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腔隙性脑梗死危险因素与中医证型与相关性分析

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腔隙性脑梗死危险因素与中医证型与相关性分析腔隙性脑梗死危险因素与中医证型与相关性分析 河南中医学院同等学力人员申请硕士学位论文 腔隙性脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 研究生姓名:郭迎树 导 师:张运克 教 授 指导组成员:武继涛 副教授 李 虹 副教授 李社芳 副教授 学科、专业:中医内科学 所属院、系:第一临床医学院 中国?郑州 ,,,,年 4 月,,日 硕士学位论文原创性声明 本人所呈交的硕士学位论文,是在导师张运克主任医师的指导下,独立进行 科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外,论文中不包 含任何其他个人或...
腔隙性脑梗死危险因素与中医证型与相关性分析
腔隙性脑梗死危险因素与中医证型与相关性 河南中医学院同等学力人员申请硕士学位 腔隙性脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 研究生姓名:郭迎树 导 师:张运克 教 授 指导组成员:武继涛 副教授 李 虹 副教授 李社芳 副教授 学科、专业:中医内科学 所属院、系:第一临床医学院 中国?郑州 ,,,,年 4 月,,日 硕士学位论文原创性声明 本人所呈交的硕士学位论文,是在导师张运克主任医师的指导下,独立进行 科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外,论文中不包 含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡 献的个人和集体,均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的 法律结果由本人承担。 特此声明。 论文作者(签名): 年 月 日 硕士学位论文使用授权声明 本人已完全了解河南中医学院有关保留、使用硕士学位论文的相关规定,同 意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版,允许论 文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可以将本论文的全部或部分内容编入有 关数据库进行检索,可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文(注: 保密论文在解密后适用本授权声明)。 特此声明。 论文作者(签名): 导师(签名): 年 月 日 年 月 日 目 录 摘 要 ........................................................................................................................... 1 Abstract ......................................................................................................................... 3 前 言 ........................................................................................................................... 6 对象与方法 ................................................................................................................... 8 1 研究对象........................................................8 2 研究项目.......................................................10 3 研究方法.......................................................10 4 研究指标.......................................................10 5 统计方法.......................................................10 结 果 ......................................................................................................................... 12 1 中医证型分布规律...............................................12 2 危险因素的分布规律.............................................12 3 一般临床资料与中医证型分布的相关性.............................13 4 高血压与中医证型分布的关系.....................................15 5 高血脂与中医证型分布的关系.....................................15 6 糖尿病与中医证型分布的关系.....................................16 7 吸烟、饮酒、肥胖、TIA 史等因素与中医证型分布的关系 .............16 理论探讨 ..................................................................................................................... 17 1 现代医学对腔隙性脑梗死的认识...................................17 2 中医学对腔隙性脑梗死的认识.....................................19 3 分析...........................................................21 4 本研究的问与不足.............................................24 结 论 ......................................................................................................................... 26 致 谢 ......................................................................................................................... 27 参考文献 ..................................................................................................................... 