【doc】 腹股沟大斜疝和直疝105例手术分析

【doc】 腹股沟大斜疝和直疝105例手术分析 腹股沟大斜疝和直疝105例手术分析 中毕临床医学月刊2005年弟15卷第85期 腹股沟大斜疝和直疝105例手术分析 云南省龙陵县医院外科(678300)匡大东陈立宽 1453 摘要目前人工材料充填式疝修补术已成为一种趋势,渐取代传统疝修补术广泛运用于临床;但因住院费用等原因.在基层医院仍较多地采用传统 疝修补术.本文通过对几种术式的比较分析,进一步证实Shouldice术具有并发症少,复发率低的优点,是腹股沟大斜疝和直疝的有效治疗.值得 各级医院推广运用. 关键词腹股沟疝修补术 腹股沟疝在临床上较为常见,腹股沟大斜疝(内环直径?4 厘米)和直疝在临床上并不少见,以老年人为多.为了提高这 类疾病的治疗认识,我们回顾性分析我院1995,2004年收治 的105例大斜疝和直疝患者临床资料,报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组病人105例,男97例,女8例,年龄34, 76岁,平均61.3岁,双侧1例,右侧68例,左侧36例,其中大 斜疝86例,直疝16例,复发疝3例. 1.2手术情况Bassini法是游离并提起精索,在其后方缝合 腱膜弓和腹股沟韧带.Mcvay法是在精索后把腱膜弓缝至耻骨 梳韧带上.Shouldice法是把内环至耻骨结节之间薄弱的腹横 筋膜切开,适当游离后,运用”双层加固技术”将腹横筋下叶边 缘”叠瓦状”连续缝合至上叶深面.将上叶边缘缝合到腹股沟韧 带上,放回精索,把腱膜弓缝至相邻腹股沟韧带的外斜肌腱膜 深面.本组病例术式选择见表1. 表1腹股沟和手术类型 1.3结果所有病例随访3个月至3年不等,术后主要症状是 疼痛,用Bassini法21例有5例复发,用Mcvay法48例有4例 复发,其他并发症有术后尿潴留,阴囊水肿,深静脉血栓等.手 术后并发症及结果见表2. 表2术后并发症 2讨论 2.1防止疝发生的机制生理上腹横筋膜在下腹部逐渐变得 厚实起来,特别是在腹股沟区形成特殊的一些束带和皱襞,在 内环内侧,腹横筋增厚形成U形悬吊,环绕精索,其两肢向外上 方伸展.腹横肌收缩时,悬吊带两肢靠拢且被拉向外上方,腹 内斜肌和腹横肌收缩时向下靠拢腹股沟韧带,使内环关闭和腹 股沟后壁遮蔽,从而防止腹股沟斜疝和直疝的发生.腹横筋膜 是构成腹股沟管后壁并维持其强度的主要组织,任何腹外疝都 存在着腹横筋膜的薄弱和缺陷.如果不修复腹股沟管后壁,即 不修补腹横筋膜,腹股沟疝修补术不可能取得满意效果.运用 逐渐广泛的人造材料补片修补腹横筋膜缺损,无张力,操作简 单,术后复发率低,有较好的临床效果;但毕竟是异物,部分病 例有异物感,还存在治疗费用过高的问题,难以在所有患者中 推广.本组病例结果表明,符合生理性腹股沟管后壁修补的 Shouldice术是腹股沟大斜疝和直疝治疗的可靠术式. 2.2腹股沟疝的治疗原则腹股沟疝表现形式多种多样,根 据不同情况选用不同术式的个体化治疗方法是治疗有效的关 键,这样既避免了不必要的修补成形,又能有效地防止疝的复 发.内环口大小基本正常的腹股沟疝(儿童腹外疝多见),单纯 疝囊高位结扎.内环口小于4厘米直径的腹股沟斜疝,切除疝 囊,修复内环即可达到治愈目的.对于内环口大于4厘米直径 的斜疝和所有腹股沟直疝必须行疝成形或疝修补术才能达到 根治目的.