【doc】玻璃体腔注射组织型纤维蛋白酶原激活剂诱导玻璃体后脱离的实验研究

【doc】玻璃体腔注射组织型纤维蛋白酶原激活剂诱导玻璃体后脱离的实验研究 玻璃体腔注射组织型纤维蛋白酶原激活剂 诱导玻璃体后脱离的实验研究 第6卷第4期 2004年12月 眼视光学杂志 a1iIseJournalofOptometry&Ophthalmology" V01.6N0.4 Dec.20D4 玻璃体腔注射组织型纤维蛋白酶原激活剂 诱导玻璃体后脱离的实验研究 王丽丽,黄玲,王海燕,薛小辉,张迎春,郝安平,潘爱珠 1.西安市第四医院眼科,陕西西安710004;2.第四军医大学眼科,陕西西安710032 Posteriorvitreousdetachmentinducedbyin- travitrealinjectionoftissue-typeph~ninogen activator(t-PA)intherabbiteye WANGLj-,HUANGI_ing,WANGHai-yan,eta1. 邮铆ofIIlz『础蝴,theFourthof',' a协.71OOO4 [A缸ct:]Objective:%iv甍dg吐etheoo~l/rreflceofposteriorvitreous detafn?t(PvD)inducedbyintravitrealinjectionof凼e_tyFpl?inog? activator(t-PA)combi/~withorwithoutd目1rguryintheperipheralre6- na.rm~oas:a'niarrighteyesofrabbi~were~omlydividedinto3groups (10inA,l0inB,l0inc).GroupAw够injectedwitht.PA(50g/0.1 mI)intothevitreouscavitytlltheparsplana.GroupBunderwent .ry??IyinthePhP皿lretinaandw?ectedsiml~meouslywitht-PA (50tO/0.1nl1).Gr0uPCreceived?intravitreaiinjection0ft-PAinthe peripheralrelllla24haftercryorry.Ihi啊lefteyeswereinjt,ctedwith0. 1mlBSSintothevitreouscavityforcontrols.Bionficr~eopy,ophthal— moscoW,VOLK+90D,B-scanultmsonography,anddec缸ure?卿by (EI)WereWao~l~A'oreandaftersurgery.Enucleatedeyeswereextoll- inedby.,k'~mningandtransmi~qiondectronnficro~opy.Reslflls:IngroupA, oneeyeshowedPVD(10%,P>0.05).Sixeyes(60%,P<0.05)ingroup Band9eyes(90%.P(0.05)ingroupCpresentedwithPVD.PVDw? notobservedinanycontroleyes.Moreover,50t-PAdidnotharmthe struclrareorthefunction0ftheretina.omd砸'岫:(?rryintheW-'iph— eralretinacombinedwith?intravitrealinjection0ft-PAcsninducePVD withoutintrmxadarUrdcity.TheeffectivenessofPVDdependsonwhenitis administered. LKeywords:]injection,eye;ti.,~e-typeplasminogenactiwtor;丘; D00rvitreousdetachment;rabbit [摘要]目的:观察对兔眼玻璃腔注射组织型纤维蛋白酶 原激活剂(tissue-typeplasminogenactivator,t-PA)联合周边视网 膜冷凝诱导玻璃体后脱离(posteriorvitreousdetachment,PVD) 的效果.方法:30只兔随机分为三组(A,B,c),每组10只 兔,右眼为实验组,左眼为对照组.