黄斑前膜综述

                                  综述         特发性黄斑前膜的诊断和治疗新进展                   夏春光 通讯作者： 延边大学临床学院、眼科学，吉林省延吉市 【摘要】：特发性黄斑前膜是一种原因不明多数与年龄相关的发生于黄斑区内界膜表面的增生而形成的无血管纤维细胞性增生膜，严重增生者可牵拉形成黄斑裂孔至神经上皮脱离, 黄斑前膜临床表现即可以表现为完全无症状，又可以出现严重的视功能损伤，在常规检查诊断中可表现为视力下降、视物变形、中央视力损伤。光学相干断层扫描、荧光素眼底血管造影、多焦视网膜电流图作为新的检查技术，对特发性黄斑前膜的诊断、鉴别诊断、形成发展、监测及其手术疗效评估、术后视功能恢复程度的评估均有重要意义。而作为治疗手段玻璃体切除术联合剥离黄斑前膜为其有效的方法，在此病的治疗中得到了广泛的应用。本文主要对黄斑前膜的诊断和治疗现状作一综述。 【关键词】：特发性，视网膜前膜，黄斑；诊断、治疗、进展 1. 特发性黄斑前膜诊断方法 1.1光学相干断层扫描光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)最早出现在1991年，被誉为“光学活 检”，它提供了一种非侵入性非接触性可重复性好能将视网膜的横断面进行高分辨率扫描的技术，在人体上能够较准确且直观地显示视网膜各层的细微结构以及可以定量测量视网膜的厚度，尤其对于黄斑部疾病的诊断及治疗提供了独特的方式。黄斑前膜在 OCT图像上可表现为视网膜神经上皮层表面厚薄不一的高亮光带, 部分可与视网膜内表面完全紧密相连或分离, 黄斑中心凹厚度常增加 , 部分可伴有黄斑假性裂孔 、板层裂孔、黄斑囊样水肿或视网膜神经上皮脱离。根据黄斑中心凹形态特发性黄斑前膜的大体上有5种不同OCT表现图像：(1)黄斑部视网膜增厚，表面有膜形成牵拉视网膜形成皱褶，视网膜内可形成大小不同的液腔；(2)视网膜表面清晰可见膜的反射面，有的局限增厚呈块状突起于视网膜表面，视网膜受到牵拉而弥漫增厚，形成视网膜内囊腔；(3)黄斑中心凹形成假性裂孔或板层裂孔，孔的边缘锐利，孔的底部尚有部分神经组织残留或孔的表面被膜所覆盖；(4)因膜牵拉视网膜而形成较大的解离腔；(5)视网膜厚度没有发生明显变化，只见视网膜表面凹凸不平呈锯齿样改变，中心凹曲线变平。OCT的高灵敏度、高分辨率、客观性为黄斑前膜的临床诊断及治疗提供了非常重要参考价值。IMEM患者在术前进行 OCT 检查可以帮助医生确定执行手术的最佳时间和预测术后的视力有积极的临床意义。通过OCT 检查并进行系统分类，可以更好的协助临床诊断、实践和调查。 1.2眼底荧光素血管造影（FFA）对特发性黄斑前膜的诊断有着非常重要的意义，IMEM在FFA检查中一般出现以下几种情况：FFA为显示异常荧光，仅表现为微小血管变形；FFA显示造影后期黄斑区小血管不同程度荧光渗漏，在膜收缩中心可出现无灌注区，并可显示出黄斑区的水肿及黄斑前膜的范围：FFA呈透见荧光，伴黄斑裂孔；FFA造影晚期荧光渗漏呈花瓣状强荧光，并伴有囊样水肿。而术前黄斑前膜伴有黄斑水肿的存在提示手术去除视网膜前膜后视力恢复预后不良。对于大多数病例，去除牵拉的作用可以消除黄斑水肿。不过．在一些病例中，前膜的牵拉作用已造成视网膜血管系统永久性的功能损伤，渗漏和水肿仍会继续并引起术后的视力障碍。因此，术前荧光血管造影有助于确定哪些患者从手术中最能获益。 1.3黄斑区功能的评价 1.31视网膜电图检查（mERG）是一种多刺激野的视网膜电图，分别刺激视网膜多个部位，用一个通道常规电极同时记录多个不同部位的混合反应信号，再通过计算机程序处理，把各部位的波形分离提取，用一立体图像(即地形图)直观地显示对应的视网膜各部位反应幅度，从而反应各部位的视功能。由于是在几乎同时对多个部位进行高频刺激，各部位的刺激时问部分重叠．故测量整个试野的时问相对较短，易被患者接受。