入 院 记 录
姓 名
XXX
工 作 单 位
XXXXXXXXXX
性 别
X
职 别
XXXXXXXXXX
年 龄
XX岁
入 院 日 期
200X年XX月XX日XX时XX分
婚 否
X婚
病史采取日期
200X年XX月XX日XX时XX分
籍 贯
XX省XXXXXX
病史
日期
200X年XX月XX日XX时XX分
民 族
X族
病史陈述者
患者本人(可靠)
主诉:误吸南瓜子后陈发性呛咳、气促X天
现病史:X天前,患儿在吃南瓜子时不慎将南瓜子粒吸入气道,当即出现呛咳、呼吸费力、哭闹不停,面无青紫,口唇发绀,当即到当地卫生所求治,未予特殊处理。当晚睡眠尚可。第二天到开县人民医院儿科求治,给予摄片示“1、肺部感染(右)2、疑气管异物?”给予给氧、输液、呛咳、气促未缓减,遂于今日到我院求治,门诊以耳鼻咽喉科。患病以来,患儿无恶心、呕吐、抽搐、发热,精神、食欲欠佳,大小便无异常。
既往史:平素体健,否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,无重大手术及外伤史,否认有食物、药物过敏史,否认有输血及代血制品史,按
预防接种。各系统无阳性体征。
个人史:出生原籍,否认有“疫水、疫区”接触史。患儿属足月顺产,体格、智能发育正常。
家族史:父母健在,否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温 37。6 脉搏 90次/ min 呼吸 15次/ min 血压 未测
发育正常,营养良好,抱入病房,神志清楚,查体基本合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍,无皮疹,溃疡,无皮下出血,毛发分布正常,无稀疏、脱落,温度与湿度正常,弹性正常,无肝掌,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿,无下垂、无倒睫,结膜无充血、水肿无黄染,瞳孔等圆大,约0。2厘米,对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润,舌苔正常,无偏斜,颈部无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,无 怒张,气管正中,肝颈静脉回流征(—),甲状腺无肿大,胸廓正常,无桶状胸、漏斗胸,三凹征明显,左侧呼吸运动稍弱,肋间隙无增宽、变窄,触诊左侧语颤减弱,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,叩诊双侧为正常清音,双肺 可闻及较多痰鸣音及喘鸣音,左侧呼吸音降低,有少许湿罗音,无胸膜磨擦音。心前区无膨隆,未触及细震颤,叩诊心浊音界无扩大,心率90次/分,律齐,心音正常,A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征,无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触诊柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如。四肢腱反射正常,巴彬斯基征阴性,霍夫曼征阴性。
专科检查:
耳:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,外耳道无异常分泌物,鼓膜正常,双侧乳突区无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿,鼻中隔无偏曲,双侧鼻腔无充血,双侧中鼻甲、下鼻甲不大,各鼻道未见脓性分泌物,各鼻窦体表投影区无压痛。
咽:咽部无充血,双侧扁桃体不大,表面光滑,未见脓性分泌物粘附,悬雍垂居中,咽反射灵敏。
喉:无法检查。
实验室及特殊检查
暂缺
最后诊断: 初步诊断:
呼吸道异物 呼吸道异物
XXX XXX
XXXX/XX/XX
病 程 记 录
XXXX/XX/XX XX:XX
患者:X性,X岁,因“误吸南瓜子后阵发性呛咳、气促X天”于XXXX/XX/XX XX:XX急诊收入我院耳鼻喉科。
病历特点:
1、 患者:X性,X岁,起病急,病程X
2、 主要表现为 “误吸南瓜子后阵发性呛咳、气促X天”
3、 查体:双肺可闻及较多痰鸣音及喘鸣音,左侧呼吸音降低,有少许湿罗音,无胸膜磨擦音。
检验及其它检查结果:暂缺。
诊断分析:1、X岁小儿2、主要症状表现为误吸南瓜子后陈发性呛咳、气促7天3、查体:呼吸25次/分,精神差,无三凹征,呼吸运动稍弱,肋间隙无增宽、变窄,触诊左侧语左侧语颤减弱,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,叩诊双侧为正常清音,双肺可闻及较多痰鸣音及喘鸣音,左侧呼吸音降低,有少许湿罗音,无胸膜磨擦音。