实验组A组平坦部注入 t-PA(50/0.1m1);B组周边视网膜冷凝+平坦部注入t.PA (50/0.1m1);C组行周边视网膜冷凝术,24h后平坦部注 入t-PA(50/0.1m1);对照组方法同实验组,眼内注入BSS 0.1.术前,术后用裂隙灯,间接检眼镜,VOLK+90D,B超 收稿日期:2004—03,22;修回日期:2004—10—08 基金项目:陕西省自然科学研究基金资助项目(2(102C280). 作者简介:王丽丽(1957一),女,陕西清涧人,主任医师,研究方向:玻 璃体视网膜疾病.E—mail:wmaglili722@sohu.COl 及视觉电生理(electroretinogtaghy,ERG)进行随访观察,最后 取眼球标本进行扫描,透射电镜观察.结果:实验组A组:玻 璃体后脱离10%(1/10),与对照组相比无统计学意义(P> 0.05).B,C组玻璃体部脱离60%(6/10)和9o%(9/10),与A 组相比差异有显着性(P<0.05).对照组均未见玻璃体后脱 离.透射电镜观察t-PA50/.tg对视网膜的结构和功能无毒性 损害.结论:周边视网膜冷凝联合玻璃体腔内注射t-PA可 诱导PVD的形成,PVD形成通过两个过程中的协同作用来 完成.t-PA50gg对视网膜的结构和功能无毒性损害. [关键词]注射,眼;组织型纤维蛋白酶原激活剂;冷冻;玻 璃体后脱离;兔 [中图分类号]R776[文献标识码]A [文章编号]1008—1801(2(104)04—0241—03 玻璃体视网膜交界面的状态与许多玻璃体视网 膜疾病有密切的关系,诱导完全性的玻璃体脱离,对 研究许多眼底疾病的发生,治疗和预防有重要作用, 也为玻璃体手术顺利进行和提高成功率创造条件. 本研究通过对周边视网膜冷冻联合玻璃体腔注射组 织型纤维蛋白酶原激活剂(tissue-typeplasminogenac— fivator,t-PA)进行动物试验,观察其促使玻璃体后脱 离(posteriorvitreousdetachment,PVD)发生的作用及 其对视网膜有无毒性作用. 1材料和方法 1.1材料 1.1.1实验动物:健康成年青紫蓝兔30只(60只 眼),体重2.0,2.2kg,雌雄兼用;右眼为实验组,左 眼为对照组.术前经过检查证实均为健康眼. 1.1.2实验试剂:t-PA(购置美国Calbiochem公司). 保存于一20?低温冰箱中,注射前在温室下用眼用 平衡盐溶液(BSS)配制成终浓度为50g/0.1ml. 1.1.3主要仪器:VOLK+90D前置镜,眼部B超 OTIscan1000型(加拿大);视觉电生理(ERG)SDY- 2000型V.30(烟台);扫描电镜HITACHIS-520(日 本);透射电镜肛M一2000EX(日本). 1.2方法 1.2.1青紫蓝兔30只兔(60只眼)随机分为A,B,c 三组.每组20只眼,右眼为实验组(10),左眼为对 ---—— 241---—— 第6卷眼视光学杂志第4期 照组(10). 1.2.2采用周边视网膜冷凝及玻璃体内注射药物 的方法.用速眠新0.2ml/kg行肌肉注射麻醉.实 验组A组前房抽0.1ml房水,经睫状体扁平部进 针,在间接检眼镜下观察,将0.1mlt-PA溶液缓慢 注入到玻璃体的中央部.B组,采用2.5lnln直径冷 凝头,在颞上距角巩缘9lnln,间接检眼镜直视下行 透结膜周边视网膜冷凝,一排3个点,视网膜出现白 色冰斑时立即解冻.前房抽0.1ml房水,经睫状体 扁平部进针,在间接检眼镜下观察,将0.1mlt-PA 溶液缓慢注人到玻璃体的中央部.c组,周边视网 膜冷凝方法同B组.术后24h,前房抽0.1ml房 水,经睫状体扁平部进针,在间接检眼镜下观察,将 0.1mlt-PA溶液注人到玻璃体的中央部.对照组方 法同实验组,眼内注入BSS0.1ml. 1.2.3术后观察:注药后15min,术后1d,3d,5d, 7d予托品酰胺扩瞳,用裂隙灯,VOLK+90D镜和间 接检眼镜观察.用B超观察PVD有无发生及玻璃 体视网膜变化情况.暗适应30rain进行标准闪光 ERG检查. 1.2.4超微结构观察:所有实验兔7d后经耳静脉 注射空气处死,立即摘除眼球.扫描电镜标本:用 4%戊二醛固定液固定48h,将眼球沿前后向纵行剖 成三部分区,取中间部分固定,脱水干燥,喷金,上镜 观察有无PVD的形态变化.透射电镜标本:摘除眼 球后,去除角膜组织(以利于固定液渗入),用4%戊 二醛固定液固定.取后极部1lnlnx2一全层组 织,脱水,后固定,环氧树脂包埋,超薄切片观察视网 膜各层细胞.