术前mERG检查地形图可见中心峰下降，反映黄斑区中心凹及旁中心凹视网膜反应密度下降，视功能受到影响,术后3～12个月监测中心凹及旁中心凹视网膜反应密度逐渐提高、黄斑区功能逐渐恢复、同时视力也相应得到改善,因此mERG对IMEM患者黄斑功能的评价以及术后视功能恢复程度的评价均有重要意义。 1.32对比敏感度(contrast sensitivity function，CSF) CSF是一种形觉检查法，是在明暗对比变化下能检测人眼的分辨能力，这种使结果定量化的检查方法，反映视觉系统对外界物体空间频率的分辨能力，具有重要的临床应用价值。它的低频区是对视觉对比情况的准确反映，高频区则充分反映视敏度，中频区则反映了视觉对比和敏感度的基本综合情况。因此它被认为是比视力更加敏感的指标。研究表明IMEM的CSF改变出现于视力改变之前，在各频区的对比敏感度均值较较对侧非黄斑前膜眼低下，因此对比敏感度在特发性黄斑前膜手术疗效评价中具有显著意义，可以对疾病进展以及视功能变化做出准确反映。 2．特发性黄斑前膜治疗方法 2.1药物治疗 目前该病的治疗尚无有效的药物。关于黄斑前膜的药物治疗文献单独报道的也并不多见，由于前膜形成的病理过程复杂，涉及多种细胞的迁移和增生，一种药物难以奏效，而且由于血眼屏障的存在，使得全身用药和眼球外局部用药，都很难达到有效的药物治疗浓度，因此，直接玻璃体腔注射药物可能是最有效的方法。然而药物治疗的目的，是在于防治细胞的迁移和附着，例如减少血眼屏障损害，阻断或破坏趋化剂与质膜表面的受体结合，以改变细胞的生理功能等；防止增殖膜形成之前药物治疗包括，细胞抑制因子、质膜表面受体抗体、皮质类固醇、非类固醇类抗炎药、胶原纤维交叉抑制剂、抗代谢药等；以及增殖膜形成之后的药物治疗，对于早期膜主要抑制细胞骨架系统的功能，如细胞因子抗体，抑制肌动蛋白和肌球蛋白，直接破坏细胞内的骨架系统等，当膜处于晚期时，而膜的主要成分是胶原纤维，主要以手术治疗为主。此时，药物只是作为手术当中的辅助手段以减少术后前膜复发的可能。例如术中应用贝伐单抗、曲安奈德等。 2.2手术治疗 黄斑前膜的手术治疗目前尚无统一标准 , 但手术仍是最有效的治疗。是否手术主要取决于患者的自身症状、视力下降情况以及患者对视力的要求等。临床上当视力在 0.1以下或者视力虽然在 0.2以上 ,但有视力进行性下降 、严重视物变形、严重复视、视野缺损影响生活者 ,当患者主动要求时可考虑手术治疗。手术方式一般采用标准三切口玻璃体切除术 ,用显微钩针将前膜组织钩离视网膜表面后用眼内镊撕除前膜, 进行气液交换后均用消毒空气充填。对于术中是否剥除内界膜,各家有不同说法。Lee等人[8]研究发现内界膜剥除和未剥除眼的术后视功能和中心凹黄斑厚度都有显著的改善，但内界膜剥离对黄斑形态结构破坏性是比较大, 吴昌龙等人[10]认为内界膜剥除治疗特发性黄斑前膜伴黄斑水肿的疗效确切。 2.3 手术的方法改进 2.31手术应用23G、25G微创玻璃体手术治疗IMEM，具有创口小、手术时问短、术后恢复快等优点，避免了20G玻璃体手术切开球结膜、巩膜切口大、手术时问长、恢复慢及术后舒适度差等缺点。23G、25G微创玻璃体手术需做到避免切口渗漏、眼内炎的发生。但微创手术与常规手术术后视力改善无明显差异，只有应用25G的方法才具有手术创伤小，恢复快，更加安全有效。即便手术效果好，但也需要加强预防可能出现的较严重的并发症，如玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑孔形成等，所以，较早手术治疗可能有助于恢复较好视力。 2.32手术中应用曲安耐德(Triamcinolone acetonide)辅助剥膜，可以清晰地显示出膜的范围，特别是残留的微膜和未成熟膜，更能清晰的辨认。必要时进行二次剥膜，有利于手术医生操作，特别是对于手术技术欠娴熟者。可进一步提高手术的安全性及效率，减少了手术并发症的发生。