28 附录 1 调查表 ............................................................................................................ 30 附录 2 综述 ................................................................................................................ 31 附录 3 缩略语表.........................................................................................................34 附录 4 在校期间发表论文.........................................................................................35 -1- 摘要 摘 要 目的:通过研究腔隙性脑梗死(Lacunar Infarction ,简 LI)中医证型和危险因素的分 布特点,及危险因素与中医证型分布的相关性,分析它们之间的关系,初步揭示其发 病规律和临床特点,以期为本病的预防、中医治疗提供一些新的思路及观点。 方法:通过对 2008.3-2009.3 河南中医学院第一附属医院脑病医院的 246 例归档住院 病例进行回顾性调查研究,制定统一调查表,收集、统计符合纳入病例的一般资 料和 CT(MRI)、心电图、血脂、血糖、血压等资料,分析归纳 LI 危险因素与中医证 型分布的相关性。 结果:1.中医证型的分布:纳入研究的 246 例 LI 患者病例,其中风痰瘀血,痹阻脉 络型最多,103 例,占 41.87%;肝阳暴亢、风火上扰型最少,18 例,占 7.32%。2.危 险因素的分布:246 例 LI 患者的危险因素概率最高为高血压,占 80.08%,依次出现较 高的是高血脂、糖尿病、心血管病等,分别占 38.62%、27.64%、17.89%。3.研究显示 LI 患者的性别与中医证型分布有统计学意义(P,0.01),说明性别与中医证型分布存 在相关性。4.年龄与中医证型:246 例 LI 患者,调查发现其发病年龄结构以老年人为 主,阴虚风动证的百分率有随着年龄的增大明显增高的趋势,而风痰瘀血,痹阻脉络 证、痰热腑实,风痰上扰证的百分率则有随着年龄的增大而下降的趋势。5.调查显示高 血压与 LI 患者中医证型分布有明显相关性(P<0.01)。6.调查发现血脂与中医证型分布 存在明显差异(P,0.01~0.05)。7.糖尿病与 LI 中医证型分布亦有差异(P,0.05)。8. 因调查病例记录信息不全,无法正确显示心血管病、吸烟、饮酒、肥胖、TIA 史等因 素与中医证型分布关系。 结论: LI 的中医证型分布以风痰瘀血,痹阻脉络型最多,肝阳暴亢、风火上扰型 最少;调查 246 例 LI 的发病男性多于女性,而肝阳暴亢,风火上扰证、痰热腑实,风 痰上扰证、阴虚风动证女性百分率高于男性;阴虚风动证的百分率有随着年龄的增大 明显增高的趋势,而风痰瘀血,痹阻脉络证、痰热腑实,风痰上扰证的百分率则有随 着年龄的增大而下降的趋势;影响 LI 的危险因素中高血压最重要,肝阳暴亢,风火上 扰证、痰热腑实,风痰上扰证收缩压升高百分率明显高于其他三证,肝阳暴亢组与痰 热腑实组比较无明显差异,而舒张压升高的肝阳暴亢证组所占百分率明显高于其他证; 血脂与中医证型分布亦存在相关性,风痰瘀血型患者总胆固醇(TC ),甘油三脂(TG) 升 -1- 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 高幅度明显高于气虚血瘀型,但与阴虚风动型比较差异不显著。而低密度脂蛋白 (LDL-C)风痰瘀血型升高幅度则高于气虚血瘀型与阴虚风动型;空腹血糖升高多分 布在风痰瘀血,痹阻脉络和痰热腑实,风痰上扰证,提示可能与痰浊有关。 关键词:腔隙性脑梗死 危险因素 中医证型 相关性 -2- Abstract Lacunar Type Cerebral Infarction Risk Factors Associated with the TCM Syndrome Analysis Guo YingShu (Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine) Directed by Zhang Yun ke Abstract Objective: By studying lacunar infarction (LI) syndromes and risk factors of distribution, And risk factors of syndromes correlation,Analysis of the relationship between them, Initially revealed its incidence and its clinical features, View-based disease prevention, Chinese medicine offers some new ideas and perspectives. Methods: Through 2008.3-2009.3 First Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine Hospital of 246 cases of brain archiving survey of hospital patients, To develop a uniform questionnaire, Collection, statistical cases met the inclusion criteria of general information and CT (MRI), electrocardiogram, blood lipids, blood glucose, blood pressure, etc., Analysis of risk factors for LI induction of syndromes and relevance. Results: 1. TCM syndrome distribution: LI 246 cases included in the study were cases in which the wind phlegm and blood stasis of blood, Blockage of vein-type the most, 103 cases, accounting for 41.87%;Liver-yang hyperactivity, wind, fire, disturbing the upper least 18 cases, accounting for 7.32%. 2. The distribution of risk factors: LI 246 cases of patients with the highest probability of the risk factors of hypertension, accounting for 80.08%, The higher order high blood lipids, diabetes, cardiovascular disease, accounting for 38.62%, 27.64%, 17.89%. 3. Studies show that patients with LI sex and the distribution of syndromes was significantly (P<0.01), Description of gender and the existence of syndromes associated. 