中国临床药学的历史

中国临床药学的历史 中国临床药学的历史、现实与未来 本刊记者 钟振华 刘旋 国际上临床药学兴起于20世纪60年代初，发展至今已经历了近50多年。美国医院药师协会(ASHP)概括临床药学的发展为三个阶段。首先是20世纪50,80年代，临床药师主要在医院里参与药物治疗工作，以确保患者合理用药为主要内容，工作关系是医生-药师-病人，药师对患者的药物治疗开始承担直接责任，这一时期可称为以医院药学被动服务为主的临床药学阶段。其次是20世纪80,90年代，临床药学的工作实践范围逐渐扩大，药师参与对患者的具体药物治疗工作，并且更注重于直接面对患者进行服务，临床药师的目光开始转向医院以外患者的药物治疗，如已涉及到在健康中心开展合理用药工作，可称为从临床药学向药学服务的过渡时期。再次是90年代以后，临床药师的职业观念发生了根本的改变，药师服务转变为直接和患者打交道、以患者为中心的工作模式。进而扩展了药师的职能，拓宽了实践工作范围。现在的临床药师已开始直接面向患者、面向所有的医疗机构、面向整个社会，他们不仅为来医院就诊的患者，而且为社区居民提供药学服务，关心全体用药者的身心健康和结果，协助和指导人们接受最佳的药物治疗，开始了全面的、全方位的药学服务。旨在推进整个社会的合理用药，提高医疗质量和人民的生活健康水平，同时降低卫生资源的消耗。这一时期也就是目前国际上提出的药学监护阶段。临床药师队伍伴随着医院药学的发展逐渐产生和壮大，并且地位日渐巩固。 相对于国外的临床药学，中国的临床药学自上世纪80年代初国家卫生部设立12家重点医院作为全国临床药学工作试点单位以来已经近30年，但药师的工作重心仍主要以药品的采购、配置和供应为主。近年来，国内不少医院都开展了药师下临床的探索，取得了一定的成绩，但同时也碰到不少的困惑。缘何中国临床药学进展缓慢,卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任、药事管理专业委员会名誉主任委员吴永佩教授，是目前实施临床药师制和医院药学转型最坚定的倡导者和支持者之一，为我们从中国医院药学转型及临床药学诞生及发展的历史进程作了详尽的分析。 上世纪50,70年代: 百废俱兴中崭露头角 临床药学可以说是传统药学发展到一定程度，为了适应不断增加的药品品种及患者对健康及用药安全需 求不断提高的产物。20世纪50年代，国际上新药不断发现和上市，制药业、公共药房的竞争造成市场上新药品种剧增，数千种药品进入市场，其中许多药品主要成分相同。为医院用药，医院建立了处方集制度，允许药师按通用名而不是商品名配发药品。医院药师开始注重发展专业职责，临床药学在这样的条件下开始萌芽。 中国临床药学的起源与国外也基本相同，吴永佩在解放后不久就在国内的重点医院从事药学工作，他回忆说:“我国药师的作用在改革开放以前主要是保障患者临床用药的需求。”据吴永佩介绍，建国初期，国内药品非常匮乏，特别是由于战争的破坏，当时我国制药工业不发达，再加上国外的封锁，国内没有太多像样的药品，当时的卫生部门要求医院药学部门和医院药师的主要任务是保证患者的用药需求，因此，医院制剂由此产生，开发医院制剂就成为了每个医院药剂科的主要任务。“改革开放前初期是我国医院制剂的鼎盛时期，不少大医院生产的医院制剂都接近300,400种，甚至输液也是我们药剂科千方百计向药厂买原料自己制造，可以说在当时除了传统的药品配发以外，医院制剂的配制是我们药剂科的主要任务。”吴永佩说。建国后相当长的一段时间内，中国饱受药品供给不足及药剂科药师严重缺乏的困扰，国内不具备临床药学生长的土壤。这种情况一直到了上世纪70年代末才有所改善，随着经济复苏、制药工业的逐步发展及药师人才的储备，为把药师从传统的药剂科工作中解放出来创造了条件，国内一些大型医院根据各自的条件，逐渐开展了一些初步的临床药学工作，但又走了一段很长的弯路，当时我国把临床药学工作主要放在实验室，忽视临床药师和药师参与临床药物治疗工作。 改革开放至2002年: 临床药学诞生到临床药师制度建立之路漫漫 改革开放以后，情况发生了变化，中国制药工业迅猛发展，医院药品的供给逐步从原来的缺医少药到供大于求转变，医院制剂的需求减少，药师劳动力得到解放也为临床药学的诞生创造了条件。另外一方面，随着药品品种增多和医药流通领域不规范引出的一系列用药安全隐患问题，这也使得临床药学的诞生势在必行。 吴永佩认为，中国临床药学的诞生在当时受多种因素的影响。吴永佩说:“首先，中国的制药企业刚起步，创新能力不足，药品低水平重复生产的情况居多，药品的规格及剂型太多太乱，市场竞争不规范，在这种情况下，患者的用药风险增加，需要我们药师参与临床用药，帮助医生选药鉴别用药。