光镜检查标本:取后极部组织固定,脱 水,火胶棉包埋,常规HE染色,观察视网膜各层细 胞结构. 2结果 图l实验组扫描电镜观察:视网膜内界膜表面 光滑,无残留玻璃体皮质,完全性PVD(×1000) Fig1Inexperimentalgroups.completePVD occuredintheretinasurface,whichpresentedthesmooth undulatingsurfaceofinternallimitingmembraneandno residualvi~eouscodexbySEMrx1ooo) 2.1玻璃体视网膜观察对照组观察,玻璃体轻度 混浊,未发现其他任何异常改变.实验组A组术后 1d,3d前房闪辉(+)2只眼,5d转为正常.玻璃体 有团状混浊.B,c组术后1d,3d前房闪辉(+)共5 只眼,5d后转为正常.玻璃体有团状混浊,2只眼 视网膜小片状出血7d后被吸收. 2.2B超检查对照组与术前相比无明显变化. 实验组可见玻璃体内密集程度不同的点状回声, PVD时后界膜细条带影A组无,B组3只眼,C组6 只眼. 2.3视觉电生理检查对照组术前ERG最大反应 a波振幅平均值为(47.89?35.76)V,b波振幅平均 为(202?41.72)tN,术后7d没有明显变化.实验 组术前ERG最大反应a波振幅平均值为(48.08? 38.52)tN,b波振幅平均值为(201.42?27.43). 术后a波平均值为(45.42?35.60)t~v,b波振幅平均 值为(187.82?38.78)tzV.实验组ERG术前术后比 值差异无统计学意义(t检验,P>0.05). 2.4扫描电镜检查实验组观察范围从锯齿缘到 视乳头区,后极部,赤道区视网膜内界膜表面光滑, 无胶原纤维附着(见图1).A组PVD1只眼(占 10%).B组PVD6只眼(占60%),C组PVD9只眼 (占90%).A组与B,C组之间差异有显着性(P< 0.05).B,C组之间差异无显着性(P>0.05).对照 组见玻璃体与视网膜紧密附着,视网膜表面胶原纤 维密集,未见P,(见图2). 2.5透射电镜观察实验组及对照组视网膜各层 细胞排列整齐,内界膜完整,神经节细胞,双极细胞, 视细胞及Miiller细胞膜完整,细胞器发达,细胞核内 染色质明显,未见明显水肿及坏死(见图3). 2.6光镜检查视网膜无水肿及细胞坏死,细胞各 层结构完整,排列整齐. 图2对照组扫描电镜观察:玻璃体皮质密集 丝状残留(×300) Fig2Alargepieceofresidualvitreouscoaex wasshownincontrolgroupsbySEM(×300). —--—— 242—--—— 图3实验组透射电镜观察:视网膜外核层细 胞结构正常,核内染色质明显(×5000) Fig3Thephotoreceptorsinexperimentalgroups showednormalcytoarchitectureandobvious chromatininnucleusbyTEM(x5000) 第6卷第4期 2OO4年12月 眼视光学杂志 ChineseJotLm.alofOptom~ny&Ophthalmology V01.6No.4 Dec.2004 3讨论 t-PA是一种新型的纤溶药物,能高效特异性地 激活纤溶酶原,使之变成纤维蛋白酶,并通过后者对 玻璃体起作用,其激活作用有赖于纤维蛋白的存在, 它能迅速与纤维蛋白——纤维酶原结合成三原复合 物,激活纤维蛋白溶解酶.Hesse等…在增生性糖尿 病视网膜病变患者行玻切前先行周边视网膜冷冻8 w,再往玻璃体腔内注药引起了玻璃体脱离(占 91%).LeMerY等【J在增生性糖尿病视网膜病变 的患者进行玻璃体切割术前15rain,给予25的t. PA玻璃体腔内注药未发现有玻璃体后脱离.王庆 平等【3_3在猪眼行睫状体冷冻,玻璃体腔内注入t.PA 诱导了PVD的发生.我们在实验中观察发现,单纯 t-PA玻璃体腔内注药只有1只眼发生PVD(占 10%),冷凝后同时注药有6只眼发生PVD(占 60%),冷凝后24h注药有9只眼发生PVD(占 90%).实验结果表明,单纯玻璃体腔内注入t-PA 诱导PVD发生率低,联合视网膜冷凝可提高PVD发 生率,冷凝后同时玻璃体腔注药时PVD发生率低于 冷凝24h后玻璃体腔内注药,t-PA诱导PVD发生 率,A组<B组<C组.A组与B,C组差异有显着 性(P<0.o5),B,C组之间差异无显着性(P>0. 