【word】 老年肺部真菌感染从痰论治

【word】 老年肺部真菌感染从痰论治 老年肺部真菌感染从痰论治 中国现代医药杂志2007年9月第9卷第9期MMJC,Sep2007,Vol9,No.9 老年肺部真菌感染从痰论治 黄煦霞 老年肺部真菌感染患者在病变过程中由于脏腑功能失 ” 调,气化不利,水液代谢障碍,津液代谢失常,形成痰浊;”痰 一 旦形成后,又成为一种致病的”邪气”影响肺的宣通肃降功 能,导致病患进一步加重或日久不愈.因此,”痰”是老年肺部 真菌感染的主要病理产物,也是病机演变过程中的主要病理 因素.作者长期在老年科工作,在对老年肺部真菌感染辨证 治疗中,以痰的色,量,形,味以及咯痰是否通畅作为重要的 辨证依据,并以治痰人手治疗老年肺部真菌感染,获得一些 ,试述如下. 1痰与老年肺部真菌感染的病因病机密切相关 1.1老年肺部真菌感染的痰因 1.1.1气血生化失常气血为诸脏功能之基础,元气充沛,气 机条达,血运正常.则津液输布正常,痰浊不生;若气血生化 失常.血运不畅,气脉闭塞,津液不得布化,则聚而为痰,正如 王纶在《名医杂着?化痰丸论》中认为”人之一身,气血清顺, 则津液流通.何痰之有?惟夫气血浊逆,则津液不清,熏蒸成 聚而变为痰焉”.老年肺部真菌感染患者,大多年高久病,正 气不足,而且往往因患有各种基础病后长期,大剂量的使用 广谱抗生素,免疫抑制剂等药物,进一步损伤正气;气为血 帅.气虚则血行无力.因此气血津液运行失常,生化失度,为 生痰之机. 1.1.2脏腑失调脏腑机能正常.可使气血津液运行畅达,痰 故不生;若肺失通调,脾失健运,肾不蒸化,三焦气化失职,则 津液不得宣化布散.遂停蓄为痰.故前人有”肺为贮痰之器”, “脾为生痰之源”,”肾为生痰之本”之说.老年肺部真菌感染 患者早期多属气虚,病位在肺部,中期气阴两虚,病位由肺而 及脾至肾,现为肺脾气虚,肺.肾气虚,肺.肾阴虚,肺脾.肾气 阴两虚等,晚期气虚及阳,甚或阴阳两虚,病位累及五脏,以 肺,.肾,心为主.因此,老年肺部真菌感染患者大多脏腑失调, 三焦气机不利.水津不能四布.五经之气不能并行,并进一步 加重脏器虚损,故诸痰横生. 1.1_3外感及内伤痰因于外感,内伤.清朝吴澄的《痰证扼 要》云:”百病之源,皆生于痰.其源不一,必穷其痰之为病,病 之为痰,痰从何生,痰从何起?然总不外内伤七情,外感六淫, 饮食积癖所致.”老年人往往因患有各种基础病后长期,大剂 量的使用广谱抗生素,免疫抑制剂,激素或抗肿瘤等药物,人 体正气进一步变弱.从中医角度来看,这些药物多为苦寒之 作者单位:210029江苏省南京市,江苏省中医院老年科 ? l27? 物.寒为阴邪,正气不足致宿邪浮现,都会使得凝滞收引,易 损脾.肾阳气,可令气失清顺,血丧荣润,津液熏蒸而为痰浊. 以上3种致痰原因中,气血津液输化失常为其致病之 本.脏腑失调多又表现为气血津液停滞,而外感内伤常为脏 腑失调之因,故三者之间,层进致病,不可不察. 1.2老年肺部真菌感染不同证候的病理因素都与”痰”有关 痰为津液凝聚而成,与水,饮,湿皆属同类,其性应属阴. 但痰多与六淫相兼,与七情相结,是一种致病因素.痰浊湿毒 久,则壅阻肿气,所谓气可因痰阻,滞郁为火,可因火热灼津 炼液而成,故常形成痰热,痰火.故痰热(火)常联蒂而共生.老 年肺部真菌感染逐渐发展,痰性体阴可化阳.而带有阳热之 性.壅阻肿气,肺失清肃,即,痰热郁肺. 老年肺部真菌感染患者本身.肾阴亏耗,本病不断演变下 去.