垂体促甲状腺激素腺瘤的诊断和治疗（三例报告并文献复习）

垂体促甲状腺激素腺瘤的诊断和治疗（三例报告并文献复习） 垂体促甲状腺激素腺瘤的诊断和治疗(三例 报告并文献复习) 201b6Jj22珏n【9】I:}ilIJ,llrgIIlllt2{]【?J22.?6 咂体瘤的l术研究 垂体促甲状腺激素腺瘤的诊断和治疗 (三倒报告并文献复习) 杨雷霆贵玮肖绍文黄祜鸿 r120(10坼IJ】2004}12月丁术治j垂体 腺I52例.发脱5刨体健状腺激素_1) . }】3例符台ISIt细胞腺椭渗断.小报』cI11.-. 病例报告 例I.12多汀,多食,心lq-,视J H坶4J坷人院.患者发病6个JJ后住内分泌利诊断 为"III尤",帔川抗IfI状腺药物体传:?殷情况好, 尢突I恨.烈ll【{舰分圳为0.7.05,lU说视野示烈颠 侧偏,I}I状腺休擞肿大;颅MI'tl铵f 他辅变,任35('ll1川鍪J1):内分泌检盘衷1抗 III庀清Il状脒功能J^本lI常后经几鼻蝶入路切 除伴瘸.术lll瘪质地脆软,除肿免疫 l化乐il,i,'4:/--"l+tII{~浆『^j}泌4l粒.H染色…比,gr;4Jq 渗断:T【l细胞伴隙术Piqr1]抗I{I尤药物,视 力慨复,I}I丸状消火.1状腺J_』j能恢复I】?常随 图Ir术liil图2r求j5 访3.5,止蝴复查Il状腺J力能II-常,颅MI{J未 肿瘤复发(2) 俐2女.42岁qI几进{r放射:碘.浩后 2{F,捕视r降6个』J八院体榆:?般情况 良好,尤突lit4,^fHH视J分圳为0.1,03,I视 野示烈颠删偏有,l}J状腺尤』Jl{:人;颇Mf{】微『x= J,大【fi他病变,使j海绵赛,l轻5.()m羟舟一蝶 契人路睡体确际,术r}lJ】l{}q质地鞍轼,近全I刀除 肿橱.潍绵赛肿残留;渗断:I,NII细抛垂体 隙融.rSHf+);术后放疗4IePJ(45(-患肝祧 逐渐恢复】0,随访26个?.患-跌复常劳 z.复彘MR1肿鼎足复发,甜IJ}{?j二I状腺索.Jq 分泌榆1 俐3刃,47岁发J乖f水留4个川,多}I,多 消瘦2个川人院.人院4I卜I突发'肢体 偏枷6h.拟"桠采"f1:院治疗f又颅~1RII 捕发现恢有I.8"×2.rllf水,术行特 处理埭复fi-疗州多rl多食,淌峨等状, 奁I腺功能渗断为"IlI儿",抗『}1状隙药物治疗 c【l_450nlg/cI)后甲尤靠状缓孵榆:脞情况 好,尤突眼,双I眦为】0,IU野iI-常,『lI状朦 l】竖人..绛抖一蝶窭人蹄休除,术,『tJJllJ j蛮质地.行H十精I『分际;『F参嘶:I,NIl|?胞垂 件瘤,H(+1,(…+)术慨复良好,抗Il1状J怅 药物fJ少.『1'L(50mg/??:十0治疗,随l6个 表Ilq',泌榆 ^I鸵叫 ll?一,"蠢 术II州 i:?fINIIlI4,5nmlI,L.FI,367 r1i』种I:21卉{,打厦 忸I '"呈嚣l】l_1TR器 n'打-似:53fX)2I』rr科^'一附懈医院帅经,干1 . " 拍 % 竺眦 啦 眦 m 抑 舯 州 中华神经外科杂志2006年6月第22卷第6期ChinJNeurosurg,June2Q0J.鱼 月,头颅CT肿瘤未见增大,拒绝复查MRI,左肢体 肌力?一V,恢复日常活动,甲亢症状消失,甲状腺 功能正常(见表1). 讨论 垂体TSH细胞腺瘤常以甲状腺毒症状为首发 症状而容易误诊为Graves病,误诊时间可多达10 年….作者诊断的3例病例都是首诊于内分泌科, 按Graves病甲亢治疗6—24个月.类似柯兴氏病 切除肾上腺后导致Nelson综合征,旨在减少内源性 甲状腺素的治疗措施可促进肿瘤的生长,若采用原 发性甲亢常用的治疗措施处理垂体TSH细胞腺瘤 性甲亢,特别是当实行不合理的甲状腺次全切除或 碘"治疗时,不仅不能使中枢性甲亢得到有效控制, 反而可能促进垂体瘤增长,或失去手术治疗垂体瘤 的最好时机?I5J.因此对该病的早期诊断和正确的 治疗方法,避免不合理的甲状腺切除,对提高TSH 垂体腺瘤的治疗效果非常重要. TSH垂体腺瘤的诊断:诊断TSH垂体腺瘤必须 包含有临床症状,内分泌血清学和动力试验异常 (包括TSH,T,T,TRH刺激试验),影像学检查阳 性(包括垂体MRI和甲状腺B超)和肿瘤免疫组化 等方面资料.3例病例都符合以上条件.但必须强 调的是,23%一27%TSH腺瘤病人TSH通常在正常 水平,尤其当甲状腺还完整时,因此TSH正常不能 除外TSH垂体腺瘤?,zl.TRH刺激试验对TSH腺 瘤病人具有良好的敏感性和特异性,在甲状腺完整 的病例中,50%缺乏反应,可能和肿瘤细P/g/TRH受 体缺乏或功能变异有关….