其次，过去药品只 有400,500种，随着制药工业的发展，药品的数量大幅度增加，医生的临床可选药物与其本身合理使用药物知识之间产生较大距离，特别是在中医用西药、西医用中药、医生用药当中特别容易产生这种知识不对称，不合理用药因素增加，需要药师参与，而且在如何衡量众多仿制药的生物等效性问题上医生也必须借助药师的帮助才能更准确用药。第三，临床不合理用药的情况越来越严重，原因有多方面，如药品品种多、规格剂型多、重复生产多、使得医生遴选药品难度增加，治疗风险增加，临床用药安全性隐患增加等，必须让药师参与保障临床合理用药。第四，药品品种迅速增加，药品的不良反应也越来越严重，药物不良反应发生率越来越高，如果由药师参与管理药品质量、审核处方、给医生提供临床用药参考意见，可明显降低药物不良事件发生率。第五，随着患者保健意识的增强，社会环境对医院药学的巨大压力，医院药学过去闭门不出、只围着药品转的被动服务模式早已不能满足社会及患者对用药安全性及用药指导等药事服务产生的更大的需求，这也要求药师更多参与临床用药。” 正是因为深刻理解中国临床药学诞生的必要性，吴永佩成为了最早在中国呼吁开展医院药学转型，发展临床药学，建立临床药师制度的先驱之一。在吴永佩等一批临床药学先驱的努力下，临床药学工作受到了国家卫生部门的高度重视。1981年卫生部批准了12家重点医院作为全国临床药学工作的试点单位，中国临床药学体系从此逐步建立起来。1982年国家卫生部在《全国医院工作条例及医院药剂工作条例》中列入了临床药学内容。1989年国家教委又在华西医科大学试办5年制临床药学专业，每年招收几十名大学生，培养正规的临床药师。1991年国家卫生部进一步将是否开展临床药学工作列为医院的等级考核之一，其中规定三级医院必须开展临床药学工作(含治疗药物监测)。1993年卫生部在复旦大学医学院(原上海医科大学)药学院建立了临床药学培训中心;南京军区总医院和北京协和医院等单位先后多次举办临床药学培训班，进行短期在职培训，为促进临床药学工作开展培养了一大批专业人才;之后武汉大学又在其第一临床医学院药学部设立了临床药师专业，面向全国培养在职临床药师。所有这些都有力地推动了国内临床药学工作全面和深入的展开。特别是2002年1月21日发布的《医院机构药事管理暂行规定》中明确规定:药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。《医院机构药事管理暂行规定》中还专门指出要逐步建立临床药师制并规定了临床药师的必备条件。至此，意味着临床药师的职业名称在我国正式启用。 吴永佩把从临床药学的诞生到2002年提出建立临床药师制度列为中国临床药学发展的第一阶段，“临床药师制度建立是临床药学发展的一个转折点，但是在这一点上也有很多困难，在当时，阻碍临床药师制度建立的因素是多方面的，首先，临床药学教育基础薄弱，设有临床药学专业的院校只有那么几点“星星之火”， 且都在临床药学方向无法形成燎原之势，而且不少还是以试点的形式，招收学生有限。其次，教育基础的薄弱也直接造成了临床药师人才的缺乏，这种人才的缺乏还不仅仅表现在临床药学“正规军”的不足，在职的药师当中也极少转型到临床药学当中来。第三，对临床药学必要性的认识不足，直接导致了无论是医院的领导还是医生都不重视临床药学发展，不少医院领导认为临床药师可有可无，医院药学转型进展缓慢，同时有的药剂科人员也不愿意去当“开荒牛”。“更重要的当时临床药学的发展缺少一种自上而下的纲领性文件，是否需要发展临床药学、如何发展临床药学不少人都很迷茫，直到2002年明确了建立临床药师制度，中国临床药学发展才有了新的转机，吴永佩说。 2002年至今: 打好基础迎接机遇 2002年提出建立临床药师制以后，在吴永佩及一批临床药学专家、学者的努力下，中国临床药学发展的环境在不断地改善，临床药师相关制度也逐步建立起来。 2002年,2009年7年间，我国已经逐步建立起了比较完善的临床药师培训机制模型。2005年起，卫生部在全国选取50家临床药学开展较好的医院作为临床药师培训试点基地，吸收在职的医院药学人员通过临床实践，至今为止已经建立起了3批临床药师培训基地，培养两批临床药师约500人。此举不仅仅是为临床药学工作提供了生力军，更重要的是可以把临床药学发展较好医院的先进经验带回各自医院促进其临床药学发展，同时也可以为将来不断壮大的临床药师队伍提供优秀的师资力量。除了在职人员培训外，培养临床药师的正规军同样重要，近年来，不少院校对于临床药学专业的重视程度有了明显的转变，从过去不愿意设立临床药学专业到现在主动要求增设临床药学专业。据悉，教育部于2006年已经正式批准建立临床药学专业，目前已批准10余所医院院校设立5年制临床药学专业。 除此以外，临床药师制度也在2002年以后逐步在一些医院建立起来，其医院药学服务内容和范围的调整，医院药学的工作模式转变为以患者为中心的主动服务模式。药师每日不仅仅同药瓶、处方打交道，而是直接走向临床、直接面对医护人员、直接服务于患者。