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【doc】感染性眼表疾病应用抗生素滴眼液的合理方案

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【doc】感染性眼表疾病应用抗生素滴眼液的合理方案【doc】感染性眼表疾病应用抗生素滴眼液的合理方案 感染性眼表疾病应用抗生素滴眼液的合理 方案 村 CHINE~~MMU要NID暂C~CrOR$ 感染-陛眼表疾病应用抗生素滴眼液的合理方案 张天资 30041吉林大学第二临床医院眼科医院 感染性眼表疾病是眼科最为常见 的眼病主要包括角膜和结膜的感染 性疾病.而角膜感染常可以造成严重 的视力损害.角膜病是我国目前主要 致盲性眼病之一.其中感染性角膜疾 病占角膜病致盲原匠的首位.主要由 病毒,细菌,真菌等微生物感染所 致.抗生素在临床眼科中的应用,揭 开了感染性眼表疾病治...
【doc】感染性眼表疾病应用抗生素滴眼液的合理方案
【doc】感染性眼表疾病应用抗生素滴眼液的合理 感染性眼表疾病应用抗生素滴眼液的合理 方案 村 CHINE~~MMU要NID暂C~CrOR$ 感染-陛眼表疾病应用抗生素滴眼液的合理方案 张天资 30041吉林大学第二临床医院眼科医院 感染性眼表疾病是眼科最为常见 的眼病主要包括角膜和结膜的感染 性疾病.而角膜感染常可以造成严重 的视力损害.角膜病是我国目前主要 致盲性眼病之一.其中感染性角膜疾 病占角膜病致盲原匠的首位.主要由 病毒,细菌,真菌等微生物感染所 致.抗生素在临床眼科中的应用,揭 开了感染性眼表疾病治疗的新篇章. 由于抗生素的应用使感染性眼表疾 病.特别是细菌性限表疾病的预后大 为改观.然而,临床上普遍存在滥用 抗生素的问题据统计,常见的致病 菌耐药率已达30%,5o%.因而探讨眼 科抗生素的合理应用,控制抗生素的 滥用已剥不容缓本文将详细价绍感 染性眼表疾病应如何选用抗生素滴眼 液 临床病例 患者.男,31岁.左眼红肿,流 泪,异物感2天.自诉5天前游泳病 史,晨起时因分泌物过多.上下睫毛 粘在一起,睁眼困难.眼科检查:左 眼视力:1.0,左眼睑肿胀,结膜高度 充血,水肿,以穹窿郭和睑结膜最为 显着结膜囊内可见大量脓性分泌 物,角膜光滑透明.前房清,瞳孔 圆,直径3mm,对光反射存在. T365?.无全身不适症状,无淋巴蛄 肿大. 病例分析本病倒患者发病前有 游泳这一可能接触感染的病史 3天潜伏期,左眼出现了明显缸肿, 流泪,异物感,分泌物增多"的典型 症状,眼科查体发现患者璃变以结膜 是盎性改变为主,角膜尚光滑透明, 因此.应首先考虑为由金黄色葡萄球 菌感染的急性结膜炎(左)".因 为,如为Koch-Weeks杆菌或肺炎政球 菌性结膜爽一般为双侧发捅,结膜下 可见出血斑点,并隹有体温井高,身 体不适等全身症状, 本病还应与细菌性角膜交,虹膜 睫状体史相鉴别:细菌性角膜尖症状 多有疼痛畏光.眼睑痘李等刺激症 状,体征主要是睫收充血,南膜侵润 混浊或溃疡而虹膜睫状体炎的临床 表现别常为突发疼痛畏光,眼红, 流泪等盎状,检查时可见到睫状体充 血,尘状KP,前房闪辉,房水细胞或 伴有纤维蛋白渗出瞳孔缩小虹膜 后粘连等改变 眼表常见细菌菌属分布 细菌是感染性眼病常见病原体之 一 ,眼部尤其是角膜及眼内发生了细 菌感染,对眼组织及视功能的损害较 大.对于不同年龄,不同国家及在眼 的不同部位,细菌菌属分布有所不 同. 