传统的Bassini法和Mcvay法因术后疼痛剧烈,尿潴 留,阴囊水肿等并发症,不符合生理性修复腹股沟管后壁导致 的复发率高等原因而不适合做大斜疝和直疝的修复性手术,目 前只有人工材料充填式疝修补术和Slxmldice术是治疗大斜疝 和直疝的有效方法,据统计二种术式的术后复发率均低于1%, 均具有术后并发症少的优点. 2.3各类术式的特点Bassini法单纯强调”联合肌腱”与腹股 沟韧带的缝合,不是修补腹股沟管后壁,而且真正存在的联合 肌腱仅见于3,5%的病例,本术式缝合处会造成大张力,部分 病例半年后缝合处分离,疝复发.Moray法恢复了腹股沟区的 正常解剖,但造成”开闭器”的永久性关闭,后壁重建牢固可靠, 缺点是张力过大,病人术后局部疼痛,患侧髋不敢伸直,影响恢 复,术后又因可能发生的肌肉撕裂,缺血,萎缩等导致疝易复 发.人工材料充填式无张力疝修补术符合生理性修补,手术难 度低,无张力并发症少,复发率低,但人工材料对于人体而言, 毕竟是异物,做为一项新技术,尚有许多问题需探讨,并须进一 步改进器材,完善技术,并积累大宗病例长期随访观察远期效 果.Shouldice法的核心是腹股沟管后壁腹横筋膜的修补,优点 是各层连续缝合,张力分布均匀,无撕裂,术后轻微,可早期下 床活动和恢复工作,术后复发率低. 本文105例腹股沟大斜疝和直疝修补术资料证明Sh~dice 术具有并发症少,复发率低的优点.与人工材料充填式疝修补 术相比又有费用低廉的优点,且人工材料充填式疝修补尚缺乏 远期疗效的充足资料,我们认为S~xddice术仍是目前治疗腹股 沟大斜疝和直疝的理想术式,值得推广运用.但Sl’m.ddice术操 作难度相对较高.并非低年资医师能完成的手术,各级医院应 改变把疝定义为小手术或实习医师,住院医师级别手术的传统 观念,重视和培养疝专科医生,熟练掌握疝的治疗方法,使各种 类型的疝得到有效合理的治疗,也使难度相对较高的Shouldice 术式在各类医院能广泛开展. 参考文献 1454 1.彭开勤,张应天.腹外疝的现代手术治疗.见:夏穗生主编.现 代腹部外科学.第一版:武汉:湖北科技出版社,1996.154,166 2.胡利屁.腹股沟疝的手术治疗进展.现代医药卫生,2001; 中华临床医学月刊2005年第15卷第85期 (11):880 3.郁解非.腹外疝.见:吴阶平.裘法祖主编.黄家驷外科学.第6 版.人民卫生出版社,1999.906~918 异丙酚用于人工流产手术麻醉的临床观察 开远铁路医院麻醉科(661600)杨祖明杨惠良马永赵青肖乔香 摘要3O例人工流产患者接受异丙酚静脉全麻,诱导剂量为1-2mg/kg,诱导前静脉滴注芬太尼0.05mg,术中必要时分次追加20-100rag以维持适 当麻醉深度,结果表明,异丙酚起效快而平稳,术后恢复迅速而完全,无明显不良反应.麻醉时间及用药量的增加对术后恢复无明显影响.异丙酚对 循环及呼吸有轻度抑制作用.我们认为异丙酚是一种安全有效的静脉麻醉药,能提供高质量的诱导和术后恢复快. 关键词异丙酚静脉全麻人工流产 异丙酚(prpofo1)是一种新型短效静脉全麻药…,其临床特 点是起效快,作用时间短,恢复迅速而平稳,不良反应少,近年 来我科已用于全麻诱导及维持,我们对一组异丙酚用于人工流 产手术麻醉的患者进行了临床观察. 1对象及方法30例早期妊娠患者,年龄22,35岁,体重45 -- 65,ASAI,?级,无麻醉前用药,麻醉前6小时禁食禁饮, 人手术室后常规联接美国耐普特监测仪测量无创血压,心率和 血氧饱和度数值作为基础值,并予面罩给氧,用22号套管针在 肘部或前臂静脉穿刺,建立通畅静脉通路.