药师在同这些服务对象发生直接联系后，逐渐了解和学习到许多临床的知识和技能，使自己所掌握的知识理论真正转变为实用的临床药学技能。 吴永佩评价2002年到现在7年间临床药学发展的时候如是说:“2002年以来，临床药学、临床药师制度比起以前取到了相当程度的发展，但放在7年这样的一个时间跨度里面，我仍然觉得相对发展比较缓慢。” 发展缓慢的原因有过去一直遗留下来的问题没有解决，也有在发展过程中伴随产生的新问题。老问题主要是，药学技术人员仍然紧缺，过去卫生部规定药学人员占医院整个卫生技术人员的8%，但现在却只占4%,5%，比例下降了，但现在调剂的任务却大大增加，药学部门难以抽调人手从事临床药师工作，有的甚至在人手紧缺的时候会让临床药师回到药房参与调剂工作，而临床药师培训及院校教育开展时间短、范围窄，无法满足日益增加的临床药学服务任务的需要。另外，无论是医院领导还是药学人员对于临床药学仍然处于认知不断深入的过程，不少医院药学人员不愿意去当临床药师。新的问题是这7年间我国正处于医药制度不断完善，医疗体制改革山雨欲来之时，媒体对医药分家的过度宣传以及药房托管、药剂科托管承包、药剂科主任3年定期轮岗制和非药学专业技术人员充当药剂科主任等做法，严重打击了药师的积极性，造成药师人心不稳，人才流失，人才技术素质下降，影响了医院药学的发展。 近日，新医改公布，尽管外界都把焦点放在了医院、医生及医疗保障体制等改革主体，而忽略了药师这样一个不可或缺的群体。但实际上，广大的药师、临床药师并没有为医改所遗忘。不管是给群众提供更好的医疗卫生服务的总目标，还是与之配套的公立医院改革、健康教育宣传、基本药物目录制度、药物的合理使用和患者的安全用药、建立医药信息系统等药师群体都是保障其实施的主力军。并且在医改方案中对社会药房药学人员，直接赋予了神圣的职责，为社会药房药师的发展明确了方向:“规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用”。可以预见在未来的医改大潮中，临床药师、临床药学工作将迎来一个绝佳的发展机遇，但正如吴永佩所说:“尽管上述的各种因素在一定程度上阻碍了中国临床药学的发展，但这同时也给我们提了醒，中国临床药学底子差，我们不能片面追求发展速度而罔顾科学发展观，应该先把临床药学基础打好。” 《中国处方药》网络版 [第85期] 发行日期:2009-4-30 浅谈新医改对医院药学服务模式带来的影响 上海交通大学医学院附属新华医院 张 健 “推进医药分开，逐步取消药品加成”是新医改方案中解决“看病难、看病贵”的重要手段之一，医院将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径来解决由此减少的收入或形成的亏损，药事服务费将纳入基本医疗保险报销范围。国家为了控制医疗费用的迅速上涨，实行总量控制、结构调整的政策,其基本方针是遏制不合理增长过快的医疗费用，降低医院的药品收入，使药品费用的增长幅度控制 在一定范围内。因此，新医改方案中提出了“推进公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。积极探索医药分开的多种有效途径，适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率”。新方案出来后，将对我国医疗卫生服务的内容，服务的方向和医院经营模式带来深刻的改变，我们要认真学习和面对。 医改方案中“医药分开”对医疗服务各层面产生的影响 1.医疗机构和医疗服务提供者的积极性会产生较大影响。 现在医院收入组成，一是政府投入，平均只占医院收入的8%;二是医疗服务费用，包括检查费、诊疗费、手术费等，约占40%;三是药品收入，约占50%。如果实行“医药分开”、取消药品加价，那么医院将很难生存。就算如方案所说增加政府投入、医疗服务适当提价，或者实行“收支两条线”、财政包干，医院收入估计还是会缩水。这势必影响医务人员的积极性，公立医院人才可能流失。公立医院是我国医疗体系的“大头”，管理体制改革是难点重点。这次医改方案，对于争议已久的“医药分开”、“收支两条线”等措施仍无具体实施办法，只是鼓励各地试点后再总结，需要尽快根据各地情况,出台实施细则。 2.卫生管理部门针对“医药分开”的实施方式，意见尚不统一，“医药分开”缺乏操作性。 为了切断医生与药品的利益链条，防止滥开药，简单地把药房从医院搬出去是不能解决问题的，需要许多政策的配套，才能面对诸如:外面药店的药品质量如何保证,患者吃药出事该算谁的责任,很多医院的独门制剂、秘方在药店买不到怎么办,这些问题的答案直接关系到药物治疗的结果，涉及到病人的用药安全，不是简单的划归哪个部门管理就能解决的，需要慎重研究。目前“医药分开”仍没有很好的操作方式。试点的“药房托管”，把医院的药房交给企业来办，其实是“换汤不换药”，医院和企业之间还是有利益分成，这样无法真正切断医药之间的利益链条。 