4. Age and syndromes: In the 246 cases of patients, the survey found the incidence to older age structure of the main.Yin Wind card percentage has -3- 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 significantly increased with age, increasing trend.The wind phlegm and blood stasis of blood, Blockage context permits, phlegm Fu fact, wind phlegm syndrome is the percentage of the increase with the age decline. 5. In addition,It showed that the hypertension in patients with TCM Distribution LI significant correlation (P <0.01). 6. Survey found that the distribution of serum lipids and syndromes significantly different (P <0.01 ~ 0.05). 7. Diabetes and LI of syndromes are also differences (P <0.05). 8. For the investigation case record information was incomplete, Not display correctly cardiovascular disease, smoking, drinking, obesity, TIA history and other factors and the relationship between TCM syndrome distribution. Conclusion: LI of TCM syndrome distribution to the wind phlegm and blood stasis of blood, Blockage of the most context-based, liver-yang hyperactivity, wind, fire, disturbing the upper minimum; Investigate the incidence of 246 cases of LI more men than women, The liver-yang hyperactivity, building on the disturbing evidence, phlegm Fu fact, wind phlegm syndrome, Wind cards Yin percentage of women than men; Wind survey evidence suggest the percentage of deficiency has increased significantly with increasing age trend The wind phlegm and blood stasis of blood, Blockage context permits, phlegm Fu fact, wind phlegm syndrome have percentage increases with age, the decline; In addition ,LI risk factors affecting blood pressure the most important Liver-yang hyperactivity, building on the disturbing evidence, phlegm Fu fact, wind phlegm syndrome increased systolic blood pressure was significantly higher than the percentage of the other three cards Liver-yang hyperactivity group and phlegm Fu fact no significant difference between groups, And diastolic blood pressure elevated liver yang exuberance syndrome group was significantly higher than the percentage of other evidence; Lipids and of syndromes are correlated, Wind phlegm and blood stasis in patients with blood total cholesterol and triglyceride increased much higher than the Qi and Blood Stasis, but Yin wind was no significant difference in type. The low-density lipoprotein increases the wind range is higher than the blood of Phlegm and Blood and Yin deficiency type wind; Fasting blood sugar scattered in -4- Abstract the wind phlegm and blood stasis of blood, and phlegm Fu, Blockage of real context, the wind phlegm syndrome, Tips may be related to phlegm. Key words:lacunar infarction;risk factors;CM syndrome;correlation -5- 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 前 言 腔隙性脑梗死是指脑部深穿支动脉供血障碍所致的大脑深部的较小梗死灶, 其病变主要累及直径100,200μm的小动脉[1],又名微梗塞。微小梗塞发生之后, 坏死组织被巨噬细胞清除掉,遗留下来的小腔或小洞称为腔隙。近年来发现小的 腔隙尚有由微小动脉壁的脂肪透明样变性所致。腔隙性脑梗死是脑梗死病例中最 常见的种类,约占脑梗死病例的80%左右[2],在老年人中已经成了一种常见病和 多发病。因约有3/4 的患者无病灶性神经损害症状,或仅有轻微注意力不集中、 记忆力下降、轻度头痛、头昏、眩晕、反应迟钝等症状,所以常常不易引起患者 重视及时就医而容易耽误治疗。 大量的临床及流行病学研究证明诸多危险因素与腔隙性脑梗死的发生、发展 密切相关,如年龄、地域、血压、心血管病、血脂、血糖以及短暂性脑缺血发作 等。由于腔隙性脑梗死系深穿支阻塞,一旦梗死形成,难以形成侧支循环,治疗 目的更多在于预防复发[3],有报道高血压、高血糖、高血脂、冠心病等因素与腔 隙性脑梗死的发生密切相关,积极治疗基础疾病可以有效预防和减少脑血管疾病 的危险因素,避免腔隙性脑梗死的发生,从而达到脑卒中一级预防的目标,以提 高患者的生存率和生活质量。 