细菌性结胰炎是细菌在结膜表 面大量繁殖所引起的炎性病变,是世 界范围内公认的眼科常见病,但在人 群中的发病率至今不清;细菌病原体 可来自眼睑,泪道或角膜,也可透过 手眼接触,性传播及接触镜等感染. 引起结膜炎的细菌有多种.北京市眼 科研究所眼微生物室统计显示:革兰 阳性球菌占63.2%,革兰阳性杆菌占 l82%:凝固酶阴性葡萄球菌(主要是 表皮葡萄球菌)百分比是高.其次为棒 状杆菌.结膜常见致病菌见表. 毫mll'4'.~~lllIN 堆鞋基幸置痔尊 超惠性蛄睡是 怠性持膜更 睫性蛄腱是 伪睡性站膜生 新生儿细首性站靛直 慢性蛔苗性蛄棋盘 淋痛案嚣球茸 戍人?仝黄色萄萄球面. 肺是球茁丑革蟑邑蛀球前 儿童:噜血脯杆苗,空 董巴萄萄球茸覆肺盅球麓 白喉杆茵刘E脓性链球菌 化脓-睦照球茸置肄璃軎墨 庠菌 发选固摩:金黄邑葡萄球 菌.他雅性链球茴置展中 围搴:韩病备墨球 奎黄电葡萄球茁震摩拉杆 笥 细菌性角膜炎在发展中凰家, 是角膜盲的第一位原因,但在人群中 的确切发病率不清.致病性细菌的种 类很多.北京市眼科研究所眼微生物 室统计显示:革兰阴性杆菌中假单孢 菌属最常见,占32.;其次为革兰阳 性球菌中凝周酶阴性葡萄球菌,占 18..少数为厌氧菌及耐酸菌.由于 角膜接触镜近年的广泛使用,阿米巴 感染日益成为青少年戴镜者的主要病 原体之一 常用抗生桑滴眼剂的种类及特点 抗生素滴眼剂是治疗感染性眼表 疾病的首选给药途径常用的抗生素 ——中国杜区医师2o05年膏5期一第21总第275期)17 冀曼 滴眼剂有3娄:氰霉素类,氨基糖甙 类,喹诺酮类. 氯霉素 忧点:对大多数革兰阳性及阴性 菌都有效,耐受性好价斟低. 姨点:?有一个少见但非常严重 的井发症,即"再生障碍性贫血", 所在美国发日本并不常用=但有学 者认为眼部局部用药产生这种并发症 的可能非常低.大概只有百万分之 一 :?抑菌剂对严重感染如角膜炎或 内眼手术后预防感染显得药效不足 ?对铜绿假单孢菌的效果差:?容易 产生耐药性. 氨基甙类抗菌剂 优点:为杀菌剂,对大多数革兰 阴性茼包括葡萄球菌/铜绿假单孢菌效 果都有效. 缺点:?对链球菌效果差;?如 果频繁点眼或药物浓度太大,可以引 起对角膜上皮驶结膜上皮的毒性反 应:?低浓度的氮基糖甙类穿透性 差,对于术中及术后预防感染效果不 好;对于治疗细菌性角膜炎,需要高 浓度的妥布霉素,并且需要与头孢菌 素合用;?用氢基耱甙类药物球结膜 下或球旁注射时,一旦进入眼内,会 发生严重的视嗍膜毒性反应,应慎重 操作. 睦诺酮类药物 优点:?快速杀苗剂,尤其对金 黄色葡萄球苗及铜绿假单孢菌杀伤率 太:?抗菌谱广.对革兰阳性苗及阴 性菌效果非常好.通常不需要联合其 他抗菌剂:?局部耐受性好.刺激性 小;?对角膜及结膜的穿透性好,对 于角膜炎及术后预防感染效果良好 该类药物是目前首选的扰生素滴眼 液. 缺点:对链球菌效果差,通常需 要联合第=种药物. 环丙沙星与氧氟沙星比较 环丙沙星对锕绿单孢菌效果好, 对链球菌效果差,而氧氰沙星对两种 菌均有较好的疗赦环丙沙星的最大 缺点是当pH值等一7时溶解度非常低, 容易弓l起角膜结晶而氧氟沙星溶解 性好,不会出现结晶现象,对角膜及 结膜的穿透性较好环丙沙星在高浓 度,高频率使用时,容易出现耐药倾 向,而氧氟沙星在高浓度及高频率使 用时.电不易出现耐药. 其他还包括头孢菌索类及糖甙 类.头孢菌毒类为广谱抗生素,溶液 稳定.