宫内妊娠合并宫外妊娠漏诊3例

宫内妊娠合并宫外妊娠漏诊3例 宫内妊娠合并宫外妊娠漏诊3例 20I1年10;q第49卷第3O期 宫内妊娠合并宫外妊娠漏诊3例 李春英 (吉林省延吉市肛肠医院延吉市公园社区卫生服务中心妇产科,吉林延吉133000) ? 误诊误治? [摘要】目的分析宫内妊娠合并官外妊娠漏诊原因,寻找避免漏诊或减少漏诊的有效方法.方法回顾性分析2000年1 月,2010年12月收治于我院门诊的3例宫内合并宫外孕病例.结果1例难免流产15d发现宫外孕;1例胎儿发育异 常刮宫术lOd发现宫外孕;1例宫外孕破裂后发现,3例无一早期确诊.结论对官内妊娠合并宫外妊娠高度重视,仔细 询问病史,认真查体,将临床表现与检查结合起来综合分析,可有效降低误诊率.症状变化多,不典型,很难确诊,人流术 后必须坚持随访. [关键词】宫内妊娠;合并;宫外妊娠;漏诊 【中图分类号】R714.22[文献标识码】B【文章编号】1673—9701(2011)30—119—02 ThreeCasesoftheMissedDiagnosisofNormalUterinePregnancyCombine EctopicPregnancy L/Chunying DepartmentofObstetricsandGynecology,YanjiParkCommunityHealthServiceCentre,Ya njiAnorectalHospitalinJilinProvince,Yanji 133000,China 【AbstractJObjectiveToanalyzethereasonsofmisseddiagnosiscasesofnormaluterinepre gnancycombinedwithectopic pregnancy,andfindeffectivewaysofavoidingorreducingmisseddiagnosis.MethodsThreecasesofnormaluterinepregnancy combinedwithectopicpregnancyfromJan2000toDec2010receivedinourhospitalwereanalyzedretrospectively.ResultsThere wasinevitableabo~ionof1case15daysafterectopiepregnancy,fetalabnormalityuterinecuretlageoflcase10daysafterectopic pregnancyandectopicpregnancyrupturedof1case.Noneof3caseswasdiagnosedearly.ConclusionNormaluterinepregnancy combinedwithectopicpregnancywastakenseriously.Carefulinquiryofcasehistory,examinationofthebodyandcombinationofthe clinicalsymptomswithexaminationcanreducethemisdiagnosisrateeffectively.Postoperativefollow—upwasmainlyusedinwhichwas hardtohaveadefinitediagnosisforlackofspecificandcertainclinicalsymptoms. IKeys】 Normaluterinepregnancy;Combination;Ectopicpregnancy;Misseddiagnosis 宫内妊娠合并宫外妊娠早期无特异性的临床表现,易误诊 或漏诊,一旦延误治疗时机可发生重症并发症,甚至危及生命, 应引起高度警惕.