PPH技术规范

PPH技术 中国PPH技术资格认证专家委员会 2009年4月拟订，2011年8月修订 痔上粘膜环切吻合术（procedure  for  prolapse  and  hemorrhoids,     PPH）有关。 1、PPH的适应症 1. 理想的适应症：Ⅲ期及以下内痔； 2. 一般适应症：Ⅲ~Ⅳ期内痔、反复出血的Ⅱ期内痔、直肠黏膜内脱垂； 3. 相对适应症：伴有其他并发症或并发病的各期内痔、嵌顿性内痔、各型混合痔等； 4. 扩大适应症：直肠脱垂、直肠息肉、直肠阴道瘘、局限性直肠溃疡或局限性出血性直肠 炎，功能性出口处梗阻型便秘之直肠前膨出症、直肠黏膜内脱垂等。 2、PPH的禁忌症 直肠肛管过度纤维化、直肠肛管狭窄者及直肠粘膜的化脓性感染。 3、PPH术前准备 1. 心里准备：向患者讲解基本的生理、解剖知识，向患者及家属详细交待病情，介绍PPH手术原理，对术中、术后可能出现的情况做详细说明，消除患者及家属的顾虑，取得其同意及合作，并签署相应的麻醉及手术同意书。 2. 术前检查：常规血常规、凝血功能、血糖、心电图，如有必要者，需更全面检查。 3. 肠道准备：术区备皮，清洁灌肠。 4. 药物准备：术前可肌注地西泮10mg，以稳定患者情绪。 5. PPH术中操作 1. 麻醉：推荐采用静脉基础麻醉加腰俞穴麻醉或骶管麻醉，条件不具备者也可采用持续硬膜外麻醉、骶管麻醉、腰俞穴麻醉或局部麻醉。 2. 体位：推荐采用膀胱截石位，条件不具备者也可采用侧卧位、折刀位等。 3. 扩肛：适度扩肛，即在患者麻醉满意后，先做肛门指检，确认直肠内无其他病变，用环形肛管扩张器（CAD33）的内芯，外涂液体石蜡，轻柔插入肛管，用食指、中指伸入环形肛管扩张器向3、6、9、12点位四个方向扩肛，待肛门括约肌适应后，再退出内芯，套上透明肛镜，外涂液体石蜡油后，再轻柔插入肛内。 4. 固定：将透明塑料圆形肛镜（CAD）在肛缘缝合固定。若脱垂的痔组织过多，在放置CAD之前，用3~4把无损伤钳向外牵拉痔粘膜，以充分显露痔上粘膜。 5. 荷包缝合：选择带针的合成线在距齿状线1—4cm处，在粘膜下潜行，在肛镜缝合器（PSA33）引导下，顺时针荷包缝合。荷包缝线应全部潜行粘膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般6~8针为宜。缝合高度应根据患者的具体情况而定，如痔核的大小、直肠粘膜松弛情况等。对于女性患者尤要注意，不能过深，防止造成直肠阴道瘘。做单荷包缝合完全能达到治疗的目的，一般不需行双荷包缝合。 6. 紧线：旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端及9点位挂线从吻合器侧孔拉出。 7. 旋紧：止血钳钳夹拉出的荷包线尾端及9点位挂线，适度牵拉，同时打开保险阀，旋紧吻合器，将圆形吻合器送人肛门直至4cm刻度处。女性患者应特别注意，可以做阴道指诊，防止误伤阴道后壁。 8. 击发：击发吻合器，握紧手柄，静待30s。将吻合器旋开1／2~3／4圈后移出，检查切除粘膜的完整性。 9. 止血：仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位用可吸收线缝扎止血。 10. 双PPH: 对于一些重症病例，如直肠脱垂、直肠粘膜内脱垂、重度肛管外翻者可采用双PPH技术。其操作方法同上，两个吻合面的高度与间距视病情轻重而定。 5、PPH术后处理 1. 术后当视麻醉方式采取相应的处理方法。 2. 饮食无需严格控制，但以清淡为宜。 3. 抗感染药物的应用及相应对症治疗。 4. 可植入直肠粘膜保护剂，利于伤口愈合及排便。 5. 术后10日左右应作常规肛门指检，以了解吻合口情况。如吻合口有挛缩者，应给于适当的直肠按摩。 6、PPH术后并发症及处理 1. 术后出血：寻找出血点，予以缝扎止血。 2. 术后肛门水肿疼痛：对症处理。 3. 术后尿储留：针刺。取三阴交、中极、关元等再配合其他穴位治疗；穴位注射。取三阴交、足三里，注射药物为新斯的明；导尿。西药（新斯的明、阿托品等）。有前列腺、尿路感染等疾病史者予以留置尿管，对症治疗。 4. 吻合口狭窄：扩肛、手术切开狭窄环。 5. 其他并发症对症处理。