腔隙性脑梗死属于中医―中风‖范畴,以中经络为主。近年来,中医药对LI 的研究在病因病机探讨、临床证治疗效及机理研究等方面取得了一定的进展。 现代中医认为,其发病内因在于平素气血亏虚,痰湿内盛与脏腑失调,外因多 为忧思恼怒,五志过极,恣食肥甘,饥饱失宜,房事劳累,外邪侵袭等,致使 气血运行受阻,脑脉闭塞而发病。其病位在脑,与肝、心、脾、肾关系密切, 病性为本虚标实。肝肾不足、气血亏虚为本,痰浊、邪热、瘀血为标。中医治 疗LI辨证施治、用药灵活、临床疗效较显著,但也存在着诊断标准不统一、分 型混乱、用药博杂的不足,从而影响了对本病的深入研究。有关LI的证候研究 已有一些个案报道,但真正系统、全面对中医证型分布与危险因素的相关性分 析研究不多。 本课题在总结临床现有资料的基础上,拟通过对腔隙性脑梗死的危险因素、 中医证型分布特点,及二者相关性的研究,并希望通过进一步探讨,初步阐明腔 -6- 前言 隙性脑梗死的发病特点,危险因素与中医证型分布的特点,从而为更好的指导本 病的临床预防和治疗提供一些新的思路及观点,具有一定的临床意义。 -7- 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 对象与方法 1 研究对象 1.1 病历来源:符合研究标准的 2008.3-2009.3 河南中医学院第一附属医院脑病医 院的住院归档病例,经 CT 或 MRI 确诊的腔隙性脑梗死住院患者 246 例。其中男 168 例、女 78 例;年龄 45,85 岁(平均年龄 63 ?8.26 岁)。其中 45,59 岁者 49 例;60,79 岁者 158 例;80,85 岁者 39 例。 1.2 诊断标准: 1.2.1 中医病名的诊断标准: 参照 1996 国家中医药管理局脑病急症协作组:中风病诊断与疗效评定标准中的疾 病诊断标准[4]。 (1)主症:半身不遂,神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。 (2)次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。 (3)起病方式:急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。 (4)发病年龄:多在 40 岁以上。 [使用说明]:具备 2 个主症以上,或 1 个主症 2 个次症,结合起病、诱因、先兆 症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像检查结果亦可确诊。 1.2.2 西医病名诊断标准: 参照中华全国第四次脑血管病学术会议制定的各类脑血管疾病诊断[5], 并经 CT 或 MRI 检查证实。 1.2.2.1 腔隙性脑梗死: (1)发病多由于高血压动脉硬化引起急性起病。(2)多无意识障碍。(3)应进行 CT 或 MRI 检查,以明确诊断。(4)临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、 纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全—手笨拙综合征或感觉运动性卒 中等。(5)腰穿脑脊液无红细胞。 1.2.3 中风病中医辨证分型标准 参照普通高等教育中医药类规划教材第六版《中医内科学?中风病》。 中经络 (1)风痰瘀血,痹阻脉络 -8- 对象与方法 主症:?半身不遂;?口舌歪斜;?舌强言謇或不语;?偏身麻木。 次症:?头晕目眩。 舌象、脉象:舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。 (2)肝阳暴亢,风火上扰 主症:?半身不遂,?口舌歪斜,?舌强言謇或不语,?偏身麻木。 次症:?眩晕头痛,?面红目赤,?口苦咽干,?心烦易怒,?尿赤便 干。 舌象、脉象:舌质红或红绛,舌苔黄,脉弦而有力。 (3)痰热腑实,风痰上扰 主症:?半身不遂,?口舌歪斜,?舌强言謇或不语,?偏身麻木。 次症:?腹胀;?便干便秘。 舌象、脉象:舌质暗红,舌苔黄或黄腻,脉弦滑。 (4)气虚血瘀 主症:?半身不遂,?口舌歪斜,?舌强言謇或不语,?偏身麻木, 次症:?面色白,?气短乏力,?自汗心悸,?手足肿胀。 舌象、脉象:舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。 (5)阴虚风动 主症:?半身不遂,?口舌歪斜,?舌强言謇或不语,?偏身麻木, 次症:?烦躁失眠,?眩晕耳鸣,?手足心热。 舌象、脉象:舌质红绛或暗红,少苔或无苔,脉细弦或细弦数。 证型确定:符合主症 1 项、次症 2 项以上,舌脉俱备者即可确定。 1.3 病例的纳入标准与排除标准: 1.3.1 纳入标准 (1)符合上述中、西医诊断标准和中医辨证分型标准; (2)腔隙性脑梗死患者的入选年龄为 45,85 岁。 1.3.2 排除标准 (1)年龄在 45 周岁以下或 85 岁以上者; (2)妊娠或哺乳期妇女; (3)中医证型两证并见,无主次之分或三型并见,证型复杂者; -9- 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 (4)不符合纳入标准,资料不全影响判断者。 2 研究项目 2.1 研究内容: 主要调查研究腔隙性脑梗死患者中医证候与其危险因素之间的相关性。对符 合腔隙性脑梗死危险因素的研究,参照陈守宏的标准[6],选取高血压、糖尿病、 高血脂、冠心病、TIA、吸烟、饮酒、肥胖、遗传因素、其他项目作为观察研究 对象,研究其与中医证型的分布之间的规律。 3 研究方法 根据研究目的和相关文献,制定统一分析调查表(见附表 1),统计收集符 合病例的一般临床资料和 CT、MRI、心电图、血脂、血糖、血压等相关资料。 对 2008.3-2009.3 年河南中医学院第一附属医院脑病医院的归档住院病例,按照 纳入及排除标准纳入病例,对符合标准的研究对象进行调查研究。每一份调查表 的收集均由两名研究者共同填写、核对完成,调查表中所有内容的填写和收集应 真实、全面。 4 研究指标 4.1 一般指标 (1)性别、年龄、病程; (2)饮食情况、烟酒嗜好、肥胖程度、遗传因素、伴发疾病等。 4.2 临床指标 (1)中医证型分布情况; (2)危险因素的分布情况; (3)性别、年龄与中医证型分布的相关性; (4)高血压与中医证型分布的相关性; (5)高血糖与中医证型分布的相关性; (6)高血脂与中医证型分布的相关性。 (7)冠心病与中医证型分布的相关性 (8)吸烟、喝酒、肥胖、TIA 史等因素与中医证型存在的相关性 5 统计方法 所有数据输入计算机,采用 SPSS13.0 统计软件处理,检测结果计量资料以 x ?s 表示;双向无序列联表用χ2 检验,P<0.05 为差异有显著性,等级资料采用 - 10 - 对象与方法 Ridit 分析,检验水准α=0.05。 - 11 - 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 结 果 1 中医证型分布规律 纳入研究的 246 例腔隙性脑梗死患者,中医证型分布为风痰瘀血,痹阻脉络 型 103 例,占 41.87%;肝阳暴亢,风火上扰型 18 例,占 7.32%;痰热腑实,风 痰上扰 26 例,占 10.57%;气虚血瘀 58 例,占 23.58%;阴虚风动 41 例,占 16.67% (见表 1)。 