本文回顾性分析2000年1月,2010年12 月收治于我院门诊的3例宫内妊娠合并宫外妊娠病例,并报 道如下. 1病例 1.1病例1 患者女,25岁,恶心,右下腹痛,阴道少量出血,逐渐下腹部 胀痛,肛门下坠到我院就诊.平素月经规则,G2P0,一年前流 产过一次.15d前突然腹痛,阴道出血量多而就诊.当时停经 49d,查尿HCG阳性.妇检:外阴流出新鲜血,宫颈口可见组织 物堵塞,官颈举痛不明显,宫体前位,增大,饱满呈球状,有明显 压痛,双侧附件未见明显异常.因出血多,腹痛,来不及做B超, 难免流产行刮宫术,术后检查刮宫物:组织物30g,见到绒毛组 织,确诊为难免流产.术后告知不适及时就诊.就诊查体:T 36.8?,P86次/min,BP100/60mmHg,无贫血貌,心肺均无异 常.妇检:阴道有少许血污,宫颈光滑.宫颈举痛不明显,子宫 略大有压痛,双侧附件区均有压痛,右侧明显,双附件触及不满 意.尿HCG阳性,B超结果提示:子宫肌瘤,右侧附件区混合 包块,盆腔积液中等量.考虑异位妊娠急转上级医院,经检查确 诊为异位妊娠并做手术.术后病理检查:右侧输卵管妊娠. 1.2病例2 患者女,29岁,G2PO,有自然流产史,平素月经较规则, 月经周期28—30d,停经45d,阴道不规则出血6d,略腹胀,去一 所医院检查做B超考虑葡萄胎,又去上级医院检查B超提示: 宫腔内无回声10.32mmX12.3mm内见点状等回声,双侧附件 区未见异常,血B—HCG2115mIU/mL,医生诊断胎儿发育异 常,要求流产.2d后就诊我院.根据已检查超声上宫内胎儿 发育异常不明显,要求再做B超,但遭到患者的拒绝,坚持行 刮宫术.术后查刮宫物:组织物30g,见绒毛组织,刮宫物送病 CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生119 ? 误诊误治? 理.术后第3天随访,情况良好无阴道出血并知道未送病理, 告知注意观察有情况随诊.术后第10天随访,阴道少量不规 则出血伴轻微腹痛4d,现有腹胀下坠感明显,告知立即检查. 尿HCG阳性,B超检查提示:右附件旁囊实性包块,盆腔积液 20ram,急转送上级医院,以右侧输卵管妊娠入院,虽未破裂不 能保守治疗做手术,术后病理检查,确诊右侧输卵管妊娠. 1.3病例3 患者女,38岁,G2P0,流产一次,停经38d,在外院检查; 尿HCG阳性,B超结果宫内早孕.3d后腹部不适,少量不规则 出血,在同一所医院再做B超检查,提示宫内妊娠,以先兆流产 保胎.但症状不见好转,伴有腹痛仍有不规则出血,晚上突然 左下腹疼痛难忍,腹胀,下坠,出冷汗,171渴.急呼120,就近送 往急救中心.以异位妊娠破裂及时抢救并做手术,脱离生命危 险.术中诊断左侧输卵管破裂,破裂部位组织病理结果示,输 卵管妊娠.住院期间未做进一步排查是否单纯宫外妊娠还是 宫内合并妊娠.出院第2天出现腹痛,下坠,阴道流血,流出有 包膜的组织以及一些碎组织样东西.患者拿着有包膜的组织 到我院就诊,先把有包膜的组织送病理,进一步做B超检查,结 果宫腔分离,内可见少量点状强回声,双侧附件未见异常,送病 理结果是绒毛组织. 2讨论 宫内妊娠合并宫外妊娠是一种罕见的异位妊娠,是指官 腔内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理妊娠,发病率约为 1:15001:3000m.近年来随着性疾病的蔓延,促排卵药 以及助孕技术的应用,使得宫内宫外同时妊娠的发病率明显升 高,现已成为并不罕见的病理性妊娠. 输卵管炎症是异位妊娠的主要原因,近年我国的性疾病发 病率明显上升,结核杆菌感染者也明显增多,流产和分娩后感 染均使输卵管炎的发病率升高.