术中玻璃体腔内注射曲安奈德虽然可以辅助顺利完成手术，但术终眼内注入曲安耐得并不能增加术后视力，也不会减少黄斑中心视网膜厚度。 2.33术中采用联合玻璃体腔注射贝伐单抗有助于黄斑结构恢复，贝伐单抗是一种新型的VEGF人源化单克隆抗体，最早在眼科被用于治疗湿性年龄相关性黄斑变性，但在治疗视网膜血管阻塞、糖尿病视网膜病变等引起的黄斑水肿中有显著效果，张国明[3]等人研究发现黄斑前膜剥除后联合应用玻璃体腔注射贝伐单抗有助于术后黄斑水肿消退及黄斑形态结构恢复，但对视功能改善效果不明显。 3.小结 综上所述，随着我国人口老龄化的到来，IMEM的发病率也随之升高，随着先进检查仪器的出现，IMEM的诊断并不困难，同时随着玻切设备和手术方式的不断改进，ERM 的 治疗已步入高速微创时代。手术总体是安全、有效的，且并发症少。尽早手术可阻止病变进一步发展，术后视功能可得到较好恢复，OCT、FFA、mERG、CSF对黄斑前膜的诊断、手术指征、术中处理、后追踪监测可提供有用的信息，可客观评估视网膜功能及恢复情况。近年来，对黄斑前膜的诊治方面虽已取得了很大的成功，但在手术时机的选择、术中剥离内界膜对黄斑水肿的影响、术中应用贝伐单抗等抗代谢药物、病情转归的认识及术中对于黄斑区光损伤、术后视功能和黄斑区结构的恢复情况等问题上仍存在一定争议，仍需进一步探讨及进一步研究，并且要努力寻找相关危险因素，可在预防上才能做到有的放矢。 参考文献 [1]  宋殊琪，侯豹可，特发性黄斑前膜诊断和手术治疗的进展，中华眼外伤职业病杂志2014年9月第36卷 [2]  赵大力，张杰，黄旭东,特发性黄斑前膜手术治疗新进展, 滨州医学院,临床合理用药 2015 年 5 月第 8 卷第 5 期 [3]  张国明，李志强 ,苏康进等，膜剥离联合玻璃体腔注射贝伐单抗治疗黄斑前膜，暨南大学第二临床医学院深圳市眼科医院, 2014, 34(8): 1207-1209 [4]  黄艳, 陈为民, 李平华, 220 例玻璃体切割术治疗黄斑前膜的临床疗效观察, 中华眼科 医学杂志:2016 ，6：81—86 [5]  周正申, 孙静芬, 光学相干断层扫描在特发性黄斑前膜诊治中的应用价值, 上海交通大学 医学院附属瑞金医院眼科, (2012)06-0796-05,1674-8115 [6]  赵婷婷, 周民稳, 上海市，上海交通大学附属第一人民医院眼科, 眼科新进展，2016，36(6):536-539 [7] William Stevenson, Claudia M Prospero Ponce, Epiretinalm membrane:optical coherence tomography-based diagnosis and classification,2016; 10:527–534.Published online，2016 Mar 29. do [8] Lee JW, Kim IT. Outcomes of idiopathic macular epiretinal mem-brane removal with and without internal limiting membranepeeling: a comparative study［J］. Jpn J Ophthalmol, 2010, 54(2):129-34 [9] 谭 洪，杨 丹, O C T 检查对特发性黄斑前膜患者术后视 力预后的评估价值, 国际眼科杂志 2016 年 1 月 第 16 卷 第 1期 [10] 吴昌龙, 舒相汶, 范传峰, 单纯内界膜剥除与玻璃体腔注射曲安奈德联合内界膜剥除治疗特发性黄斑前膜伴黄斑水肿的疗效对比观察,中华眼底病杂志, 2014年7月第30卷第4期 [11] 李善雨 , 韩冬 对比敏感度在特发性黄斑前膜手术疗效评价中的应用, 世界最新医学信息文摘，2016 年第 16 卷第 52 期