测定亚单位TSH,T 抑制试验,生长抑素类似药物试验等对TSH腺瘤的 诊断亦有一定帮助?,61.TSH垂体腺瘤主要应与 Graves病甲亢和垂体甲状腺素抵抗综合征等相鉴 别.前者是自身免疫性疾病,甲状腺自身抗体阳性, 常有眼肌肥厚,眼球突出等体征,测定血中TSH减 低.甲状腺抵抗综合征常有家族史,亚单位或 亚单{~/TSH下降,TSH对TRH有良好的反应,含有 高浓度的SHBG和I—CTP,影像学垂体正常等J. TSH垂体腺瘤的治疗:(1)手术治疗:多数TSH 垂体腺瘤性甲亢为轻一中度甲亢,手术前控制甲亢 症状并不困难.多数作者主张应用奥曲肽 (Octreotide)控制甲亢症状'7J,作者术前只采用常 规的抗甲状腺药物(丙硫氧嘧啶)控制甲亢症状. 经蝶手术切除垂体腺瘤为首选的手术人路J.多 数情况下经鼻蝶窦人路可取代Hardy法J.多数作 者认为该肿瘤较其他垂体腺瘤具有更大的侵袭性, 较其他功能性垂体瘤更加难以治疗J.病例3 虽然肿瘤直径只有2cm,但术中发现肿瘤质地坚韧, 只能行肿瘤部分切除,考虑到患者年龄较大,术后没 有常规放疗.患者术后甲状腺亢进症状缓解满意, 这与Losa等报道的有些病人手术后尽管有肿瘤 残留,但症状可获得长期缓解,术后甲状腺素等指标 的正常并不总是意味着肿瘤的全切除相符合.对于 无法手术全切或术后复发的病人可以考虑行放射治 疗或珈玛刀治疗.(2)生长抑素类似药物治疗:尽 管早期诊断很大程度上提高了手术的治愈率,但仍 有近1/3的病例需要药物来控制甲亢症状.几乎所 有TSH垂体腺瘤的肿瘤细胞上含有高浓度的生长 抑素(somatostatin)受体,通过生长抑素受体的介导, 生长抑素类似药物因此能有效地减少肿瘤细胞分泌 TSH,从而使甲状腺素下降,甲状腺毒症状得到控 制,肿瘤缩小.临床上使用它们治疗TSH垂体 腺瘤能使90%的患者TSH和亚单位减少,甲状腺 素恢复正常,45%的患者肿瘤缩小'.它们的副 作用是胆石症,糖耐量下降,快速抗药反应等.但随 着新型长效,缓释生长抑素的出现,它将成为治疗 TSH垂体腺瘤的重要选择'. TSH垂体腺瘤治愈为?J:(1)影像学无 肿瘤残留;(2)甲状腺功能正常;(3)内分泌功能 (TSH,gr,gr,TRH刺激实验,1r3抑制试验)正常; (4)长期随访没有复发.功能性垂体腺瘤术后5年 复发率约为10%一20%E6],所以要长期随访,定期 复查垂体功能,甲状腺功能和头颅MRI.文献报告 TSH垂体腺瘤单纯手术治愈率33%一40%,好转率 约33%[?. 参考文献 1Brucker—DavisF,OldfieldEH,SkarulisMC,eta1.Thyrotropin— secretingpituitarytumors:diagnosticcriteria,thyroidhormone sensitivity,andtreatmentouteomein25patientsfollowedatthe NationalInstitutesofHealth.JClinEndocrinolMetab.1999,84: 476-486. 2SannoN,TeramotoA,OsamuraRY.Long—termsurgicalouteomein 16patientswiththyrotropinpituitaryadenoma.JNeurosurg,2000, 93:194?20o. 3LosaM,MortiniP,FranzinA,eta1.Surgicalmanagementof thyrotropin—secretingpituitaryadenomas.Pituitary,1999,2:127? 131. 4任祖渊,陶蔚,苏长保,等.垂体TSH细胞腺瘤所致中枢性甲亢 的诊断和处理.中华神经外科杂志,2004,20:132—135. 5Beck—PeccozP,PersaniL.Medicalmanagementofthyrotropin? secretingpituitaryadenomas.Pituitary,2002,5:83-88. 6LosaM.GiovanelliM,PersaniL.eta1.Criteriaofcureandfollow. upofcentralhyperthyroidismduetothyrotropin?secretingpituitary 中华神经外科杂志2006年6月第22卷第6期ChinJN adenomas.JClinEndocrinolMetab.1996.81:3084-3O9O. 7CaronP,AdotS,BautersC,eta1.Efficacyofthelong—acting octreotideformulation(octreotide—LAR)inpatientswiththyrotropin— secretingpituitaryadenomas.JClinEndocrinolMetab,2001,86: 2849-2853. 