近年还有报道认为促排卵药 物的应用及辅助生育技术的开展使多胚胎不同部位妊娠的发 生率明显升高_2_,宫内宫外妊娠可在同一时期受孕或不同时期 受孕,给诊断及治疗带来一定困难,易引起漏诊,误诊. 2.1漏诊主要原因 2.1.1病例1:临床医生对本病认识不足,流产后一经确诊宫 内孕未曾考虑宫内妊娠合并宫外妊娠可能性.术后未做B超检 查及化验检查,没有排查宫外妊娠. 2.1.2病例2:即使上级医院医生考虑胎儿发育异常,但超声 HCG 不确切,2d后要求流产时应坚持再做超声检查.血B—2115mlU/mL,是胎儿发育异常.如不是考虑宫外妊娠(机会 不多),也可考虑宫内外合并妊娠.不能确诊时待查,确诊 胎儿发育异常,也可早诊断合并异位妊娠. 2.1.3病例3:临床医生根据超声检查确诊宫内妊娠,忽视 合并宫外妊娠,出现腹部不适,少量不规则出血,只考虑先 兆流产.另外,急诊手术处理急腹症抢救生命,确诊宫外孕 后忽视合并宫内早孕,未排查是外院误诊还是宫内外合并妊 娠.确认宫内妊娠应与患者沟通,毕竟患者已经38岁,无子 女,宫外妊娠手术以后再次怀孕的机会较少,所以要对患者 120中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR 2011年1O月第49卷第30期 说明情况,尊重患者保胎或人工流产,尽可能为患者着想. 2.2防止漏诊的措施 2.2.1对宫内妊娠合并宫外妊娠应高度重视面对有阴道出血的 育龄期妇女时,特别是淋漓出血数天的患者,无论是否有明 确的停经史,都应该常规排查,以防漏诊或误诊. 2.2.2详细询问病史仔细检查有停经史,尿HCG阳性时, 不管有无特异性症状,排查病例妊娠.必须详细询问,对具 备有宫内合并宫外妊娠的高危因素,出现不同程度腹痛,阴 道不规则流血,应引起高度重视,仔细检查子宫,附件, 阴道后穹窿及宫颈,及时做铺助检查.对剧烈腹痛,晕厥与 休克,腹部包快逐渐变大时尽快检查处理,争取时间保住生 命.据报道,以腹痛为主要症状的官内合并宫外发生率为 85%l3l. 2.2_3辅助检查?超声检查是早期诊断宫内妊娠合并异位妊 娠的主要手段.要减少漏诊,误诊,尽量用分辨率高的阴道B 超仔细检查,阴道B超比腹部B超诊断早孕可提前1周.一般情 况下宫内妊娠的超声诊断早于宫外妊娠一周左右[41;?HcG检 查尿HCC阳性,血13一HcG水平高. 2.2.4综合分析根据病史,典型症状,妇科检查,B超,血 B—HCG综合分析可以确诊,但对于停经时间较短且症状不典 型时诊断较困难,注意动态观察血B—HCG及B超情况.排卵 后12d,14(:1,26d血B—HCC.水平高,提示可能多胎妊娠,但 超声检查宫内仅见一个妊娠囊,则考虑同时有宫内宫外妊娠 可能『51,通常经B超提示宫内或宫外妊娠后,很少考虑合并妊 娠的可能.宫外妊娠不是正常状态下的妊娠,其孕卵发育较 正常孕卵迟缓,不能和宫内孕囊同步发育.因此超声不容易 及时发现异位妊娠,故患者在首诊时很容易被忽视而漏诊. 所以结合妇科检查,血B—HCG不能及时确诊时,动态观察, 坚持随访.自然流产时应仔细检查,排查宫外妊娠,因宫内 妊娠合并宫外妊娠时,宫内妊娠易发生流产『6].人工流产术后 坚持随访,以免发生不全流产或宫外妊娠漏诊. 【参考文献】 【1]贾有娟,卢恒孝,刘春风.宫内官外复合妊娠误诊1例[J】.中国误诊学杂志, 2008,8(14):3372. [2】王丽娜,乔杰,辅助生殖技术后的异位妊娠[J].实用妇产科学杂志,2009, 25(4):193—194. 【3J荣利军,乐艳琴,黄明.宫内宫外妊娠误诊I例[J】.人民军医,2008,51(6): 393. 【4]王瑛,罗莉.宫内宫外同时妊娠2例超声诊断分析[J】.中国误诊学杂志, 2008,8(15):3761. [5】张国安,向华.宫内宫外同时妊娠1例[J].中国妇产科临床杂志,2007,8 (6):465. [6]于淑珍.宫内宫外复合妊娠4例分析[J】.中华现代妇产科学杂志,2008,5 (3):264. (收稿日期:2011-07—27)