须临时配制,糖甙类包括万 古霉素对于革兰阳性球菌以及院内感 染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (眦SAj有效. 眼科抗生素局部用药的毒性作用 眼科局部用药对眼组织毒性作 用不但由于药物本身的毒性作用, 还由于绝大部分眼药在制作过程中, 为了稳定药物的性能或较长时间的保 存需要多使用了添加齐?或防腐剂这 些添加剂主要是防腐剂对眼组织的毒 性作用有时比药物本身还要大抗生 素滴眼剂因其特殊的给药途径,更应 考虑局部用药的毒性.如频繁使用氮 基糖甙类抗生素庆大霉素或妥布霉素 等2周后会出现乳头增生性角结膜病 变而喹诺酮类药物如环丙沙星或氧 氟沙星对角膜上皮的毒害较小 眼部预防应用抗生素毒性反应的 ?诊断不明时避免乱用和滥用抗生 素滴眼剂: ?避免不地配制各类抗生素清 眼剂或过期药物的使用: ?避免抗生素多重不舍理应用: ?尽量使用不合防腐剂的抗生素滴 眼卉Il或眼膏: ?提高对药物毒性谛发的各类角结 膜病变的识别能力, 细菌感染性眼表疾病的治疗原则 18中国社区医师2o05@M5M【辨21卷息尊215期 细菌性结胰炎的治疗原则 一 般以局部抗生素治疗为主:根 据常见菌属选择相应的抗生素滴眼 剂 (1)对于中一重度或角膜受累患 者;应选择广谱强教抗生素,如泰利 必妥(氧氟沙星),环丙沙星,妥布霉 素,庆大霉素等. (2)对下列细菌性结膜炎须同时给 予全身抗生素治疗:淋球菌性结膜 炎,嗜血流感杆菌性结膜炎一骨炎综合 征,膜性或伪膜性结膜炎及伴有免疫 功能异常的绿脓杆菌性结膜炎. 细菌性角膜炎的治疗原则 (1)经验性治疗:根据角膜炎常见 感染细菌种娄及临床表现选择广谱强 触的抗生素滴瞑剂.首选第三代喹诺 酮类抗生素,如泰利必妥(氧氟沙星), 环丙沙星等;如果怀疑铜绿假单孢菌 属感染,加用氨基赭甙类抗生素,如 妥布霉素或庆大霉素等结膜下注射: 如果怀疑厌氧菌与需氧菌混合感染. 加用头孢唑啉. (2)个体化治疗:根据细菌培养及 体井药物敏感试验的结果改用窄谱抗 菌素. 在角膜溃疡恢复期,加用促角膜 上皮修复制剂(如爱丽,角膜宁等). 抗生素的合理应用 合理选用抗生素时应考虑的主要 困素有: (i)抗生紊的抗菌谱及抗菌强度: 选择抗生素首先应该了解抗菌谱的范 围.即使是广谱抗生素.其抗菌谱也 各有侧重 药物组织内渗透性:即房水穿透 力.组织穿透强的药物才能更好治疗深 层角膜炎.有人研究环丙沙星房水内含 量为0.092~0077g/ml,氧氟沙星房 水内含量为0.984+0.693ug/mI,妥布 霉素在房水为(一)建议以氧氟沙星作 为手术前抗感染用药. 药物毒性及药物制剂类型:选用 不含防腐剂的抗生素滴眼剂,而不含 防腐剂的抗生素眼液将是重要发展方 向之一. (3)眼部常见菌分布与变化:局部 合理应用抗生素,应了解眼部细菌菌 属的分布及变化.应该同时考虑眼的 不同部位及不同年龄的细菌菌属的分 布特点. (4)医学经济因素:在保证疗效, 避免不良反应的前提下,选择较经济 的药品. 瞳诺酮类药物的正确使用方法 (1)用法:治疗开始时,要每小时 滴眼1次,然后减到6,80:/天,当减 到每天4次时就应该维持用药剂量,待 病情稳定后及时停药. (2)细菌性角膜炎:要根据致病菌 的毒性强弱选择治疗时间,对大多数 革兰阳性菌一般用药2周,对革兰阴性 菌或感染较重的用药到3周. (3)手术后用药:开始每5分钟10: 用30:,然后改为每4,6小时10:,直 到l周.