前列腺增生 病历模板

中医辩病辩证依据：患者年老体衰，肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排出无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不能行血，肾阳衰微，命火不足，三焦气化无权，致水湿潴留，水湿内停，蕴而化湿，致湿热下注，蕴结不散，瘀阻于下焦，膀胱气化失调，故发为本病。舌红，苔黄腻，脉弦滑。纵观四诊，本病诊为癃闭，证属湿热下注。 中医鉴别诊断：本病应与淋证、关格相鉴别。 1、淋证：以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼痛。 2、关格：关格是小便不通合呕吐并见的一种病症，癃闭可以发展成关格，而关格并非都由癃闭发展而来。 西医鉴别诊断：本病应与膀胱结石、尿路感染、前列腺癌相鉴别。 1、膀胱结石：以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼痛。行B超检查和腹部平片可明确诊断。 2、尿路感染：有明显的尿路刺激征，尿化验有大量白细胞或脓细胞。 3、前列腺癌：两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点，前列腺指诊多不对称，面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结，前列腺特异抗原和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT或前列腺穿刺活体组织可明确诊断。 初步诊断： 中医诊断：癃闭 湿热下注 西医诊断：1、前列腺二度增生 2、血尿待诊？ 诊疗： 1、外科二级护理，清淡饮食； 2、完善相关辅助检查助诊； 3、止血、消炎、抗前列腺增生等对症支持治疗。 5、中药治宜：清热利湿、通利小便。方选“八正散”加减： 木通10g    茯苓15g    车前子15g    甘草12g 萹蓄10g    海金砂30g    山栀子12g    瞿麦10g 滑石15g    金钱草30g    泽泻10g    蒲公英30g    三剂 煎服：上方诸药头煎加水400ml、煎40分钟、取汁200ml, 二煎加水300ml 、煎20分钟、取汁100ml，二煎混合分二次服。 辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。 日常病程 2012年12月26日9：00 张剑华主治医师查房 今晨查房：患者诉尿频、尿滴沥明显减轻，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便未行。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：150/90mmHg，心肺腹未见异常。昨日泌尿系平片示：泌尿系未见明显异常。尿液示：隐血(+++)、尿蛋白（+），镜检：红细胞（+）。 张剑华主治医师查房指示：1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。2、患者因“尿频、尿滴沥伴血尿8天”入院。患者有肾结石病史5年余。入院症见：肛门前列腺指检：前列腺轻度肥大，质韧，表面光滑，中央沟变浅，无明显触压痛。舌红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：2012年12月25日我院B超检查示：1、前列腺二度增生（警惕前列腺Ca）；2、双肾、输尿管、膀胱未见明显异常声像图。3、本症系患者肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排出无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不能行血，肾阳衰微，命火不足，三焦气化无权，致水湿潴留，蕴而化湿，湿热蕴结，膀胱气化失调，故小便不通，解时费力，故发为癃闭。纵观四诊，本病属湿热蕴结。4、入院中医诊断：癃闭(湿热蕴结)；西医诊断：1、前列腺二度增生；2、血尿待诊？。5、鉴别诊断：中医应与“淋证”“关格”鉴别，西医应于“前列腺癌”“尿路感染”鉴别。6、中医清热利湿、通利小便为法治疗合理，给予裸花子珠胶囊口服止血收敛，热淋清胶囊口服清热泻火、利湿通淋，配合西医止血抗前列腺增生合理对症支持治疗合理。7、患者拒绝口服中药治疗，嘱继续完善相关辅助检查，今日治疗同前。 住院医师：赵跃辉 主治医师：张剑华 2012年12月27日9：00 张剑华科主任查房 今晨查房：患者诉尿频、尿滴沥明显减轻，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便未行。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：150/90mmHg，心肺腹未见异常。血常规示：WBC 3.7×109/L、LYMPH 42.5%、MONO 15.3%、NEUT 38.1%、EO 3.3%。肝功示：总胆红素 26.2ummol/L、直接胆红素 12.3ummol/L、谷丙转氨酶 132U/L、谷草转氨酶 112U/L、谷酰转肽酶 245U/L，余正常。肾功示：正常。血脂示：正常。血糖示：正常。电解质示：正常。凝血功能示：正常。 张剑华科主任查房指示：根据病史、症状、体征及辅助检查分析，患者并发有肝功能不全，白细胞减少原因不清楚，跟踪复查，目前患者前列腺增生症诊断成立，但血尿原因不清楚，嘱复查全血常规、甲胎蛋白、癌胚抗原、结核抗体、尿三杯试验检查助诊。患者血压高，考虑原发性高血压可能，今日加用尔贝沙坦片口服降压，余治疗同前。 三日诊断：1、前列腺二度增生；2、血尿待诊？；3、肝功能不全；4、原发性高血压。 住院医师：赵跃辉 科主任：张剑华 2012年12月28日9：00 今晨查房：患者诉尿频减轻，余无特殊，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便正常。查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：142/100mmHg，心肺腹未见异常。昨日复查血常规示：WBC 4.2×109/L、LYMPH 41.8%、MONO 14.4%、NEUT 40.5%、EO 2.6%。结核抗体：阴性。尿三杯试验示：前段尿：潜血（+），镜检（+）；中段尿：正常；末段尿：潜血（+++），镜检（+++）。向患者说明病情，行前列腺CT检查助诊，必要时行膀胱镜检查。今日治疗同前。 住院医师：赵跃辉 2012年12月29日9：00 今晨查房：患者诉尿频明显减轻，余无特殊，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便正常。查体：T：36.5℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：140/90mmHg，心肺腹未见异常。昨日癌胚抗原回报示：正常。甲胎蛋白示：正常。前列腺CT检查回报示：膀胱、前列腺平扫未见明显异常。今日治疗同前。 住院医师：赵跃辉 2012年12月30日8：30 今晨查房：患者无特殊不适，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便正常。查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：156/110mmHg，心肺腹未见异常。今日好转出院。