8魏少波,周定标,张纪,等.经单鼻孔蝶窦人路切除垂体瘤.中 国微侵袭神经外科杂志,2001,6:72-75. 9苏长保,任祖渊,王任直,等.大型和巨大型垂体腺瘤经蝶显微 外科手术治疗的疗效及处理策略.中华神经外科杂志,2005, 21:138-141. 10BertheratJ,BrueT,EnjalbertA,eta1.Somatostatinreceptorson thyrotropin—secretingpituitaryadenomas:Comparisonwiththe inhibitoreffectsofoctreotideuponinvivoandinvitrohormonal secretions.JClinEndocrinolMetab,1992,75:540-546. (收稿:2005—09—06修回:2006—03—31) (本文编辑:刘岩红陈玉平) 垂体微腺瘤的诊断和治疗(附56例报告) 张宏伟于春江闫长祥孙炜杨军 本文总结了2004年4月至2006年1月间收治 的56例垂体微腺瘤患者的临床特点和近期手术治 疗效果,报告如下. 资料与方法 1.一般资料:本组患者男:女为1:55,人院年龄 15—49岁,平均3O.5岁.人院前1例患者曾行2次 伽玛刀治疗,并服用溴隐亭2年.9例患者曾单独 服用溴隐亭治疗(其中3例服药>2年,6例服药<1 年,其中1例12.5mg/d服用4个月).2例为垂体 瘤切除后肿瘤复发(分别为ACTH腺瘤和GH腺 瘤).患者多以月经紊乱,停经,泌乳,肥胖,头痛, 头晕为主要临床表现. 2.辅助检查:所有患者均于入院前,手术后第6 天或第7天采用放免法测定血清内分泌激素的变 化,测定激素包括ACTH,PRL,TSH,FSH,GH,LH, T1,T4,皮质醇,若怀疑库欣氏病的患者同时行24h 尿游离皮质醇(UFC)检查.全部患者均于术前行 MRI(平扫+强化或动态强化),冠扫CT检查,MRI 显示肿瘤均<10mm,平均直径0.7mm. 3.肿瘤分类:根据临床表现,血浆内分泌测定 和术后病理,免疫组化证实,51例为功能性腺瘤,其 中PIlL腺瘤39例,ACTH腺瘤1O例,混合型腺瘤 (PIlL+ACTH)1例,GH腺瘤1例,无功能腺瘤5例. 4.治疗:55例患者行单鼻孔经蝶垂体瘤切除 术,1例患者因鼻孔偏小而行唇下一鼻一蝶入路垂 体瘤切除术. 作者单位:100038北京三博复兴脑科医院神经外科首都医科 大学附属北京复兴医院(张宏伟,于春江,闫长祥,孙炜,杨军) 结果 1.本组病例随访时间:1—21个月,失访2例 (PRL腺瘤,ACTH腺瘤各1例).54例术后原有症 状均明显改善,其中闭经恢复23/26(89%)例,泌乳 停止30/32(91%)例,月经量减少恢复7/9(78%) 例,头痛,头晕缓解率16/17(94%),5例无功能腺 瘤的头痛,头晕症状全部缓解,5例不孕患者中3例 已经顺利怀孕.排除前述的服用溴隐亭>2年和行 伽玛刀治疗的4例患者,闭经恢复率24/26(92%). 8/10例库欣氏病患者体重明显下降,下降范围在5 — 15kg之间,皮肤变光滑,紫纹消失或变淡,血压正 常.术后4个月MRI复查,无肿瘤复发(图1,2). 术后尿崩14例,11例在1周内恢复,2例1个月内 恢复,1例7个月内恢复.促肾上腺皮质功能低下: PRL,无功能型腺瘤6/36(14%)例,均在3个月内 恢复.ACTH腺瘤9/11(92%)例,9例术后第7天 血皮质醇均<2g/dl(5—25~Lg/d1),2例为2.9 g/dl,其中5例3个月内恢复正常,5例随访半年 仍未恢复正常,但服用强的松的剂量已经明显减少, 失访1例;脑脊液鼻漏1例,经2次手术修复后痊 愈.嗅觉障碍19例,17例在1个月内恢复,2例在 4个月内恢复.新出现闭经1例,3个月内仍未恢复. 2.手术前后内分泌的变化:39例PIlL腺瘤和 1例ACTH+PRL混合型腺瘤患者术前PRL平均 137.1ng/ml;术后第6天(第7天)34/40(85%)例 患者的PRL完全正常,平均6.8ng/ml,6例没有降 到正常的患者中有3例分别服用溴隐亭为l2,4,2 年,1例服药2年并行2次伽玛刀治疗,1例以12.5 nag的溴隐亭剂量服用4个月,排除上述5例患者,