表 1 246 例腔隙性脑梗死患者的中医证型分布 中医证型 例数 百分比(%) 风痰瘀血,痹阻脉络 103 41.87% 肝阳暴亢,风火上扰 18 7.32% 痰热腑实,风痰上扰 26 10.57% 气虚血瘀 58 23.58% 阴虚风动 41 16.67% 120 100 风痰瘀血型 80 肝阳暴亢型 例数 60 痰热腑实型 气虚血瘀型 40 阴虚风动型 20 0 中医证型 2 危险因素的分布规律 246 例腔隙性脑梗死患者的致病危险因素发生概率,从表 2 可以清晰的看到 高血压 197 例,占 80.08%;糖尿病 68 例,占 27.64%;高血脂病 95 例,占 38.62%; 心血管病 44 例,占 17.89%;吸烟 19 例,占 11.31%;饮酒 16 例,占 9.52%;TIA 史 14 例,占 5.69%;肥胖 9 例,占 3.66%(见表 2)。 - 12 - 结果 表 2.腔隙性脑梗死危险因素所占发生率比较 危险因素 例数 百分比(%) 高血压 197 80.08% 糖尿病 68 27.64% 高血脂 38.62% 95 心脏病 44 17.89% 14 5.69% TIA 史 吸烟 19 11.31% 饮酒 16 9.52% 肥胖 9 3.66% 注:考虑到女性吸烟、饮酒较少,吸烟、饮酒因素仅统计男性患者。 200 180 高血压 160 140 糖尿病 120 高血脂 例数 100 心脏病 80 TIA史60 吸烟40 饮酒 20 肥胖 0 1 危险因素 3 一般临床资料与中医证型分布的相关性 3.1 性别与腔隙性脑梗死证型分布的相关性 纳入腔隙性脑梗死患者病例 246 例,其中男性 168 例,占 68.29%;女性 78 例,占 31.71%。患者均符合第 4 届全国血管学术会议制定的脑血管病诊断要点, 并经头部 CT 和(或)MRI 检查证实(见表 3)。 表 3 腔隙性脑梗死中医分布证型与性别的相关性 男 (n=168) 女 (n=78) 中医证型 例数(%) 例数(%) 76(45.24) 27(34.62) 风痰瘀血,痹阻脉络 肝阳暴亢,风火上扰 10(5.95) 8(10.26) 痰热腑实,风痰上扰 14(8.33) 12(15.38) 气虚血瘀 43(25.60) 15(19.23) 阴虚风动 25(14.88) 16(20.51) 注:以上两组分别进行卡方检验,LI 患者的性别差异有统计学意义(P,0.01), 说明性别与中医证型分布存在相关性。 - 13 - 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 由表 3 可见,腔隙性脑梗死患者发生率男性患者多于女性患者,风痰瘀血痹 阻脉络证、气虚血瘀证男性患者百分率高于女性,而肝阳暴亢,风火上扰证、痰 热腑实,风痰上扰证、阴虚风动证女性发病百分率高于男性。 80 70 60 50 男 40 女 例数 30 20 10 0 风痰瘀血型 肝阳暴亢型 痰热腑实型 气虚血瘀型 阴虚风动型 3.2 年龄与腔隙性脑梗死证型分布的相关性 选取年龄段介于 45~85 岁之间患者 246 例,其中 45~59 岁 49 例,占 19.92%; 60~79 岁 158 例,占 64.23%;80~85 岁 39 例,占 15.85%(见表 4)。 表 4 腔隙性脑梗死中医证型分布与年龄的关系 例% 中医证型 例数 45~59 60~79 80~85 风痰瘀血,痹阻脉络 21(43.86) 103 66(41.77) 16(40.02) 肝阳暴亢,风火上扰 18 (10.76) (17.95) 171 痰热腑实,风痰上扰 26 11(6.96) 2(5.12) 13(26.53) 气虚血瘀 58 12(24.49) 44(27.84) 3(12.82) 阴虚风动 41 3(6.12) 20(12.65) 18(46.15) 合计 49(19.92) 158(64.23) 39(15.85) 246 246 例 LI 患者 45-59 之间的 59 人,60-79 之间的 158 人,80-85 之间的 39 人。按照联合国世界卫生组织提出新的年龄分段:44 岁以下为青年人,45 岁至 59 岁为中年人,60 岁以上为老年人,同一证型年龄组间经 Ridit 分析结果示差异 有统计学意义(P<0.05),提示年龄与中医证型存在相关性,即阴虚风动证的百 分率有随着年龄的增大明显增高的趋势,而风痰瘀血,痹阻脉络证、痰热腑实, 风痰上扰证的百分率则有随着年龄的增大而下降的趋势。 - 14 - 结果 120 100 80 80~85 60 60~79 例数 45~59 40 20 0 风痰瘀血型 肝阳暴亢型 痰热腑实型 气虚血瘀型 阴虚风动型 4 高血压与中医证型分布的关系 表 5 高血压与中医证型分布的相关性 例% 舒张压(n=84) >90 mmHg 收缩压(n=113) >140mmHg 中医证型 风痰瘀血,痹阻脉络 13(10.62) 13(15.48) 肝阳暴亢,风火上扰 40(35.40) 34(40.48) 痰热腑实,风痰上扰 41(36.28) 9(10.71) 气虚血瘀 9(8.00) 13(15.48) 阴虚风动 11(9.73) 15(17.86) 注:以上两组分别进行卡方检验,存在统计学意义(P<0.01)。 由表 5 可见,246 例 LI 病例,收缩压升高患者 113 例,舒张压升高 84 例, 肝阳暴亢,风火上扰证、痰热腑实,风痰上扰证收缩压升高百分率明显高于风痰 瘀血,痹阻脉络证、气虚血瘀证及阴虚风动证,肝阳暴亢组与痰热腑实组比较无 明显差异,而舒张压升高的患者肝阳暴亢证组所占百分率明显高于其他组。 5 高血脂与中医证型分布的关系 表 6 血脂水平与中医证型分布的相关性( x ?s) (mmol/L) 风痰瘀血 肝阳暴亢 痰热腑实 气虚血瘀 阴虚风动 痹阻脉络 风火上扰 风痰上扰 组别 TC 5. 52?0. 67 5. 32?0. 87 5. 60?0. 56 4. 82?0. 67, 5. 62?0. 65 TG 2. 05?0. 15 2.10?0. 05 1.90?0.31 1. 87?0. 12? 2. 01?0. 05 HDL-C 1. 53?0. 42 1. 37?0.60 1. 46?0. 52 1. 67?0. 40 1. 33?0. 70 LDL-C 2.71?0. 85 2.69?0. 71 2. 44?1. 03 1. 98?0. 66, 1. 86?0. 89, 注:与本组风痰瘀血、痹阻脉络证比较,P <0.01;,P<0.05。 由表 6 可见,风痰瘀血型患者总胆固醇(TC),甘油三脂(TG) 升高幅度明显高 - 15 - 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 于气虚血瘀型,但与阴虚风动型比较差异不显著。而低密度脂蛋白(LDL-C)风 痰瘀血型升高幅度则高于气虚血瘀型与阴虚风动型。 6 糖尿病与中医证型分布的关系 表 7 糖尿病与中医证型分布的相关性( x ?s) 中医证型 例数 空腹血糖 餐后血糖 (mmol/L) (mmol/L) 6.01?1.19 12.25?2.60 风痰瘀血,痹阻脉络 23 肝阳暴亢,风火上扰 5.78?1.03 11.88?1.39 8 痰热腑实,风痰上扰 6.79?2.33 12.47?1.82 18 气虚血瘀 5.01?1.07 11.19?1.81 10 阴虚风动 5.74?1.29 11.98?1.48 9 注:不同证型的空腹血糖升高程度比较,P<0.05。 由表 7 可见,糖尿病与腔隙性脑梗死中医证型分布存在统计学意义。空腹 血糖升高多分布在风痰瘀血,痹阻脉络和痰热腑实,风痰上扰证。 7 吸烟、饮酒、肥胖、TIA 史等因素与中医证型分布的关系 此次调查因纳入病例既往史、个人史等信息记录不全,影响了调查结果, 未能正确显示出吸烟、饮酒、肥胖等因素与 LI 中医证型分布的关系。 - 16 - 理论探讨 理论探讨 1 现代医学对腔隙性脑梗死的认识 1.1 概念 ―腔隙‖源于病理发现,1843 年 Durand-Farclel 在他的关于脑软化灶的病 理发现的专题论文中首次运用―lacune(腔隙)‖这个名词来描述他在大脑深部发 现的小空洞。