭，封闭的范围应超出外渗的范围，使药物稀释。地塞米松可阻止致炎、致癌、致敏物质的释放，减轻炎症扩散，有促进组织修复的作用，但糖尿病患者慎用。 ?静脉炎可局部外敷烫伤软膏、四环素可的松软膏等;局部疼痛、红肿可用中药消炎散、如意金黄散外涂;如坏死形成溃疡时，可用京万红烫伤药膏或康复新液局部涂敷。 不同的化疗药物可选用相应的拮抗剂(解毒剂): ?氮芥药物外渗:可用10%硫代硫酸钠4ml加入注射用水6ml，浸润注射于外渗部位。 ?丝裂霉素外渗:可用维生素B6局部封闭。 ?阿霉素、柔红霉素外渗:可局部涂敷抗氧化剂二甲亚砜DMSO(6小时1次)或局部注射50-100mg氢化可的松。 ?长春新碱、长春花碱、依托泊苷外渗:可用8.4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1-6ml在外渗部位皮下多处注射，使用糖皮质激素和局部冷敷会加重毒性。 脂肪乳是临床常用静脉营养补充药，10%或20%的脂肪乳为高渗溶液，性状较黏稠，静脉滴注有一定阻力需要缓慢滴注，输注时间较长，一旦渗出到皮下组织很难吸收，脂肪小滴在输注部位可造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子;脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和游离脂肪酸，后者具有损害血管内皮及细胞毒性作用，会引起皮肤胀痛、红肿、渗出、水肿甚至出血、坏死及纤维性变等。 1、及时发现药液外渗 在输注脂肪乳剂过程中，一旦发现药液外渗应立即停药。断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼2-3min。 2、较少药液外渗的处理 药液渗出面积约2-3cm2者，尽量抽吸血管外渗出药液后，立即硫酸镁局部冷湿敷，或局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。 3、较多药液外渗的处理 药液外渗范围较大者(超过2-3cm2)，尽量抽吸外渗药液。除上述方法外，还可: ?渗出部位多处注射透明质酸酶，促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收;为避免局部组织坏死，可将透明质酸150-300u加入0.25%普鲁卡因注射液10-15ml中，局部封闭以促进弥散、吸收; ?50%酒精加云南白药外敷:将适量酒精加入云南白药调成稀糊状，将粘有云南白药敷料的纱布贴于外渗皮肤处，面积超过外渗皮肤2-3cm，再用保鲜膜覆盖，防止酒精挥发。每日换药2次，注意观察局部皮肤颜色，直至症状完全缓解。 ?季德胜蛇药加硫酸镁外敷:先用75%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状，涂敷于外渗处皮肤上，面积超过外渗边缘2-3cm，厚1-2mm，再用清洁纱布包裹，每隔4h换药1次。 4、局部组织坏死的处理 药液外渗范围大，且合并糖尿病或肢体偏瘫时，应用上述方法无效且局部皮肤发黑溃烂者，应立即清除坏死组织，有脓性分泌物时可用双氧水棉球擦拭，无菌生理盐水棉球反复清洗创面后，再用庆大霉素、654-2、适量正规胰岛素等药物纱条覆盖创面，无菌纱布包扎，隔日换药1次，直至新生肉芽组织形成创面愈合。如创面较大难以愈合者可行植皮术。