一方面,痰热郁久进一步耗气伤阴,阴虚内热,气虚亦可 生热;另一方面,痰热郁肺,气机郁滞可结为火热之根,郁而 逆上为有余之象.气有余便化火,液有余则化痰.痰与火因气 而互因互果,即所谓”痰即有形之火,火即无形之痰.痰随火 而升降,火引痰而横行,变生诸症,不可纪极.火借气于五脏, 痰借液于五味.”燥热之痰邪上干于肺,阻塞气道,使肺气上 逆而咳,肺失濡润,功能失调.出现无痰和少痰.久则肺气虚 弱,阴液亏虚.正如丹溪有云:”诸病寻痰火,痰火生异证”. 2老年肺部真菌感染不同证候的痰性痰状 老年肺部真菌感染的共有症状是”痰”,不同的证候.痰 的性质,性状有着显着的不同.所以,以痰的色,量,形,味以 及咯痰的爽与不爽可作为寒热虚实的辨证依据. 2.1痰浊阻肺的痰性痰状此乃湿痰阻肺,肺气上逆,影响肺 气的宣通肃降,而导致咳嗽,气喘,胸闷,困遏阳气,使气血失 和.头裹肢重困顿.痰质粘稠.量多色白. 2.2痰热蕴肺的痰性痰状此乃邪热犯卫,人里化热,痰热交 结郁肺,肺失清肃所致.本证特点为病程短,症状重,痰黄质 稠量多,咯吐不利,或有腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时痛甚 或有身热,El渴El干El苦欲饮,舌苔薄黄而干. 2.3肺气阴两虚的痰性痰状此乃肺气虚弱,阴液亏虚,虚火 灼金,燥邪在肺,肺津不足所致.本证多呛咳气促,无痰或少 痰.或咳喘吐白沫甚难咯出,痰质轻白.清代何梦瑶认为,”黄 稠之痰,火气尚缓而微;稀白之痰,火势反急而盛也”.值得注 意的是:肺燥之白沫与属寒饮之水泡痰不同.因水泡之痰落 地成水,因寒而生,一水一沫,形似冰炭,应当严格区分,一有 偏差,犹如火上加薪,势必造成虚虚实实之弊端. .128.中国现代医药杂志2007年9月第9卷第9期 MMJC,Sep2007,Vol9,No.9 可见.老年肺部真菌感染的证候表现不一,但皆与痰密 切相关,故以痰为线索,则可化繁为简矣. 3治痰法则 3.1治痰求本.审因察源《景岳全书》有”见痰休治痰”.不能 一 见痰症便用化痰之剂,善治者,治其生痰之源,若肺热熏蒸 为痰.则清热降火,其痰可除;若脾虚湿盛为痰,则健脾燥湿, 使痰无生;若肾虚水泛为痰,则温肾,使水不上泛,痰亦自消; 若燥热伤肺,则清燥润肺,痰亦自去. 3.2治痰须调五脏五脏与痰关系靡深,痰其根在肾,其治在 脾.贮之于肺,贵乎三焦气化,心通肝达,五脏和则气血调,津 液生化有常.痰浊不生. 脾胃中气清,肾气充盛,则痰自然运化,若脾虚失健,肾 不蒸化,温运无力,则痰湿愈盛,故治痰峻利过度,每易致脾 气愈虚,肾愈衰,津液失运而痰更易滋生.故治痰须注意顾护 脾胃之气.重视致痰之根本,健脾强肾,则根本充盛,其痰将 不治自去也.若肾阴损伤,阴虚相火动,腾沸水气,更易成痰, 故而强肾须分阴阳之异也.既有”短气有微饮者,苓桂术甘汤 主之.肾气丸亦主之”之温补脾肾法,即取”病痰饮者,当以温 药和之”之意;更有”疾风暴雨,水随波涌而为痰,是有火者 也.故用六味丸以配火”所述滋肾之法以治疗阴虚火炎,水气 腾动于肾所致之虚火为痰. 肺有通调水道之能,主行水,肺宣发肃降,则津液布化, 不致痰结,肺则不为贮痰之器也.故治痰亦要善调”水之上 源”,使浊痰不生,有形无形之痰皆不可见.肺常喜润恶燥,肺 病水津失布.亦可形成燥痰,则燥痰之治,当以润肺为要务, “盖肺乃娇脏.可轻治而不可重施.”药宜甘寒滋养,使子母相 生.不受火刑,其气自清,乃为良法,辛燥纯凉之剂,不宜轻 用.”娇柔之肺脏,治之宜顾护气阴,以宣肃清气为念,辛燥纯 凉之品宜中病即止,求勿伤其清灵之气,药以助为主,以伐为 下.