1901-1902 年间,Marie 和 Ferrand 首次提出了腔隙的解剖学定义: 脑组织深部的局限性缺血演化形成的空腔性病灶。100 多年来,随着对腔隙研究 的不断深入,逐渐发现腔隙的病因不仅是缺血,还可能是脑部小出血、动脉炎、 局部脑组织炎症、变性、中毒、寄生虫等,但缺血这一病因占了绝大多数。因此 现在把梗塞所致的腔隙称为腔隙性脑梗死,而其它原因所致的腔隙称为腔隙病 变。腔隙性脑梗死与腔隙的含义不同,腔隙可分为三种形态:小血管阻塞的小软 化灶、小量脑出血残存的囊性疤痕和小血管周围增宽扩大的狭小间隙,只有小血 管阻塞所致的小软化灶才属于腔隙性脑梗死。目前认为腔隙性脑梗死较为完整的 定义为: 脑部深穿支动脉供血障碍所致的大脑深部的较小梗死灶,其病变主要累 200μm 的小动脉及直径 100,[1],又名微梗塞。微小梗塞发生之后,坏死组织被 巨噬细胞清除掉,遗留下来的小腔或小洞称为腔隙。 1.2 临床表现和病理特点 发生病变的血管一般都是脑内主要动脉(大脑前、中、后动脉和基底动脉) 的深穿支,这些小动脉直径 100-400um,属脑血管终末支。病变的血管内膜增厚、 纤维素样渗出,呈透明样变性并伴有节段性脂质沉积,呈微小粥样硬化,使管壁 增厚,管腔变窄,血栓形成或微栓塞造成血管闭塞形成小腔隙软化灶。一般直径 2-15mm,最大不超过 20mm。新鲜活动性病灶可见坏死的脑组织和吞噬细胞,小 动脉往往呈薄壁或可见再生小血管。坏死部分被清除后,出现规则或不规则的腔 隙,其中含有液体、纤细的结缔组织小梁、含脂质或含铁血黄素的吞噬细胞,周 边则为致密的纤维胶质,腔隙性脑梗死既不同于一般的脑梗死,又不同于皮质下 动脉硬化性脑病,更不等于腔隙状态或腔隙综合征,早在 70 年代己被确定为一 种独立的疾病。至于腔隙性脑梗死的好发部位,国内外报道均以基底节多见,在 大小脑的表面灰质没有发现这种腔隙。Fisher 提到基底节区最多,豆状核、尾 - 17 - 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 [7] 状核次之,大脑与小脑皮质则不发生或罕见发生。国内陈氏 报道经头颅 MRI 确 诊的 57 例腔隙性脑梗死,基底节 29 例,脑叶 10 例,半卵圆 7 例,内囊 8 例, 桥脑 4 例,丘脑 3 例,其他 6 例。颅脑 CT 检查对本病的诊断有很大帮助,CT 表 现为点状或小椭圆形边界清楚的低密度影,周围没有水肿带及占位效应 [8]。由于 腔隙性脑梗死的体积较小,所以 CT 对本病的诊断率不高。据文献报道,CT 检出 腔隙性脑梗死阳性率平均 50%[9],而国内于氏[10]报道的 20 例腔隙性脑梗死患者中, CT 阳性率只有 10%。MRI 显示腔隙性脑梗死灶比 CT 优越,因为 MRI 的空间分辨 力高,组织对比较好,能检出更小的病灶。而且在 MRI 上因无骨质伪影,故脑干 小脑的腔隙性梗死灶显示清楚,其检出腔隙性脑梗死的阳性率几乎达 100%[11] 。 腔隙性脑梗死一般临床症状及体征较轻,但易反复发作,从而或多或少遗有 神经精神功能损害,严重者可致多梗死性痴呆。本病大多呈急性或亚急性起病, 出现偏瘫等局灶体征,也有少数临床无局灶体征者,或者仅表现为头痛、头晕。 腔隙性脑梗死的临床表现决定于腔隙的独特位置,Fishers 等将其分为 21 种综 合征,虽然以后还有其它类型发现,但 21 种综合征仍是主要的参考资料。(1) 纯运动性轻偏瘫(PMH);(2)纯感觉性卒中或 TIA;(3)共济失调性轻偏瘫;(4)构 音障碍一手笨拙综合征;(5)合并运动性失语的 PMH ;(6)面部幸免的 PMH;(7) 中脑丘脑综合征;(8)丘脑性痴呆;(9)合并水平凝视麻痹的 PMH;(10)合并动眼 神经瘫的交叉 PMH;(11)合并外展神经瘫的交叉 PMH;(12)合并神经错乱的 PMH; (13)合并动眼神经瘫的交叉小脑共济失调;(14)感觉运动性卒中(丘脑内囊综合 征);(15)半身投掷动作;(16)基底动脉下部分支综合征;(17)延髓外侧综合征; (18)桥延外侧综合征;(19)记忆丧失综合征;(20)闭锁综合征(双侧 PMH);(21) 其它,包括一侧下肢无力易于跌倒,纯构音障碍,急性丘脑张力障碍。以上以(1) 一(4),(14)较为常见。 1.3 病因和发病机制 1.3.1 年龄 随着年龄增长,由于机体内环境的不断变化,生活工作条件等社会 因素影响,患病机会明显增多,这与神经流行病学的研究相一致[12]。在45,85 岁之间,年龄每增长10岁,其脑梗死的危险因素增加一倍,而55岁尤其是60岁以 后发病明显增加。 1.3.2 高血压 47%,90%的腔梗病人伴有高血压动脉硬化。高血压病患者,脑 - 18 - 理论探讨 底动脉环及颅外动脉硬化发生率和严重程度均增加。持续性高血压可引起小血管 内皮下层纤维样物质节段性沉积,使动脉结构破坏,微动脉瘤形成小量的红细胞 可渗出。在慢性阶段,即使血压不高或不太高,血管不发生破裂,却可引起小动 脉闭塞,形成腔梗。 1.3.3 糖尿病 糖尿病患者腔梗发病要提早10年,其发病率较正常者高2,4倍。 糖尿病可引起脂质代谢障碍,促进胆固醇合成,从而加速动脉粥样硬化。此外糖 尿病患者血小板凝集性增强,血浆低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白的浓度增高导 致血浆黏度增高。糖尿病时红细胞可发生畸形,在血浆黏度增高的情况下易形成 微小的凝集物,引起毛细血管病变及血液高凝状态也是本病独立危险因素,血糖 代谢异常可加速小血管的粥样硬化[13]。合并高血压时更易促脑深部血管闭塞,产 生静止性脑梗死。 1.3.4 冠心病 冠心病患者脑梗死发生率明显高于非冠心病患者。其原因冠心 病常并发心房颤动,心房颤动引起快速性心率失常,并使心房丧失对心室附加充 盈作用而导致心衰,致心排血量减少,进而脑血流量减少,诱发脑血栓形成。 1.3.5 高脂血症 随着生活水平的提高,脂质摄入量增加,加之老年人活动量 减少,血脂易在血管壁上沉积而引起动脉粥样硬化,最终引起脑梗死。 高甘油三酯伴高密度脂蛋白降低加重动脉粥样斑块的形成,血浆低密度脂蛋 白和极低密度脂蛋白的浓度增高导致血浆黏稠度增高,血流缓慢,血小板聚集, 同样也是梗塞的易患因素。 1.3.6 TIA TIA是发生腔梗的有力预报因素。据报道腔隙性脑梗死患者中有TIA 发作史者占20%[14]。本组18例患者于发病前1-5年间先后发生TIA,最后导致腔梗, 其中5例急性起病者,且在24小时内反复发作,每次持续0.5,1h不等。缓慢起病 者13例,5年内多次刻板样发作,每次持续时间明显延长达3,9h,最后经CT证实 为腔梗。 1.3.7 不良生活习惯 长期吸烟可使脑血管舒缩功能减低而增加脑梗塞发生的 危险,并有加速脑动脉硬化的作用。饮酒使发生脑梗塞的危险性增高,可能是由 于与大量饮酒相伴的是血液浓缩和高血压有关[15]。 2 中医学对腔隙性脑梗死的认识 2.1 病因病机 - 19 - 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 腔隙性脑梗死属于中医―中风‖范畴,以中经络为主。其发病内因在于平素 气血亏虚,痰湿内盛与脏腑失调,外因多为忧思恼怒,五志过极,恣食肥甘,饥 饱失宜,房事劳累,外邪侵袭等,致使气血运行受阻,脑脉闭塞而发病。其病位 在脑,与肝、心、脾、肾关系密切,病性为本虚标实。肝肾不足、气血亏虚为本, 痰浊、邪热、瘀血为标。 2.2 对致病危险因素的认识 中医学认为,高血压病之病机为肝火上炎、风阳上扰、肝肾阴虚、痰湿中阻、 瘀血内停;心脏病以冠心病心绞痛最为常见,其病机为寒凝血瘀、气滞痰浊。高 脂血症病机以痰湿阻滞多见,以饮遏胸阳、瘀阻心脉为最终转归。糖尿病则以阴 虚燥热、气阴两伤为基本病机。至于吸烟和饮酒,有学者认为,酒性主热,故酗 酒易燥伤肺津,耗伤血液;酒性热中带湿,常伤脾胃,且致病广泛,易伤脏腑; 烟者辛温,主升属阳,易耗肺伤津,能熏灼脏腑、伤胃损血,更易壮火散气。