摆好体位并于手术 消毒后,从静脉滴注芬太尼0.05mg,以异丙酚12mg/kg作为 诱导剂量在约20,40秒内静脉注入,患者意识消失后开始手 术.根据患者对手术刺激的反应情况,术中必要时分次静脉追 加异丙酚30--lOOmg以维持适当的麻醉深度.麻醉及手术中 保持患者自主呼吸.诱导后每2,3分钟测量一次血压及心率 连续监测心电图和血氧饱和度.记录诱导后眼睑反射消失,开 始手术和恢复时呼之睁眼.正确对答(姓名)自己坐起等出现 的准确时间,同时观察并记录用药过程中出现的不良反应. 2结果采用+检验进行统计学处理结果本组平均诱导剂量 130.7mg(1OO--180mg)维持用药量41.8mg(O-300mg),总用 药量170.5mg(100,430mg).平均手术时间8.4分(2,39 分),麻醉时间11.3分(6,47分),见表1. 表1时间及用药量对术后恢复时间的影响(X?S) 全部病例麻醉诱导及维持效果满意,除3例在手术刺激较 大时出现短暂轻度的肢体活动外,对手术耐受良好,无一例术 中知晓,患者很满意,诱导给药后平均3O秒(10-15秒)眼睑反 射消失,6O秒(30秒120秒)手术开始.手术时间短于8分钟 者(2,8分)24例,仅在诱导或一次追加药量后便完成了手术, 8分钟以上者6例.手术结束后恢复迅速,平均2.3分(1,6 分)呼之睁眼,3.2分(1,8分)正确对答,8.5分(3,17分)可自 己坐起. 临床应用中未发现严重不良反应,诱导时6例出现注射致 疼痛,3例不自主性肢体活动,2例躁动. 从表1中可以看出,手术时间长于8分钟者其麻醉时间及 用药量均明显大于短于8分钟者(P<0.05),而术后恢复时间 无明显差异. 表2用药前后血压心率及血氧饱和度的比较(X?S) 表2的结果显示出诱导后2分钟至手术结束时收缩压,心 率及血氧饱和度与诱导前相比降低,有统计学差异(P<O.05). 其中收缩压和血氧饱和度在诱导后2分钟下降较明显,手术结 束时有回升趋势,3例患者血氧饱和度一度低于90%,多出现 于诱导2分钟内,抬起患者下颌,并置其头偏一侧,在数秒钟内 可恢复正常,呼吸表现为幅度减少,频率维持不变. 3讨论从以上资料看出,在未使用术前药情况下,静注异丙 酚后起效快,2mg/kag的剂量即可获得满意的诱导效果,在短时 间内达到人流手术的麻醉深度,通过分次追加药可维持良好的 麻醉深度,术后恢复完全而迅速,元明显后遗症及严重不良反 应.已有临床资料证明与目前现有其它短效静脉麻醉药相比, 异丙酚可获得最快和最高质量的术后恢复,这种快速恢复主要 是药物在体内迅速再分布与代谢的结果.为了观察麻醉时间 及用药剂量对恢复速度的影响,我们将手术时间短于8分钟及 超过8分钟者分为两部分进行比较,结果表明,麻醉时间,手术 时间及用药量的增加并没有明显增加术后恢复时间.这是由 于异丙酚的清除半衰期很短,较长时间使用也不会出现明显蓄 积. 本结果表明,异丙酚对心血管系统及呼吸功能有一定的抑 制作用,但仍稳定在正常的范围内,可不处理.Claeys[2J等认为 其引起血压下降的原因主要是外周血管阻力的降低,异丙酚可 引起轻微呼吸变化及血氧饱和度的降低等,但多持续时间短 暂,一般不需给氧可自行恢复. 本观察中未发现严重不良反应,除注射部位发生疼痛外, 其它如肢体不自主活动,躁动都很轻微,在患者恢复中元明显 影响. 良好的全身麻醉药应能在术后迅速恢复神志及自理能力. 本观察结果与许多报道一致,异丙酚可较好地满足这些要求. 与其它短效静脉麻醉药相比,用于像人流手术这样短小手术有