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呼吸道异物-A

2020-03-08 8页 doc 26KB 17阅读

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呼吸道异物-A入  院  记  录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠)         主诉:误吸南瓜子后陈发性呛咳、气促X天 现病史:X天前,患儿在吃南瓜子...
呼吸道异物-A
入  院  记  录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠)         主诉:误吸南瓜子后陈发性呛咳、气促X天 现病史:X天前,患儿在吃南瓜子时不慎将南瓜子粒吸入气道,当即出现呛咳、呼吸费力、哭闹不停,面无青紫,口唇发绀,当即到当地卫生所求治,未予特殊处理。当晚睡眠尚可。第二天到开县人民医院儿科求治,给予摄片示“1、肺部感染(右)2、疑气管异物?”给予给氧、输液、呛咳、气促未缓减,遂于今日到我院求治,门诊以耳鼻咽喉科。患病以来,患儿无恶心、呕吐、抽搐、发热,精神、食欲欠佳,大小便无异常。 既往史:平素体健,否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,无重大手术及外伤史,否认有食物、药物过敏史,否认有输血及代血制品史,按预防接种。各系统无阳性体征。 个人史:出生原籍,否认有“疫水、疫区”接触史。患儿属足月顺产,体格、智能发育正常。 家族史:父母健在,否认有明确家族性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温  37。6    脉搏  90次/ min  呼吸  15次/ min  血压  未测 发育正常,营养良好,抱入病房,神志清楚,查体基本合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍,无皮疹,溃疡,无皮下出血,毛发分布正常,无稀疏、脱落,温度与湿度正常,弹性正常,无肝掌,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿,无下垂、无倒睫,结膜无充血、水肿无黄染,瞳孔等圆大,约0。2厘米,对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润,舌苔正常,无偏斜,颈部无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,无 怒张,气管正中,肝颈静脉回流征(—),甲状腺无肿大,胸廓正常,无桶状胸、漏斗胸,三凹征明显,左侧呼吸运动稍弱,肋间隙无增宽、变窄,触诊左侧语颤减弱,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,叩诊双侧为正常清音,双肺 可闻及较多痰鸣音及喘鸣音,左侧呼吸音降低,有少许湿罗音,无胸膜磨擦音。心前区无膨隆,未触及细震颤,叩诊心浊音界无扩大,心率90次/分,律齐,心音正常,A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征,无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触诊柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如。四肢腱反射正常,巴彬斯基征阴性,霍夫曼征阴性。 专科检查: 耳:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,外耳道无异常分泌物,鼓膜正常,双侧乳突区无压痛。 鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿,鼻中隔无偏曲,双侧鼻腔无充血,双侧中鼻甲、下鼻甲不大,各鼻道未见脓性分泌物,各鼻窦体表投影区无压痛。 咽:咽部无充血,双侧扁桃体不大,表面光滑,未见脓性分泌物粘附,悬雍垂居中,咽反射灵敏。 喉:无法检查。 实验室及特殊检查 暂缺 最后诊断:                                初步诊断: 呼吸道异物                              呼吸道异物 XXX                                        XXX XXXX/XX/XX 病    程    记    录 XXXX/XX/XX  XX:XX        患者:X性,X岁,因“误吸南瓜子后阵发性呛咳、气促X天”于XXXX/XX/XX  XX:XX急诊收入我院耳鼻喉科。 病历特点: 1、 患者:X性,X岁,起病急,病程X 2、 主要表现为 “误吸南瓜子后阵发性呛咳、气促X天” 3、 查体:双肺可闻及较多痰鸣音及喘鸣音,左侧呼吸音降低,有少许湿罗音,无胸膜磨擦音。 检验及其它检查结果:暂缺。 