烟 酒之性皆为热,并嗜烟者必两阳相劫,灼伤阴津。可见吸烟、酗酒或烟酒并嗜者, 皆易耗伤阴津而致阴虚[16-17]。目前主要从气血内虚、血脉不畅及痰浊内生、阻滞 经脉两方面对缺血性脑卒中进行研究[18],认为多由于以上两个方面原因,又加上 情志不遂、气候不适等诱因,以致脏腑功能失调,气血逆乱于脑,脑脉瘀阻而发 病[21]。 2.3 辨证施治 中医证候不是症状、体征的简单组合,是一种机体在内外环境致病因素作用 下,病理生理变化过程不同阶段的整体反应状态,因此,不同中医证候反映了同 一疾病在不同遗传背景和内外环境因素共同作用下,发生发展的不同临床表型与 疾病特征。 分型辩证施治[19-20] (1)中络 突发偏侧、双侧或交叉性麻木,无运动障碍, 无失语及意识障碍等。证属气虚血瘀、闭阻于络。方用丹红通络汤。此型脑梗死 灶范围小(小梗死灶 1.6,3.0cm 或腔隙灶 1.5cm 以下)仅影响半球及脑干的感觉 传导束,为单纯感觉性卒中。并不少见。(2)中经 突发偏侧、双侧或交叉性瘫 痪,肢软无力,口眼歪斜,语言不利,失语,无麻木及意识障碍等。证属气虚血 瘀、闭阻于经。方用丹红通经汤。此型脑梗死灶范围小(小梗死灶 1.6,3.0cm 或 腔隙 1.5cm 以下)仅影响半球及脑干的运动传导束。为单纯运动性卒中。不少见。 - 20 - 理论探讨 (3)中经络 突发偏侧、双侧或交叉性瘫痪、麻木,口眼歪斜,或语言不利,失 语,或偏盲,无意识障碍。证属瘀痰阻脉、阻滞经络。方用丹红通经活络汤。此 型脑梗死灶范围较大(中梗死灶 3.0,5.0cm 或小梗死灶 1.6,3.0cm)影响至半球 及脑干的运动和感觉传导束,为感觉运动性卒中。较常见。 3 分析 3.1 高血压与腔隙性脑梗死中医证型分布相关性的分析 高血压病属于中医的―眩晕‖、―头痛‖、―肝风‖等病症的范畴。祖国医 学认为高血压病证候的病机主要是由于风、痰、火[21]。肝与风的产生有直接关系, 肝阳易偏盛,往往引起肝风内动,即所谓―诸风掉眩,皆属于肝‖,往往会出现 头晕、肢麻等症。痰的产生和致病与肺、脾、肾等脏有关。肺失宣降与输布,则 可使津液停聚成痰;脾虚运化无力,水湿不行亦可聚积成痰。故有―脾为生痰之 源,肺为贮痰之器‖的说法。此外,肾阳不足,水不化气也能成痰成饮。因而高 血压病痰饮者,与脾肾关系甚为密切。痰浊随气机升降无处不到,上犯于头则眩 晕;痰阻经络可致半身不遂。故《丹溪心法》有―无痰不作眩‖的记载。火为五 志过极所生,朱丹溪在《格致余论》中说―气有余便是火‖,指出了脏腑功能失 调、阳气郁结化火的病机。高血压病之火,多与肝肾有直接关系,若素体阴虚, 肝阳上亢,或忧郁恼怒,气郁化火,上扰清空,而为眩晕;若肾水不足 ,无以 涵木导致肝火上炎,进而火极生风,出现火与风的证候。故丹溪又有―无火不作 晕‖的说法。风、痰、火三者互相影响,易于转化,风善行而数变,尤其在风火 相煽,火借风势,风助火威的情况下,预示着病情来势凶猛,变化急剧;痰郁可 以化火,火灼津液可以成痰,痰火互结,蒙蔽清窍,可以发生昏迷,即可引发脑 卒中、高血压等病。本调查纳入的 246 病例中,腔隙性脑梗死发病危险因素高血 压有 197 例,占 80.08%,显示高血压是腔隙性脑梗死(中风)最重要的危险因 素。通过对不同中医证型的高血压患者收缩压、舒张压升高比例的研究分析,发 现肝阳暴亢证、痰热腑实证血压均明显高于风痰瘀血证、气虚血瘀证及阴虚风动 证,肝阳暴亢组与痰热腑实组收缩压比较无明显差异,而舒张压升高的患者肝阳 暴亢证组则明显高于其他组。分析其原因可能是由于七情失调,精神损伤,脏腑 渐亏,气血不足,加之长期精神紧张过度或不良刺激,或嗜食肥甘厚味和内伤虚 损等因素所致,肝风内盛,肝火上逆,痰浊阻络而致[22],因此出现腔隙性脑梗死 - 21 - 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 合并高血压患者的肝阳暴亢证、痰热腑实证型分布较多。 王大忠[23] 等研究发现无论缺血性中风的收缩压或(和)舒张压增高,都可 增加缺血性中风的发病机率,且与其发病风险呈正相关。本研究不显示上述结论, 可能与样本量小,单一中心研究有关。 3.2糖尿病与腔隙性脑梗死中医证型分布相关性的分析 中医学对消渴病中风的认识最早源于《黄帝内经》, 内经》对消渴兼中风的 发生,责之于饮食不节,过食肥甘醇酒,导致脾胃运化失职,脾失健运,聚湿化 痰,痰郁化热,引动肝风,风痰痹阻脑之脉络则发病。《素问?通评虚实论》指 出:―凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满气逆,肥贵人则膏粱之疾也。‖最早阐 述了过食肥甘、形体肥胖是发生本病的重要原因。至金元以后,有些医家逐渐意 识到消渴病久之,肝肾阴血亏虚,经脉失去濡养,风阳内动,亦可出现中风偏瘫, 手足偏废。如李东垣《兰室秘藏》中述消渴患者有―上下齿皆麻,舌梗强硬,肿 痛,四肢痿软……喜怒健忘‖等症状[24]。本调查中 246 例病例,糖尿病患者 68 例,占 27.64%,通过对这些病例的空腹血糖、餐后 2 小时血糖水平研究发现, 空腹血糖水平升高明显的病例多分布在风痰瘀血,痹阻脉络、痰热腑实,风痰上 扰证,而肝阳暴亢、风火上扰型、气虚血瘀型、阴虚风动型的空腹血糖水平升高 不明显,可能由于饮食不节,过食肥甘醇酒,导致脾胃运化失职,脾失健运,聚 湿化痰,痰郁化热,引动肝风,风痰痹阻脑之脉络而为病。这一结论与魏丹霞等 [25] 结论相符。近代医家有认为,阴虚是贯穿消渴病全过程的基本病理变化,血 瘀是消渴病中风的主要环节。王大忠研究中风病阴虚风动证和肝阳上亢证的发生 频率在血糖增高各组中,有随着空腹血糖增高而逐渐增高的趋势,而气虚血瘀证 则相反。并且认为血糖升高与气虚或阴虚相关。但本次调查结果并未显示这一联 系,可能样本量小有关。 3.3高血脂与腔隙性脑梗死中医证型分布相关性的分析 有研究发现血脂异常可引起一系列代谢异常,包括胰岛素抵抗、2型糖尿病 及高血压等,而后者又可引起脑部微小动脉病变,也可能是大动脉粥样硬化的危 险因素[26]。血脂异常包括血中总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 、 甘油三酯(TG)升高/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,在动脉粥样硬化的发生 发展及其引起的心脑血管疾病中起着十分重要的作用[27]。高甘油三酯伴高密度脂 - 22 - 理论探讨 蛋白降低加重动脉粥样斑块的形成,血浆低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的浓度 增高导致血浆黏稠度增高,血流缓慢,血小板聚集,同样也是梗塞的易患因素。 动脉粥样硬化是脑卒中发生的病理基础之一,而脂质代谢紊乱与动脉粥样硬 化的发生密切相关[28]。有研究认为血清 TC 含量与总的脑卒中危险性呈 U 型相 关,与非出血性脑卒中呈显著正相关,与出血性脑卒中呈显著负相关[29]。本研究 从分析中医证型角度验证了―与非出血性脑卒中危险性呈显著正相关‖的结论, 发现风痰瘀血型患者总胆固醇(TC),甘油三脂(TG) 升高幅度明显高于气虚血瘀 型,但与阴虚风动型比较差异不显著。而低密度脂蛋白(LDL-C)升高幅度则明 显高于气虚血瘀型与阴虚风动型,差异比较显著,初步提示腔隙型脑梗死患者的 血脂变化与中医证型有相关性。 3.4年龄与腔隙性脑梗死中医证型分布相关性的分析 祖国医学认为年老气衰是脑梗死的高危因素,随着年龄的增长,人体的正气 渐衰,气虚无力推动血液的运行,血行不畅而致瘀,气虚无力输布运化水谷精微 各归其所,而导致痰浊内生,痰浊瘀血阻与脉络,极易发生本病。