3.设立药事服务费能否在降低药品费用的同时，弥补公立医院“医药分开”后的亏损。 根据医改方案，为弥补公立医院“医药分开”后的亏损，有几个措施:设立药事服务费、适当调整医疗服 务价格、增加政府投入、改革支付方式等。目前公立医院的价格改革陷入两难:一方面是没有药品收入后，医院财务“窟窿”除了靠政府给钱，肯定还要适当提高一下医疗服务价格来补充;但一方面老百姓看病负担已经很沉重，如果一些项目再提价，再增加“药事服务费”政策，势必负面影响加剧，不利于医改方案的推进。 建立规范化的临床药师培训制度，保障基本药物制度的平稳实现 医改方案中提出了基本药物制度的目标:一是提高贫困人群对基本药物的可及性;二是促进合理用药。前一个目标对于维护健康公平具有重要意义,后一个目标则通过提高药品使用的效率来促进社会福利。随着我国经济的发展，药物的可及性不成问题时，合理用药就将被关注。而保障合理用药，临床药师工作的推进将成为基本药物制度实施的关键。目前临床药师制度还处于起步阶段，与发达国家相比，还存在很大差距。我国的临床药师的规模、服务能力、学历教育和培养内容，在职临床药师的管理制度，以及临床药师绩效考核机制等都需要进一步加强和完善，临床药师工作有待发展。临床药师制需要一套完善的管理制度和培训教育机制。 1.临床药师培训管理制度和培训 针对卫生部颁布的培训标准和培训细则，临床药师培训应建立系统规范的培训制度和培训计划，在培训制度方面，应制订具体的流程如:、培训目标、各专业组培养标准 、理论课安排计划、临床实践培训计划、带教老师职责、学员考核及结业办法等。 在培训计划方面，应对培训时间、培训要求、所需掌握的临床药学知识与技能进行了详细的规定，如抗菌药物专业，应熟悉所参与专科的主要病种的病生理指标及治疗原则;能列出该专科常用药，并与同类药物进行比较，整理出该专科感染的主要病原菌及特性，建立药历，并作治疗用药分析。 2.日常药学查房工作的要求 临床药师查房前熟悉病例基本情况，参加临床交班，跟随医生查房，查房时获取信息，书写查房记录。主要记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析，即临床思维，还需记录临床医生咨询的问题或临床药师 认为可能存在的用药问题，如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等。对于这些问题，临床药师应当时或回去查阅资料后给予答复，并记录所咨询的问题、药师解答具体内容以及临床对此解答的反馈，并填写药师咨询记录。一般临床药师每年需完成至少30次药物咨询。 临床药师在查房过程中应积极应用所学的药学知识参与临床治疗方案的设计、进行治疗方案的优化或用药监护，向临床医生提出用药建议后要求填写用药建议记录，包括患者姓名、病历号、原方案治疗目的、原治疗方案、需优化原因、建议治疗方案、临床反馈几个部分，如建议方案被临床医生采纳，需记录采纳后治疗结果。如不被采纳，应记录医生不采纳的理由以及病人采取原方案的治疗结果。这是反映临床药师进行药学干预的重要手段，也体现临床药师的工作能力和医生对临床药师的信任度。每年需完成至少5次用药监护。 3.药历的书写 通过跟踪患者的治疗过程，完整填写药历首页、治疗方案、医嘱、实验室数据、治疗日志等内容，其中药历首页部分包括患者的体重、既往用药史、诊断、治疗原则等，药物治疗日志则以日期为顺序，记录患者每天的各类检查结果(包括实验室检查、影像检查、体格检查)以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应征、用法用量、用药疗程等进行评价，对可能存在的药物不良反应进行分析，同时记录临床药师进行用药干预的过程。通过教学药历的书写，熟悉该病种的诊疗常规和治疗方案。每年需完成至少30份药历的书写。 4.疑难病例讨论 每1,2周组织一次病例讨论，可以选择已到治疗终点的病例进行回顾性分析，也可以选择在治疗过程中碰到疑难问题尚未解决的病例。经临床药师集体讨论后得出结果，由病例提出者向临床医生反馈，并记录反馈结果。所讨论的病例都是临床治疗上出现困难的案例，经过集体讨论，有利于形成比较全面的药物治疗意见，也有利于临床药师之间的互相学习。每年需参加至少40次病例讨论。 5.参与抗菌药物调查 参与抗菌药物合理使用监测，定期检查病史，递交分析报告，给职能部门提供参考。每月抽查一定数量的手术病史和非手术病史、门急诊处方，对全院抗菌药物的使用情况进行调查。抗菌药物调查报告上交科主任和医务处、质控办，由质控办反馈给临床科室，督促临床对存在的用药问题进行整改。接受临床邀请，到相关临床科室就抽查报告内容与医生共同讨论交流，为他们解答药学问题。每年需完成至少30份抗菌药物病史调查。 6.