围绝经期综合征激素替代疗法的利与弊

围绝经期综合征激素替代疗法的利与弊 [摘要] 围绝经期综合征是指妇女绝经前后由于性激素减少所致的躯体及精神心理症状，应用激素替代疗法对缓解更年期症状，改善生殖道萎缩，预防骨质疏松有肯定疗效。但临床上很多病人对激素治疗存在误区， 激素治疗的关键在于要根据病人的具体情况进行个体化利弊，给予病人充分的信息，选择最合适的方案，使病人获得最大利益。 [关键词] 围绝经期;激素替代疗法 [中图分类号]R711 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(b)-174-02 围绝经期综合征是指妇女绝经前后由于性激素减少所致的躯体及精神心理症状，主要包括月经紊乱，精神神经症状如情绪不稳定、记忆力减退及注意力不集中，心血管疾病发病率增高及骨质疏松易骨折等。应用激素替代疗法对缓解更年期症状，改善生殖道萎缩，预防骨质疏松有肯定疗效,合适剂量的雌激素对心血管疾病也是有益的[1]。但临床上很多病人对激素治疗存在误区，有的病人不了解性激素治疗的原理，忽视了其副作用;也有的病人认为雌激素治疗会发胖;激素治疗有危险，会长癌;人工周期只能用3个月，不能长期用;常用黄体酮会产生依赖，以后不用就不来月经等等。因此在用激素替代疗法的过程中，应根据病人的现，告知病人激素治疗的利弊，使其知情后作出选择。 1激素替代疗法 性激素替代疗法能有效缓解绝经期症状，提高绝经妇女的生活质量[2]，其中起主要作用的是雌激素，孕激素的应用只是为了对抗雌激素对子宫内膜的副作用，但对于有子宫的绝经后妇女来说，也是必不可少的。临床上应根据不同个体卵巢功能衰退的状况，性激素(包括雌、孕、雄激素)缺乏的具体情况及由此而引起的不同临床表现，有针对性地进行生理性补充，以期缓解症状，延缓退化性疾病的发生，提高生活质量，而不引起重要的不良反应。 绝经后期主要激素改变是血E2低下，由此引起一系列临床症状及退化性改变，处理应以补充天然雌激素为中心，要求血E2水平达到育龄妇女早卵泡期水平(50 pg/ml左右)。保护子宫内膜，对有完整子宫的妇女应加用足量孕激素10,14 d，以对抗内膜过度增生;也可与雌激素连续联合应用。原则上应选用雄激素活性低，对代谢无不良影响的孕激素制剂。 手术绝经的妇女因缺乏卵巢雄激素分泌，可酌情补充少量雄激素。性激素治疗应个体化地进行选择，在医师监测下鼓励长期应用。目前认为绝经后妇女有以下问题不能应用激素替代疗法: 雌激素依赖性肿瘤，如乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤; 原因不明的阴道出血; 严重肝肾疾病; 近6个月内血栓栓塞性疾病等。如患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生;严重高血压及糖尿病; 血栓栓塞史及血栓形成倾向者;胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体PRL瘤及乳癌家族史应慎用[3]。 常用方法:(1)已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女可单用雌激素。(2) 绝经过渡期，改善卵巢功能衰退过程中伴随的症状，可单用孕激素。(3) 有完整子宫的妇女一般用雌、孕激素。合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长。 2 激素替代疗法与乳腺及子宫内膜病变 激素治疗能否增加乳腺癌及子宫内膜癌的发病率是用药病人比较关心的问题。激素替代疗法与乳腺癌的关系较为复杂，经过50年的实践仍未得出确切的结论，孕激素的配伍应用并不能降低其风险，因此，对乳腺癌风险的担心成为当前激素治疗的主要障碍。 临床试验表明，激素替代疗法轻度增加乳腺癌的发生风险，用药>5年风险才增加[3]，短期使用1,2年基本不增加风险。激素治疗与子宫内膜癌的关系其结论比较肯定，有子宫妇女雌激素治疗后会增 加子宫内膜癌的风险，存在着剂量依赖关系;20世纪70年代以后，有证据证实有子宫妇女使用雌激素的同时加孕激素可以保护子宫内膜，连续联合雌孕激素疗法略优于序贯用药，而无子宫妇女只需单用雌激素治疗。 现已证明，雌、孕激素联合治疗不增加子宫内膜癌的发病风险。 同时也证明雌激素对卵巢癌略有风险，长期使用会导致上皮性卵巢癌的风险轻微增加。 2004年10月Amsterdam 第四次绝经会议的《绝经后激素治疗实用指南》中大量证据表明，雌激素治疗不引起体重增加，但性激素治疗可以轻度增加脑卒中发生的机会，增加深静脉血栓的发病率。因此激素治疗要慎重，要权衡利弊，合理使用。 3 合理应用激素替代疗法 3.1 激素替代治疗的原则 有激素治疗的适应证且无禁忌证时建议应用激素治疗，否则不用;有激素治疗适应证又合并其他疾病，排除禁忌证后，可在控制其他疾病的同时应用激素治疗;症状可能与绝经有关,难以即刻辨明，无激素治疗的禁忌证时，可短期试验性治疗;告知病人激素治疗的利弊，使其知情后作出选择。 3.2 个体化治疗 激素治疗是个体化治疗，应根据每个妇女的具体情况选择药物、剂量及方案。严格掌握适应证和禁忌证。有适应证且无禁忌证可使用激素治疗，存在乳腺癌高度风险或中度风险者禁用。绝经早期开始使用，低剂量，个体化用药。治疗前后常规乳腺监测。乳腺癌缺乏一级预防，只能早发现，早治疗，从而减少其危害和风险。 3(3 用药持续时间 通常50,妇女的绝经症状可持续2,4年，因此无禁忌证的情况下可较长期使用。不建议用药2,3个月症状消失后立即停药，停药后绝经症状可能重新出现。 用药期间每年定期监测，评估决定是否继续使用。 此外，绝经过渡期和绝经后妇女能否长期使用激素补充治疗，国际绝经学会指南中指出，无新的证据显示应对激素治疗期限做强行限制，“只能用三个月不能长期使用”这种说法是一个误区。老年女性应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一，绝经前雌激素缺乏的闭经可长期应用激素治疗，绝经后可相对长期应用激素治疗[4]。 由于绝经前后激素对妇女的重要性，国际绝经学会提出继续推荐临床使用激素替代治疗。因此临床应用激素治疗要克服以上的错误观点，合理用药，防止滥用，使病人安全受益。 [参考文献] [1]李美芝.妇科内分泌学[M].北京:人民军医出版社，2000.274. [2]韩悦,谢惠莲,张自玲,等.中西医结合治疗围绝经期综合征患者临床疗效观察[J].中国医药导报，2007，4(24):87-88. [3]张绍芬.绝经[M]. 北京:人民卫生出版社，2005.500-502，510. [4]乐杰.妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社，2001.385. (收稿日期:2008-04-16)