本研究纳入246 例病例,年龄在60岁以上197例,占80.08%,年龄分为45,59岁组、60,79岁组、 80,85岁组,三组中阴虚风动证侯分布表现为百分率随年龄增高逐渐增高,而风 痰瘀血证组和痰热腑实组的分布百分率随年龄增高逐渐减少,提示腔隙性脑梗死 患者随着年龄的增高,中医证候类型以虚证的发生率增多,而实证的发生概率则 逐渐下降的规律。提醒临床对高龄患者的辨证治疗中,要重视因老年人肾精亏虚, 肝肾不足所导致阴虚风动证的病机,注重滋补肝肾法的运用。随着疾病期的延长, 气虚血瘀的发生强度越来越高,而风火上扰则逐渐下降,结果符合临床中风病特 点,在恢复期和后遗症期的治疗中,活血化瘀法应作为该期的主要治法之一。 3.5饮酒、吸烟、TIA史等与腔隙性脑梗死中医证型分布相关性的分析 多项研究表明,吸烟亦是脑中风非常重要的危险因素,仅次于年龄和高血压, Fukuda对颈内动静颅内段和颅外段动脉发生严重动脉粥样硬化及颈动脉斑块厚 度最有显著意义的危险因素都是烟龄。因颅内动脉瘤而发生的蛛网膜下腔出血, 重烟瘾(,1包/天)与从不吸烟的比值为11.1。抽烟可提高血浆纤维蛋白质含量, 也可引起脑血管瘤等,脑中风危险性与吸烟数量相关,但吸烟对不同原因所致的 脑中风影响不同。有研究表明,吸烟能增加动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的 - 23 - 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 发生率,但对由于动静脉畸形所致的出血影响甚小。石泽雅彦对26名男性高血压 患者调查其发病年龄、一日吸烟量、吸烟时间及合并症,认为吸烟对人体动脉危 害性较大,吸烟量的增加可使高血压及动脉硬化进一步恶化。吸烟作为脑卒中的 独立因素,及时戒烟对脑中风有预防作用,尤其是对60岁以下的高血压患者,或 伴有心肌病、糖尿病及高脂血症等其他合并症的患者,更应该进行切实有效的戒 烟。 以往发生过短暂脑缺血发作(TIAS)和中风史,都是脑中风的重要危险因素。 TIAS愈频繁,中风的可能性愈大。洛桑卒中登记处对2738例病人的调查发现首次 缺血性中风后的早期(最初30天)复发率是4.4%。对1273例缺血性中风患者平均随 访1.1年,发现1年复发率9.3%,2年为14.1%,且动脉粥样硬化致血栓形成的中风 几乎都处于复发高危状态。 酒精能促使血小板凝集,促发凝血反应和引起脑血管痉挛,但适量的饮酒又 可通过升高前列环素、HDL和降低LDL而减少血栓形成。Kim等的研究认为饮酒和 高血压关系密切,且为中风主要危险因素。瑞典研究所的研究表明每天少量饮酒 者和缺血性中风有明显密切关系,中、重度饮酒可增加中年人缺血性中风的发病 率及死亡率。又有研究指出,对于中老年男性,不常饮酒者或有时感到酒醉的缺 血性中风致死的危险性上升;对于中、老年女性则呈现不同的形式,女性停饮酒 者缺血性中风致死危险性最高,3倍于终身戒酒者。以上的研究均未发现饮酒与 出血性脑中风的关系,但Iso等对2 890例有饮酒习惯的日本中年男性的前瞻性研 究表明,乙醇每天摄入量,70 g者,除年龄因素外,中风发生的相对危险度比不 饮酒者大约高2.5倍,其中出血性中风比缺血性中风更明显[30]。本研究未正确显 示出腔隙性脑梗死中医证型分布与饮酒、吸烟、急性脑血管病史等因素的关系, 可能与样本量太小,统计资料不全有关。由于时间有限,统计数据资料内容庞杂, 需要今后大样本、多中心、多人合作开展进一步深入研究。 4 本研究的问题与不足 本研究属于医学科研中的回顾性调查研究课题。回顾性调查研究可以纳入现 代流行病学研究的范畴,从流行病学研究的角度出发,调查性研究应该具备三大 要素。第一,群体性,保证一定的调查数量;第二,客观全面,有一定的代表性, 应为多中心,尽可能减少偏差;第三,调查者的三统一,纳入标准统一,操作方 - 24 - 理论探讨 法统一,调查表格统一。本课题第三条达到,前两条都有不够完善之处。由于经 费、时间和个人条件所限,虽然在导师的指导帮助下,本人确实克服了很多困难, 尽了很大的努力,经过了较长时间的认真收集,样本量仍较小,结果可能会有偏 差。如果扩大样本量,进行多中心调查,其研究结果可能会减少偏差,更接近真 实的客观规律,更有临床意义。 本研究主要调查研究腔隙性脑梗死的危险因素与中医证候的相关性,旨在通 过对高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、TIA、吸烟、饮酒、肥胖等危险因素与 中医证型分布的研究,以期发现不同致病因素与中医症候之间分布的规律,能为 本病的预防、中医治疗提供一些新的思路及观点。但由于本研究时间较短,纳入 病例样本量小,所得到的结果是初步的,尚有待于以后进行大样本、多中心更加 深入细致的研究。 - 25 - 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 结 论 通过对 LI 的危险因素、中医证型分布特点,及二者之间相关性的调查研究, 初步结果表明: 1(LI 的中医证型分布以风痰瘀血,痹阻脉络型最多,103 例,占 41.87%; 肝阳暴亢、风火上扰型最少,18 例,占 7.32%。 2(246 例 LI 患者的危险因素概率最高为高血压,占 80.08%,依次出现较 高的有高血脂、糖尿病、心血管病等,分别占 38.62%、27.64%、17.89%。 3(调查显示 LI 患者性别与中医证型分布有统计学意义(P,0.01),说明 性别与中医证型分布存在相关性。246 例 LI 的发病男性多于女性,而肝阳暴亢, 风火上扰证、痰热腑实,风痰上扰证、阴虚风动证女性百分率高于男性。 4(246 例 LI 患者,经调查显示 LI 的发病年龄结构以老年人为主,阴虚风 动证的百分率有随着年龄的增大明显增高的趋势,而风痰瘀血,痹阻脉络证、痰 热腑实,风痰上扰证的百分率则有随着年龄的增大而下降的趋势,提示年龄与中 医证型有相关性。 5(血压与中医证型存在相关性,调查初步提示肝阳暴亢,风火上扰证、痰 热腑实,风痰上扰证收缩压升高百分率明显高于其他三证,肝阳暴亢组与痰热腑 实组比较无明显差异,而舒张压升高的肝阳暴亢证组所占百分率明显高于其他 证。 6(血脂与中医证型分布亦存在相关性,风痰瘀血型患者总胆固醇(TC ), 甘油三脂(TG) 升高幅度明显高于气虚血瘀型,但与阴虚风动型比较差异不显著。 而低密度脂蛋白(LDL-C)风痰瘀血型升高幅度则高于气虚血瘀型与阴虚风动型. 7(空腹血糖升高多分布在风痰瘀血,痹阻脉络和痰热腑实,风痰上扰证, 提示可能与痰浊有关。 8(调查中因病例记录既往史等信息不全,无法正确显示心血管病、吸烟、 饮酒、肥胖、TIA 史等因素与中医证型分布关系。 - 26 - 致谢 致 谢 在本论文即将完成之际,首先向我的导师张运克教授致以衷心的感谢和深切 的敬意~本论文是在导师的细心指导下完成的。三年来,在工作、学习、生活等 许多方面,导师给予我谆谆教诲和无私的帮助,导师高尚的医德,严谨的治学态 度、精湛的医术和不知疲倦的工作精神都将激励我在今后的人生道路上不懈的努 力。 感谢第一临床医学院武继涛副教授、李虹教授、李社芳副教授、刘向哲副教 授等老师在临床工作及课题完成中给予我的无私指导与帮助~ 感谢河南中医学院研究生处各位领导和老师三年来对我辛勤的培养和真诚 的帮助。 感谢对本论文研究和写作给予帮助的师弟、师妹们,及同事刘红亮、关运祥 等人在生活及课业上大力的帮助和切磋,亦令我受益匪浅。 谨向在百忙中对本文进行评阅的专家致以衷心的感谢~ 谨向在本文中被作者引用过资料的国内外专家深表谢意~ 最后,特别感谢家人,尤其是我的爱人三年来给予我的关心、支持和鼓励~ - 27 - 腔隙型脑梗死危险因素与中医证型的相关性分析 参考文献 [1] 张广,刁连君.双侧腔隙性脑梗死52例临床表现与CT分析[J].大同医学专科 学报,2003(3):11. 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