参与会诊、医疗事故讨论 临床药学工作需要得到临床的信任和支持，临床科室，应按正常会诊申请程序发出会诊要求，请临床药师前去协助解决药物治疗疑难问题，针对患者具体情况提出会诊意见。同时，参加全院大会诊或医疗事故讨论会，对全院大会诊或医疗事故中涉及的药学问题在例会上通报，共同进行回顾与讨论。 7.不良反应监测 在临床实践过程中，留意临床病区药物不良反应，或对门急诊退药的病人进行电话回访，获取信息。填写不良反应报告，特别关注对新的、严重的不良反应的申报。每年需完成至少10份不良反应报告的填写。 8.建立临床药师工作手册，记录日常工作内容 对工作内容进行详细登记，包括学习病种及例数要求、教学药历、病例分析报告、编写用药教育材料、病例讨论、药物治疗方案评价与药物治疗监护计划、药物不良反应分析与评价、药学信息整理与用药咨询、微生物检查报告阅读、影像学检查报告阅读等。与此要求相对应，定期召开工作例会和病例讨论会，督促检查近期工作情况，进行日常考核工作。 总结 当临床药师制度逐步建立起来，临床药师队伍壮大起来，临床药师个人能力强大起来时，通过实施以合理用药为核心的基本药物制度才真正能缓解“看病贵、看病难”的问题，有效控制药品过度浪费的现象。当然，新医改方案给的只是一个指导意见，我们期待在各地区能尽快出台具体的相关措施和解读意见，带动 一系列配套措施的实现，完善医药卫生体制和机制。未来的医疗卫生体制构想应该是“政府职责，公立医院，私立医院，医疗保险，公共选择”的模式，医改任重道远，同样，医院药学在新的医改形式下面临着机遇和挑战。 新医改下医院实施合作药物治疗管理服务模式的思考 的转变发挥积极影响，也将为新医改的贯彻、落实发挥重要作用。 新医改下医院实施合作药物治疗管理服务模式的思考 四川省医学科学院 四川省人民医院药剂科 童荣生 2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台。该新医改方案中明确指出:“将推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用”。因此，新医改方案的贯彻和落实必将大大加快医院药学从以“药品为中心”向“以病人为中心”、由“保障供应型”向“技术服务型”转变的进程，从而大大促进医院药学向临床药学方向发展。在这样的新形势下，医院药学怎样适应改革的要求以及医院药学专业人员怎样规划自己的发展路径将显得尤为重要。笔者认为，在当前形势下，部分三甲医院特别是卫生部临床药师制试点医院应大胆尝试源于美国的合作药物治疗管理服务模式，为患者提供专业的药学服务，争取多途径、多方式获得体现药学服务价值的药事服务费，使药学技术人员依靠自身的专业知识自给自足，最终实现医院药学可持续健康快速发展。 合作药物治疗管理及相关概念 1.合作药物治疗管理 合作药物治疗管理(CDTM)是一种跨领域学问互动的过程，目的是为了提供并选择适当的药物治疗、教育患者用药安全、监测患者疾病状况和持续不断地评估药物治疗的结果(Hammond RW，Schwartz AH，Campbell MJ，et al.2003)。其启动是在患者被医师确认一个诊断之后开始，药师和其它医疗提供者一起合作，有效的管理患者的药物治疗。CDTM可以视为药学服务的一部份，其可以包括但不仅限于以下的执业范围:?开始进行、修改和监测患者的药物治疗。?开立和执行相关的医疗检验。?评估患者对药物治疗的反应。?咨询和教育患者对药物的使用。?提供或推荐药物给患者使用。CDTM是一种新的药物治疗管理模式，更是一种全新的对患者服务的药物治疗合作观念。 2.药物治疗管理 药物治疗管理(MTM)是对一位药师提供临床药物管理的总称，强调各种的用药服务(Schommer JC，Planas LG，Johnson KA，et al.2008)。在美国提供MTM服务的医疗机构可能没有CDTM，因为药师与患者询问并检视药物问题并不需要医师的同意，相反的，几乎所有提供CDTM服务的机构都会提供MTM。 3.药学诊断 药学诊断(pharmaceutical diagnosis)是指专业药学人员利用自身所掌握的药学知识，结合临床知识，根 据患者的具体情况而对其进行的与药物相关问题的归纳、判断与总结。不同患者面对同种药物，可能得出不同的药学诊断结果。 4.判断性服务 判断性服务是药师接受处方笺后，发现药物治疗问题，针对问题进行介入，解决问题并记录过程之行为(Snella KA，Trewyn RR，Hansan LB，et al.2004)。 实施CDTM的作用 美国药学服务联盟(Alliance for Pharmaceutical Care)认为CDTM是以一个团队的方式去进行医疗服务，借助适当的药物使用与加强患者治疗达到理想的患者服务结果，同时让药师和医师将其专业发挥到最大。