肺得润,机能恢复,则痰可化. 肝主疏泄调气机.其体阴用阳,主升主动,易化为肝风. 肝病气滞.津停痰成,风常与痰结而为风痰,上碍清窍,外阻 经络,内扰五脏,如调肝则风痰可散,窍清络通,五脏安宁,再 同调于心.气血和通,神情志明,迷痰不至也. 3.3善治者.不治痰以治气善治者,不治痰以治气,气顺则 一 身津液亦随之顺矣.气与痰相辅相因,气郁痰生,痰随气 行,气因痰滞,痰气交结,上逆下降,达外阻内,无处不至.痰 聚则气滞,气顺则痰消,故祛痰中酌加理气之品,以调畅气 机.气机通畅则痰易消.故治痰须先调气,治其运动之根本, 杜绝生痰之源头.使新痰不生,已成之痰,可因气畅而输化, 故治痰以调气为贵.气滞者调在肝与三焦,气逆者予清降之 物.平肝降逆之法.气虚而陷者治疗以补气之品,健脾补肾. 使气机畅达.津液完成其正常的生成,输布与排泄,使痰无从 生. 3.4痰瘀同治.消痰化瘀痰瘀同源,同病,同治的理论和实 践,由来已久,要推清代唐容川的《血证论?咳嗽篇》说理最为 通明.唐氏认为”须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰 水自消”.”盖人身气道,不可壅滞,内有瘀血阻碍气道.又不 得升降,是以壅而为咳,气道即是水道,气即是水故也,水壅 而为痰饮,痰饮为瘀血所阻,则益冲犯肺经”.这种通过病理 病机进行推论来指导临床诊治痰瘀互结型咳嗽的经验.至今 一 直被后人所习用 在老年肺部真菌感染中,痰瘀是主要的病理因素,故治 疗中应痰瘀同治,化痰同时不忘活血,痰化则血行,活血气畅 痰亦可消.选用活血之剂如丹参,赤芍,桃仁?lI芎,当归等. 痰瘀同治,亦寓气血同调之理,治痰责治气,气顺则痰化;治 瘀贵调血,血行瘀自解,气血合和,痰瘀不成也. 4老年肺部真菌感染从痰论治的主要治法 4.1燥湿化痰法适用于痰浊阻肺证.此乃湿痰阻肺.肺气上 逆所致之病证.治以燥湿化痰药为主合以健脾和胃药.常见 以二陈汤加减,燥湿化痰,理气健脾.若咳嗽气喘,喉中痰鸣, 脘痞,苔腻者,加苏子,白芥子,莱菔子化痰降气;伴见脾气虚 弱者,伍以党参健脾,亦可用六君子汤加味.常用的燥湿化痰 药有橘红,半夏,厚朴,茯苓,苍术等. 4.2清热化痰法适用于痰热蕴肺证.此乃邪热犯卫,入里化 热,痰热郁肺,肺失清肃所致.治以清热化痰药为主,配合清 热解毒,宽胸理气的药物,常用清金化痰汤加减.用药黄芩, 黄连,山桅,瓜萎,鱼腥草,竹茹,桔梗,使痰去热解,气机调 畅.”寒者热之”,直投苦寒之品.若热伤血络,咯血者,可加丹 皮,茜根,茅根以凉血止血;如阴伤口渴者,可配北沙参,天花 粉以养阴生津. 4.3润肺化痰法适用于肺气阴两虚证.此乃肺阴不足.虚火 灼金,燥邪在肺,肺津不足所致.本证病机为阴虚肺燥,”湿痰 多生于脾,燥痰多生于肺,湿痰治在脾.燥痰治在肺.”燥痰则 润之,化之,清之,用药特点既不辛散燥金,又不滋腻肺燥,宜 用清润祛痰之品.以润肺化痰药合生津养阴,化痰止咳的药 物,方用清燥救肺汤加减.常用润肺化痰药物有瓜蒌,贝母, 枇杷叶,紫菀,款冬花,桑白皮等. 4.4化痰逐瘀法本病痰浊久郁,气血凝滞,气机不畅,津液 积于体内,聚而为痰,形成痰瘀互因的恶性循环.治宜以葶苈 子,苏子,厚朴祛痰宽胸,以当归,赤芍,川芎活血化瘀,以麻 黄,杏仁,桔梗,枳壳宣降肺气,以人参,沉香,蛤蚧,胡桃肉等 大补元气,补肾纳气.痰瘀同治,气血合和.痰瘀不成矣.常用 活血祛瘀通络之品有桃仁,郁金,丹参,水蛭,地龙,虎杖等. (收稿:2007-06.18)