05).本实验中B组与C组之间PVD发生率差异无 显着性,估计可能与样本量较少有关,但C组PVD 发生明显高于B组(c组90%,B组60%),推测这是 因为视网膜冷冻后,人为的冷冻破坏了血眼屏障,促 进了内源性纤溶酶原的释放,t-PA使纤溶酶原转变 为纤溶酶,从而产生酶解作用诱导PVD形成,而这 个转变过程可能需要一定的时间来完成.故PVD 形成可能与冷凝后注药间隔时间长短有密切关系, 估计如果加大样本量,随着时间延长,PVD发生率可 能增加.周边视网膜冷凝联合玻璃体腔内注射t-PA 可诱导PVD的形成,不同给药时间可能会产生不同 PVD效果,PVD形成通过两个过程中的协同作用来 完成.电镜和光镜观察发现,50t.PA对视网膜的 结构和功能无毒性损害. 参考文献: [1]HesseL,KrollP.Enminducedp43~orvitreousdetaehrnont inproliferativediabetic,ri心朗p吐by[J1.IOimMonah~lAu窘即一 heikd,1999,214(2):84—89. [2]LeMetY,KorobelnikJF,MorelC,eta1.TPA-a.,LsL~tedvitrectomyfor proliferativedi/ibt~c嘣inl[J].Retina,1999,19(5):378—382. [3]王庆平,徐格致.t-PA诱导猪玻璃体后脱离的实验研究[J].眼 科研究,2OO3,21(4):136—139. (编辑:金永勤,徐晓泉) (上接第240页) 2讨论 角膜上皮内生大多由于术中操作不当或过多操作所 致[,如上皮缺损引起过度水化或层间异物等[.前2例患 者均为角膜瓣形成不全,术中采用刀片手工剖切角膜瓣,在 角膜瓣缘处引起镊夹伤,该处无法与基质床贴合,形成上皮 内生通道.第3例患者,可能因长期戴角膜接触镜致角膜上 皮脆弱,复瓣时不小心损伤角膜上皮,瓣缘部上皮缺损基质 水化,使该处角膜瓣与基质床贴合不紧密,上皮内生至瓣下. 第4例为外伤后处理不当所致.因此,凡术中角膜瓣形成不 理想,不论是不全瓣,薄瓣,还是不规则瓣者,均不宜强行操 作,需先复位角膜瓣,等3,6个月后再行手术较为安全.术 中使用表面麻醉剂应注意其对角膜上皮的毒性和用量,不宜 过多,角膜瓣复位时应轻柔,避免损伤.若复瓣时发现瓣缘 处有角膜上皮缺损,应及时配置角膜接触镜.Walker等[]报 道称,LASIK和LASIK增强术后使用绷带型角膜接触镜可显 着减少上皮层间生长的发生率.我们在刮除内生角膜上皮, 角膜瓣复位后按常规置角膜接触镜,这是因为再次术后角膜 瓣接缘间隙大,可能存在角膜上皮缺损及术后可能发生角膜 瓣移位,置接触镜后不仅能增进角膜瓣贴合,还能促进上皮 愈合,防止角膜瓣移位. 角膜上皮内生早期诊断和适时处理很重要.在有持续 角膜瓣水肿或持续角膜上皮缺损时,就应考虑可能有角膜上 皮内生,尤其是水肿位于角膜瓣交界处.上皮内生早期应与 感染相鉴别,前者多有上皮缺损,浸润较轻,水肿显着并不断 扩大;后者的浸润灶往往有浓密的白心,不一定伴有上皮缺 损,经药物治疗后逐渐好转,一旦诊断明确,应尽早处理.处 理方法已有诸多报道,Tumb0c0n等认为角膜瓣移位复位后使 用角膜接触镜有助于角膜瓣复位愈合[. 参考文献: [1]陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学[M].北京:科学技术文 献出版社,2OOO.140. [2]Asano-KatoN,TodaI,Hori—KomaiY,eta1.Epiibdi~ingrowthafter laserinsitnkeratomilemis:clinicalfealnresandpossiblemechanima [J].AmJOphib~mol,2002.134(6):801—807. [3]Walker?,WilsonSE.Incideneeandpreventionofepithelialgrowth withintheinterfaceafterlaserinsitukeratomilensis[J].Cornea,2000, 19(2):170—173. [4]TumboennJA,PaulR,SlomovicA,eta1.LatetzmlrnatledJact oflaserinsitukeratomilemis[J].Cornea,2OO3,22(1):66—69. (编辑:徐晓泉) ?--—— 243?--——