根据实际执行过CDTM的经验，此药物管理计划可以降低修正给药方式的延迟(缩短给药方式的修正时间)、减少不必要的医师门诊次数、增加患者的服药顺从性和对药物治疗的遵医嘱性、以及减少因药物治疗所引起的其它问题。例如:?当药师与医师一起工作时，患者可以得到一致性的药物治疗，某种程度上来说患者能更正确的服用他们的药物。?当药师与医师一起工作时，可以监测患者对特定药物治疗的反应，这个团队可以更快速的发现药物不良反应，甚至可以拯救生命和节省不必要的花费。?借着告知患者和处方医师可能将发生不良的反应或药物相互作用，药师使他们的患者可以更健康和安全，就如同避免因并发症而引起的住院或不必要花费。 实施CDTM的流程及案例 1.实施CDTM的流程(见图1) 2.案例 美国西雅图的港景医学中心(HMC)是目前全美国执行CDTM模式的典范。例如在心血管与老人门诊的临床药学服务，药师对医师所移交的患者进行药物治疗的监测教育，并且教导患者如何遵照医师指示来服用药物。每位与药师预约的门诊患者，平均服务时间大约为20,30分钟，其中有将近七至八成的时间用在药物教育，如果患者属于抗凝血的药学服务，则必须在预约时间前去做抽血检验(由药师开具下次检验项目的检验单)，并立刻取得当次的INR(国际标准化)值报告，方便临床药师进行药学服务。另外药师在从事服务前，一定会请患者带来目前所服用的所有药物，这一点可以让药师清楚知道患者目前服药的状况是否良好，也可以了解患者是否需要再进行处方调剂。当门诊临床药师发现患者的INR值不符合所预期的目标时，药师就会直接进行服用剂量的修正或重新开立处方(这是在CDTM政策下所被授予执行的)，并用一张小卡片或是药包盒来使患者记住如何服用当时修正过的抗凝血药物剂量。约诊完毕后临床药师会将当次约诊的报告内容以SOAP(Subject, Object, Assessment and Plan)方式来完成记录并放置在电子病历中供其它医疗提供者使用及查询。 讨论 1.CDTM是一种新的医药合作模式 CDTM以一个团队的方式去进行医疗服务，通过药物的合理使用使患者达到理想的治疗结果，让药师与医师各自将专业特长发挥到最大。但此模式的运行，需要国家(特别是卫生行政部门)的大力支持。建议 将其纳入“新医改”实施细则中，作为中长期规划，以大大促进我国医院药学向临床药学方向发展。让医院药师充分发挥自身的专业特长，提供药学技术服务，真正做到“以病人为中心”，并向“技术服务型”工作模式转变。 2.关于药事服务费的理解问题 在美国，“药事服务费”是指患者专门为药师所提供的药学技术服务(包括临床药学服务)所支付的费用，比如:调剂技术费、药剂管理指导费、药品储运费、合理用药指导及信息情报费等。而我国有人定义为:是指患者享受医师依据诊断开具处方和药品调剂等服务所需交纳的费用。很显然，我国的上述定义没能强调药师和临床药师开展临床药学服务的作用和价值。甚至有官方解释报道:药事服务费是医师开具处方应收取的费用，而完全忽视了药师的作用。其原因是长期以来药师的作用被药品加成所创造的利润所替代，而仅仅充当“发药机”的作用，因此药师的技术含量、专业特长、社会地位和作用被逐步弱化。因此，希望新医改的配套政策中进一步明确药师提供药学技术服务的价值应该在多种形式(如:药师的会诊、药学监护、用药教育及咨询服务等)的药事服务费收取中得到体现，还不仅仅是指处方调剂费。 3.加强临床药师培养(训)工作 长期以来，我国医院药师已习惯在药房、制剂室和临床药理研究室等部门工作，缺乏与临床和患者有效沟通交流的技能;同时由于药品加成政策，使医院药师在医院的收入还过得去，从而形成“温水青蛙”效应。当“新医改”突然要求取消药品加成时，缺乏必要的准备，很多药师将面临较大困难。因此建议卫生部继续加强临床药师培养(训)工作。在实施在职教育的同时将此项工作配合本科教育，实施本科加临床轮转1,2年的模式，从而促使医院药学更好、更快地按照“新医改”的要求发展。 下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除～～～谢谢～～～ 荷塘月色 作者: 朱自清 这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉，忽然想起日日走过的荷塘，在这满月的光里，总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了，墙外马路上孩子们的欢笑，已经听不见了;妻在屋里拍着闰儿，迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫，带上门出去。 沿着荷塘，是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路;白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，长着许多树，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些杨柳，和一些不知道名字的树。