屈光手术中角膜上皮一般不完 国家食品药品监督管理局 2004年11月30日,国家食品药品 监管局发布第7期《药品不良反应信息 通报》.通报内容为:莪术油注射液 的不良反应和警惕抑肽酶注射剂的过 敏反应. 莪术油注射液的不良反应 莪术油注射液作为抗病毒药应用 于临床.1988年,2004年7月,国家药 整,因此要避免使用对角膜上皮有伤 害的药物,一般选择氧氟沙星. (4)适当地选择抗菌素:使用抗菌 素都有一定危险性,因此要适当选用 抗菌素.比如对于一些新出来,尚未 经大规模临床验证的抗菌素,应保守 一 些,作为二线或三线药物选择;对 一 些不明显的,慢性的,或是已经得 到了培养和药敏结果的感染,就应该 要避免应用较强的广谱抗菌素,而应 改为窄谱抗菌素. 治疗及注意的几个问题 ?在用药前取结膜囊分泌物涂片 检查,送检进行细菌培养和药物敏感 试验.?首先应选用广谱强效喹诺酮 类抗生素一氧氟沙星(如泰利必妥)每小 时滴左眼1次,晚睡前泰利必妥眼膏涂 左眼,3天后减到6,8次/天,1周后减 到每天4次时就应该维持用药剂量, l0天,两周待病情稳定后及时停药. ?分泌物过多时可用生理盐水冲洗结 膜囊;应开放点眼,禁忌患眼遮盖或 急性期热敷.?待细菌培养和药敏结 果出来后,如病情未缓解,应及时根 据药敏结果更换抗生素.?急性结膜 炎具有很强的传染性,因此急性期患 者应隔离治疗,严格消毒患者用过的 洗脸用具,手帕等物品,以避免传 染,防止流行.同时,患者也应预防 另眼受到感染.?定期复查,特别是 视力受到影响,出现畏光,疼痛,眼 睑痉挛等刺激症状时,及时就诊,警 惕合并细菌性角膜炎的发生. 总之,抗生素滴眼液是感染性眼 表疾病的首选给药途径,在基层或社 区医院没有条件进行细菌培养的情况 下,医生只能根据抗菌素的抗菌谱及 临床经验给予患者治疗,这种经验性 治疗是否正确直接关系到患者的预 后.所以,应全面了解抗菌素的抗菌 谱,眼部常见细菌菌属分布及监测当 地细菌耐药情况.如有条件,应尽可 能在应用抗生素之前,采集标本,鉴 定致病菌,进行药物敏感试验,尽早 根据药物敏感试验选用最敏感的抗生 素.杜绝滥用,误用抗生素,防止细 菌耐药性的产生,提高针对性应用抗 生素滴眼药物的水平. 第7期药品不良反应信息通报 品不良反应监测中心病例数据库 中有关莪术油注射液的病例报告221 例.病例报告中患者年龄主要集中在 10岁以下儿童,占62.4%;用药原因以 呼吸道感染为主;主要不良反应表现 有过敏样反应64例次(占21%),皮疹 45Y4次(占15%).此外,呼吸困难17例 次(占6%),过敏性休克12例次(占 4%),死亡1例. 警惕抑肽酶注射剂的过敏反应 抑肽酶系自牛胰或牛肺中提取, 纯化制得的肽酶抑制剂,20世纪60年 代开始用于临床治疗急性胰腺炎, 20世纪80年代末开始用于体外循环心 脏手术. 抑肽酶为广谱蛋白酶抑制剂,可 抑制体外循环时纤维蛋白溶解酶的活 性,减少术中,术后渗血. 1988年,2004年7月,国家药品 不良反应监测中心病例报告数据库中 有关抑肽酶注射剂的病例报告57例. 不良反应的主要表现为过敏反应,包 括过敏样反应19例,过敏性休克2O例 (占35%),其中3例死亡,1例并发肾功 能衰竭. 中国社区医师2005年第5期(第21卷总第275期)19
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