天津市幼儿园教师资格认定体检表

天津市幼儿园教师资格认定体检表 所 属 区 体检编号 拟申报教师资格种类 幼儿园 认定学科 幼儿园 姓名 性别 民族 出生年月 职业 婚否 身份证号 近期 现住址及 免冠 联系电话 一寸 学历 毕业学校 照片 工作单位 精神病、癔症、癫痫、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、肝炎、结核、皮肤病、肾炎、关节炎、既往病史 哮喘、性传播疾病及其他疾病: 上述情况属实本人签字: 以上项目由本人如实填写 医师签字 色 盲 其它眼病 五 官医师签字 左 科 听 力 嗅 觉 其它疾病 右 医师签字 身 高 Cm 体重 Kg 内 科 胸部(心肺) 血压 mmHg 医师签字 腹部B超 医师签字 心电图 医师签字 胸 透 医师签字 妇科检查 淋球菌( ) 滴虫( ) 假丝酵母菌( ) 医师签字 肝功 尿常规 化验检查 血糖 梅毒螺旋体 体检合格(盖章) 体检不合格(盖章) 结论 年 月 日 天津市教育委员会教师资格认定工作办公室印制 说明: 1. 体检人员须认真阅读《关于2017年天津市教师资格认定体检安排的通知》。 2. “结论”一栏必须经体检医院在相应结论上盖章方为有效。 3. 体检人员须在2017年5月23日-6月15日到天津市县级以上医院(二级甲等及以上)完成体检。 4. 体检当天须空腹、携带本人身份证和体检表，要求本人填写的项目应在体检前填写完整，并粘贴照 片;“既往病史”一栏及以上内容由本人填写，“体检编号”由体检机构填写。 5. 体检标准参照教育部《普通高等学校招生体检工作指导意见》和教育部教师资格认定指导中心《关 于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》的有关规定执行。 6. 由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 申请认定幼儿园教师资格查体知情同意书 1. 根据教育部教师资格认定指导中心要求，对申请认定幼儿园教师资格人员(女性)需进行白带常规检 查(包括滴虫、假丝酵母菌、淋球菌)，而非医学检查。 2. 检查标本:阴道分泌物。 3. 检查方法:用小棉签轻轻在阴道下段取少许标本，一般不会损伤处女膜。 4. 检查完成后确认无出血，无损伤，无其它不适，由本人签字确认。 5. 若本人及家属同意进行此项检查，并对以上告知内容知晓并理解，请签字。 家属知情同意签字: 受检者确认签字: 年 月 日