没有月光的晚上，这路上阴森森的，有些怕人。今晚却很好，虽然月光也还是淡淡的。 路上只我一个人，背着手踱着。这一片天地好像是我的;我也像超出了平常的自己，到了另一世界里。我爱热闹，也爱冷静;爱群居，也爱独处。像今晚上，一个人在这苍茫的月下，什么都可以想，什么都可以不想，便觉是个自由的人。白天里一定要做的事，一定要说的话，现在 都可不理。这是独处的妙处，我且受用这无边的荷香月色好了。 曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子。叶子出水很高，像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间，零星地点缀着些白花，有袅娜地开着的，有羞涩地打着朵儿的;正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动，像闪电般，霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着，这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水，遮住了，不能见一些颜色;而叶子却更见风致了。 月光如流水一般，静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛乳中洗过一样;又像笼着轻纱的梦。虽然是满月，天上却有一层淡淡的云，所以不能朗照;但我以为这恰是到了好处——酣眠固不可少，小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的，高处丛生的灌木，落下参差的斑驳的黑影，峭楞楞如鬼一般;弯弯的杨柳的稀疏的倩影，却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀;但光与影有着和谐的旋律，如梵婀玲上奏着的名曲。 最新有关系学生会竞选演讲稿范文 敬的学校领导、老师、亲爱的同学们: 大家好! 我是来自xx班的xx。我性格活泼开朌,处事沉着、果断,能够顾全大局。今天我很荣幸地站在这里表达自己由来已久的愿服:“我要竞选学生会宣传部部长。”我在这里郑重承诺:“我将尽全力完成学校领导和同学们交给我的任务,使学生会成为一个现代化的积极团体,成为学校的得力助手和同学们信赖的组织。” 我已经在团委会纪检部(戒班级的干部)工作了近一年的段时间,从工作中,我学会了怎样为人处世、怎样学会忍耐,怎样解决一些矛盾,怎样协调好纪检部各成员之间的关系,怎样处理好纪检部不其它部门之间的关系,怎样动员一切可以团结的力量,怎样提拔和运用良才,怎样处理好学习不工作之间的矛盾。这一切证明:我有能力胜任学生会宣传部部长一职,并且有能力把学生会发扬光大。 假如我当上了学生会宣传部长,我要进一步完善自己,提高自己各方面的素质,要进一步提高自己的工作热情,以饱满的热情和积极的心态去对待每一件事情;要进一步提高责任心,在工作中大胆创新,锐意进取,虚心地向别人学习;要进一步的广纳贤言,做到有错就改,有好的意见就接受,同时坚持自己的原则。 假如我当上了学生会宣传部部长,我要改革学生会的体制。真正的做到“优胜劣汰”,做到“日日清,周周结”,每周都对各部门的负责人进行考核,通过其部门的成员反应情况,指出他在工作中的优点和缺点,以朊友的身份不他商讨解决方案并制定出下阶段的计划。 经常不他们谈心,彼此交流对生活、工作的看法,为把学生会工作做好而努力。开展主席团成员和各部长及负责人常作自我批评,自我检讨的活动,每月以书面材料形式存入档案。我还将常常找各部门的成员了解一些情况,为作出正确的策略提供可靠的保证。还要协调好各部门 之间的关系,团结一切可团结的力量,扩大学生会宣的影响及权威。 假如我当上了学生会宣传部部长,我将以“奉献校园,朋务同学”为宗旨,真正做到为同学们朋务 ,代表同学们行使合法权益,为校园的建设尽心尽力。在学生会利益前,我们坚持以学校、大多数同学的利益为重,决不以公谋私。努力把学生会打造成一个学生自己管理自己,高度自治,体现学生主人翁精神的团体。 我知道,再多灿烂的话语也只不过是一瞬间的智慧不激情,朴实的行动才是开在成功之路上的鲜花。我想,如果我当选的话,一定会言必行,行必果。 请各位评委给我一张信任的投票,给我一个施展才能的机会! 荷塘的四面，远远近近，高高低低都是树，而杨柳最多。这些树将一片荷塘重重围住;只在小路一旁，漏着几段空隙，像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的，乍看像一团烟雾;但杨柳的丰姿，便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山，只有些大意罢了。