诊断分析:1、X岁小儿2、主要症状表现为误吸南瓜子后陈发性呛咳、气促7天3、查体:呼吸25次/分,精神差,无三凹征,呼吸运动稍弱,肋间隙无增宽、变窄,触诊左侧语左侧语颤减弱,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,叩诊双侧为正常清音,双肺可闻及较多痰鸣音及喘鸣音,左侧呼吸音降低,有少许湿罗音,无胸膜磨擦音。 初步诊断: 呼吸道异物 诊疗计划:1、积极完成术前检查, 2、禁食、禁饮, 3、急诊手术 XXX XXXX/XX/XX XX:XX                查房记录 今天查房,听取病史汇报,并检阅病历,分析病史特点如下:1、X岁小儿2、主要症状表现为误吸南瓜子后陈发性呛咳、气促X天3、查体:呼吸25次/分,精神差,无三凹征,呼吸运动稍弱,肋间隙无增宽、变窄,触诊左侧语左侧语颤减弱,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,叩诊双侧为正常清音,双肺 可闻及较多痰鸣音及喘鸣音,左侧呼吸音降低,有少许湿罗音,无胸膜磨擦音。喉:无法检查。综上特点诊断为:呼吸道异物,积极完成术前,下病危通知,急诊手术。 XXXX/XX/XX XX:XX                查房记录 积极完成术前准备。详细给病人家属交待手术中、手术后各种可能出现的意外情况,签字同意手术后急诊手术,欲经支气管呼吸道异物取出术,必要时行气管切开术。以上指示已执行。 XXXX/XX/XX XX:XX                术前小结 姓名:XXX  性别:X  年龄:XX岁  职别:XXXXXX  术前诊断:呼吸道异物 诊断依据: 1、X岁小儿 2、主要症状表现为误吸南瓜子后陈发性呛咳、气促X天 3、查体:呼吸25次/分,精神差,无三凹征,呼吸运动稍弱,肋间隙无增宽、变窄,触诊 手术适应症:诊断明确,有手术指征,无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。 术前准备:术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险,表示理解并签手术同意。 手术计划: 1、 手术时间:XXXX-X-X 2、 手术人员:蔡华城等 3、 手术方式:双茎突切除术 4、 麻醉方式: 5、 其他:术中仔细操作,彻底止血。手术后诊断:气管异物 手  术  记  录 姓名:      科别:      年龄:        科别:        床号:          手术日期:                      手术全程时间 手术前诊断: 手术后诊断: 手术名称: 施手术者:                        助手: 麻醉方式: 施行麻醉者:                      洗手护士: 手术经过: 手术程序: 全麻成功后,平卧术台,垫肩,取头后仰,以直接喉镜挑起会厌暴露声门裂,见咽喉部有较多分泌物,吸尽分泌物,见披裂充血、水肿,双侧声带充血水肿,将气管镜送入气管,取出直接喉镜,吸尽气管内的分泌物,见气管内有异物,以异物钳取出,见异物为南瓜子粒,气管镜 缓慢进入右主支气管,未见异物,退出后进入左支气管,吸尽分泌物后未见异物,仔细检查左右主支气管、气管,见粘膜水肿,无出血及糜烂,未见异物残留,退出气管镜,术毕。 全麻满意,手术顺利,心电监护贯穿全过程,术中用地塞米10mg,补液200ml,待呼吸、脉搏、心率、血氧饱和稳定后送回病房。 送检标本:无 XXX/XX/XX  XX:XX              术后小结 今日XX:XX在全麻下行呼吸道异物取出术,见异物为南瓜子粒,术中用地塞米10mg,补液200ml,待呼吸、脉搏、心率、血氧饱和稳定后送回病房。术后给予吸氧,抗感染及对症治疗,患儿病情仍危重,已向家属讲明,表示理解,密切观察患儿呼吸、脉搏、心率变化情况。 术  后  病  程  记  录 XXXX/XX/XX  XX:XX          XXX主冶医师查房记录 主治医师今日查房,患儿病情明显好转,精神可,稍声嘶,咳嗽,有痰响,无气促、喘鸣,查:呼吸28次/分,脉搏88次/分,唇粘膜无紫绀,双侧呼吸音稍粗,左肺可闻及少许湿罗音,喉部无法检查,嘱进流质,停吸氧,继续抗感染及对症治并疗。 XXXX/XX/XX  XX:XX              XXX主任查房记录 主任今日上午查房,看过病人后指示:明日给予复查胸片,待胸片后,视情况出院或转儿科。以上批示已执行。 XXXX/XX/XX  XX:XX  患儿一般情况尚可,今日偶有咳嗽,余无特殊,胸片示:右下肺炎变。张主任指示:今日巩固冶疗后可于明日出院。 XXXX/XX/XX  XX:XX                出  院  记  录 患者XXX,X性,X岁, 入院日期            第X次入院 出院日期            住院X天 入院诊断: 呼吸道异物 出院诊断: 呼吸道异物 诊治经过:患者因“误吸南瓜子后突然呛咳并呼吸困难X天”而入院,入院后积极完成术前检查,未发现手术禁忌,于XXXX/XX/XX全麻下行呼吸道异物取出术,术后病情复好,治愈出院。出院时情况:生命体征正常,精神好,食欲佳,大小便无异常,双肺呼吸音对称,未闻及湿罗音,无胸膜磨擦音。 出院医嘱:1、加强小儿安全,避免意外事故发生。 2、出院带药,巩固冶疗。
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