初步诊断:
呼吸道异物
诊疗计划:1、积极完成术前检查,
2、禁食、禁饮,
3、急诊手术
XXX
XXXX/XX/XX XX:XX 查房记录
今天查房,听取病史汇报,并检阅病历,分析病史特点如下:1、X岁小儿2、主要症状表现为误吸南瓜子后陈发性呛咳、气促X天3、查体:呼吸25次/分,精神差,无三凹征,呼吸运动稍弱,肋间隙无增宽、变窄,触诊左侧语左侧语颤减弱,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,叩诊双侧为正常清音,双肺 可闻及较多痰鸣音及喘鸣音,左侧呼吸音降低,有少许湿罗音,无胸膜磨擦音。喉:无法检查。综上特点诊断为:呼吸道异物,积极完成术前,下病危通知,急诊手术。
XXXX/XX/XX XX:XX 查房记录
积极完成术前准备。详细给病人家属交待手术中、手术后各种可能出现的意外情况,签字同意手术后急诊手术,欲经支气管呼吸道异物取出术,必要时行气管切开术。以上指示已执行。
XXXX/XX/XX XX:XX 术前小结
姓名:XXX 性别:X 年龄:XX岁 职别:XXXXXX
术前诊断:呼吸道异物
诊断依据:
1、X岁小儿
2、主要症状表现为误吸南瓜子后陈发性呛咳、气促X天
3、查体:呼吸25次/分,精神差,无三凹征,呼吸运动稍弱,肋间隙无增宽、变窄,触诊
手术适应症:诊断明确,有手术指征,无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。
术前准备:术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险,表示理解并签手术同意
。
手术计划:
1、 手术时间:XXXX-X-X
2、 手术人员:蔡华城等
3、 手术方式:双茎突切除术
4、 麻醉方式:
5、 其他:术中仔细操作,彻底止血。手术后诊断:气管异物
手 术 记 录
姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号:
手术日期: 手术全程时间
手术前诊断:
手术后诊断:
手术名称:
施手术者: 助手:
麻醉方式:
施行麻醉者: 洗手护士:
手术经过:
手术程序:
全麻成功后,平卧术台,垫肩,取头后仰,以直接喉镜挑起会厌暴露声门裂,见咽喉部有较多分泌物,吸尽分泌物,见披裂充血、水肿,双侧声带充血水肿,将气管镜送入气管,取出直接喉镜,吸尽气管内的分泌物,见气管内有异物,以异物钳取出,见异物为南瓜子粒,气管镜 缓慢进入右主支气管,未见异物,退出后进入左支气管,吸尽分泌物后未见异物,仔细检查左右主支气管、气管,见粘膜水肿,无出血及糜烂,未见异物残留,退出气管镜,术毕。
全麻满意,手术顺利,心电监护贯穿全过程,术中用地塞米10mg,补液200ml,待呼吸、脉搏、心率、血氧饱和稳定后送回病房。
送检标本:无
XXX/XX/XX XX:XX 术后小结
今日XX:XX在全麻下行呼吸道异物取出术,见异物为南瓜子粒,术中用地塞米10mg,补液200ml,待呼吸、脉搏、心率、血氧饱和稳定后送回病房。术后给予吸氧,抗感染及对症治疗,患儿病情仍危重,已向家属讲明,表示理解,密切观察患儿呼吸、脉搏、心率变化情况。
术 后 病 程 记 录
XXXX/XX/XX XX:XX XXX主冶医师查房记录
主治医师今日查房,患儿病情明显好转,精神可,稍声嘶,咳嗽,有痰响,无气促、喘鸣,查:呼吸28次/分,脉搏88次/分,唇粘膜无紫绀,双侧呼吸音稍粗,左肺可闻及少许湿罗音,喉部无法检查,嘱进流质,停吸氧,继续抗感染及对症治并疗。
XXXX/XX/XX XX:XX XXX主任查房记录
主任今日上午查房,看过病人后指示:明日给予复查胸片,待胸片
后,视情况出院或转儿科。以上批示已执行。
XXXX/XX/XX XX:XX 患儿一般情况尚可,今日偶有咳嗽,余无特殊,胸片示:右下肺炎变。张主任指示:今日巩固冶疗后可于明日出院。
XXXX/XX/XX XX:XX 出 院 记 录
患者XXX,X性,X岁,
入院日期 第X次入院
出院日期 住院X天
入院诊断:
呼吸道异物
出院诊断:
呼吸道异物
诊治经过:患者因“误吸南瓜子后突然呛咳并呼吸困难X天”而入院,入院后积极完成术前检查,未发现手术禁忌,于XXXX/XX/XX全麻下行呼吸道异物取出术,术后病情复好,治愈出院。出院时情况:生命体征正常,精神好,食欲佳,大小便无异常,双肺呼吸音对称,未闻及湿罗音,无胸膜磨擦音。
出院医嘱:1、加强小儿安全,避免意外事故发生。
2、出院带药,巩固冶疗。