树缝里也漏着一两点路灯光，没精打采的，是渴睡人的眼。这时候最热闹的，要数树上的蝉声与水里的蛙声;但热闹是它们的，我什么也没有。 忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗，似乎很早就有，而六朝时为盛;从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子，她们是荡着小船，唱着艳歌去的。采莲人不用说很多，还有看采莲的人。那是一个热闹的季节，也是一个风流的季节。梁元帝《采莲赋》里说得好: 于是妖童媛女，荡舟心许;鷁首徐回，兼传羽杯;欋将移而藻挂，船欲动而萍开。尔其纤腰束素，迁延顾步;夏始春余，叶嫩花初，恐沾裳而浅笑，畏倾船而敛裾。 可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事，可惜我们现在早已无福消受了。 于是又记起《西洲曲》里的句子: 采莲南塘秋，莲花过人头;低头弄莲子，莲子清如水。今晚若有采莲人，这儿的莲花也算得“过人头”了;只不 见一些流水的影子，是不行的。这令我到底惦着江南了。 ——这样想着，猛一抬头，不觉已是自己的门前;轻轻地 推门进去，什么声息也没有，妻已睡熟好久了。 在北京住了两年多了，一切平平常常地过去。要说福气，这也是福气了。因为平平常常，正像“糊涂”一样“难得”，特别是在“这年头”。但不知怎的，总不时想着在那儿过了五六年转徙无常的生活的南方。转徙无常，诚然算不得好日子;但要说到人生味，怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天，灰蓬蓬的地;大柳高槐，只是大柳高槐而已。于是木木然，心上什么也没有;有的只是自己，自己的家。我想着我的渺小，有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。 这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上，像一个猎人在无尽的森林里。走路，说话，都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻，也可说是一团火。似乎在挣扎着，要明白些什么，但似乎什么也没有明白。“一部《十七史》，从何处说起，”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起《我的南方》的诗。这是两年前初到北京，在一个村店里， 喝了两杯“莲花白”以后，信笔涂出来的。于今想起那情景，似乎有些渺茫;至于诗中所说的，那更是遥遥乎远哉了，但是事情是这样凑巧:今天吃了午饭，偶然抽一本旧杂志来消遣，却翻着了三年前给S的一封信。信里说着台州，在上海，杭州，宁波之南的台。这真是“我的南方”了。我正苦于想不出，这却指引我一条路，虽然只是“一条”路而已。 ---------------朱自清《一封信》 燕子去了，有再来的时候;杨柳枯了，有再青的时候;桃花谢了，有再开的时候。但是，聪明的，你告诉我，我们的日子为什么一去不复返呢?——是有人偷了他们罢:那是谁?又藏在何处呢?是他们自己逃走了罢:现在又到了哪里呢? 我不知道他们给了我多少日子;但我的手确乎是渐渐空虚了。在默默里算着，八千多日子已经从我手中溜去;像针尖上一滴水滴在大海里，我的日子滴在时间的流里，没有声音，也没有影子。我不禁头涔涔而泪潸潸了。 --载自《匆匆》 这时我们都有了不足之感，而我的更其浓厚。我们却只不愿回去，于是只能由懊悔而怅惘了。船里便满载着怅惘了。直到利涉桥下，微微嘈杂的人声，才使我豁然一惊;那光景却又不同。右岸的河房里，都大开了窗户，里面亮着晃晃的电灯， 电灯的光射到水上，蜿蜒曲折，闪闪不息，正如跳舞着的仙女的臂膊。我们的船已在她的臂膊里了;如睡在摇篮里一样，倦了的我们便又入梦了。那电灯下的人物，只觉像蚂蚁一般，更不去萦念。这是最后的梦;可惜是最短的梦!黑暗重复落在我们面前，我们看见傍岸的空船上一星两星的，枯燥无力又摇摇不定的灯光。我们的梦醒了，我们知道就要上岸了;我们心里充满了幻灭的情思。 --载自《桨声灯影里的秦淮河》 近几年来，父亲和我都是东奔西走，家中光景是一日不如一日。他少年出外谋生，独力支持，做了许多大事。那知老境却如此颓唐!他触目伤怀，自然情不能自已。情郁于中，自然要发之于外;家庭琐屑便往往触他之怒。他待我渐渐不同往日。但最近两年的不见，他终于忘却我的不好，只是惦记着我，惦记着我的儿子。我北来后，他写了一信给我，信中说道，“我身体平安，惟膀子疼痛利害，举箸提笔，诸多不便，大约大去之期不远矣。”我读到此处，在晶莹的泪光中，又看见那肥胖的，青布棉袍，黑布马褂的背影。唉!我不知何时