2005国际心肺复苏指南的主要变化

2005国际心肺复苏指南的主要变化 姚尚龙 华中科技大学同济医学院附属协和医院 心肺复苏指南一贯是全球医生关注的焦点，而每一次更新必然是医学的最新进展，循证医学必定更加深入人心。我们正好借此契机使我们的重症观点得以更新。与1974年以来发表的各版心血管急救指南一样，《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》也含有增加心脏骤停和危重急性心肺疾病生存率的建议。然而本指南很多方面不同于早先的版本。首先，本指南是在最大程度复习已发表的心肺复苏证据的基础上制定的。其次本指南在一个新建的、透明的工作程序下对现有潜在利益冲突进行了公开和管理。再次，本指南进行了改进以减少急救者需要学习和记忆的知识量和明确急救者需要实施的最重要的技能。 相信各位对于2000心肺复苏指南的已耳熟能详，并将之渗透于临床工作之中。故而在此，不再一一重复。本文重点介绍2005国际心肺复苏指南的主要变化。指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。下面是本指南的一些最重要的新建议: (1)删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估:对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2 次人工呼吸后立即开始胸外按压。CPR期间，通气的目的是保持氧合，但理想的通气频率、潮气量和吸入氧浓度尚不明确。可根据下面的一般要求进行: A(在突发心脏骤停的起初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心跳刚停止的几分钟内血氧水平乃较高。在心脏停止的早期，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。在CPR时，血流可因胸外按压产生。施救者应确保有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。 B(在较长时间的VF的突发心脏骤停者，胸外按压和人工通气同样重要，因为血中的氧气已耗尽。通气和按压在窒息者如儿童和淹溺者也一样重要，因为这种病人的心脏停止是由于低氧所致。 C(在CPR期间，到达肺部的血流明显减少，因此低潮气量和呼吸频率能够保证恰当的通气-血流比值。施救者不应给予过度通气(呼吸过快 或潮气量过大)。过度的通气没有必要而且是有害的，因为它会增加胸内压，减少静脉回流到心脏，减少心输出量，并降低存活率。 D(避免通气过大或太用力，没必要这种通气，并可能引起胃扩张及由此导致的并发症。 (2)简化了人工呼吸的程序:所有人工呼吸(无论是口对口，口对面罩，球囊—面罩，或球囊对高级气道)均应持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高。 ECC2000指南中要求有各种潮气量、呼吸频率和呼吸间期。但要求施救者区别半秒的呼吸差异，或判断口对口通气或气囊通气的潮气量是不现实的。因此本指南只对施救者在心脏骤停人工呼吸时做以下简单的要求:人工呼吸超过1秒;给予足够的潮气量(口对口/面罩或面袋，无论有无氧气)以产生可见胸廓抬起;避免过快或过大压力通气;在2人抢救的有高级气道CPR时，通气频率每分8-10次，不需要在胸外按压时同步进行。通气时不需要停止胸外按压。 如果在CPR时，患者已有人工气道，两个救助者可以进行CPR(如不会因为人工呼吸而打断按压)。现反，实施按压者可以进行连续的频率为100次/分的胸外按压，而且不会因为通气而暂停。实施通气者可以进行每分钟8到10次的通气。二者每2分钟交换操作，以防止实施按压者疲劳，导致胸外按压的质量和频率降低。如果有多人实施救助，应该每2分钟更换胸外按压者。 救助者应该避免过度通气，限制潮气量，但应保证胸廓起伏(Class IIa)。一项解释性 研究表明，CPR中如果通气频率为12次/分，会导致胸内压升高，在按压期间减少回心血量。按压中静脉回流减少可以降低心搏出量，从而降低冠状动脉和脑灌注。在CPR中维持通气频率8-10次/分和避免过度通气十分重要。 在对麻醉后的成人(血流灌注正常)进行研究表明潮气量8至10ml/kg可以维持正常的氧合和排除二氧化碳。在CPR中心搏出量为正常情况的25,-30,，所以来自肺的氧摄取和经肺的二氧化碳排除均减少。在成人，进行CPR时候低通气(潮气量和呼吸频率低于正常)也可以维持有效的氧合与通气。在成人CPR中，潮气量大约500-600ml(6-7ml/kg)应该是足够的(Class IIa)。尽管救助者无法估计潮气量，本指南可能会有助于设定自动人工呼吸机如果使用球囊和面罩进行人工呼吸，成人球囊容量为1-2L;儿童球囊不适合成人的潮气量。进行人工呼吸时，足够的潮气量可以看见胸廓起伏(证据水平6-7级;Class IIa)。在一项观察性研究中发现，对麻醉后气管插管的松弛的成人患者，在潮气量大约400ml时，经过训练的BLS救助者能够对胸廓起伏作出判断。但是如果对没有人工气道的患者(如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩)产生胸廓起伏则需要较大的潮气量。我们建议潮气量500-600ml，但是同时强调在该潮气量下应该有胸廓起伏 (Class IIa)。在呼吸与心跳骤停的患者应该采用同样的潮气量 (Class IIb)。 一个预期的较大样本包括73例气管插管病人的研究显示，绝大多数病人发生院内或院外的心脏骤停，使用自动呼吸机和使用带储氧袋的面罩，他们的血气分析指标没有差别。自动呼吸机的缺点包括需要氧气源和电源。因此，施救者应该配备有效的带储氧袋的面罩作为备用。对于年龄小于5岁的小儿使用自动呼吸机可能是不合适的。 无论是院内和院外条件下，自动呼吸机可以被使用于成年患者并且已经建立了人工气道包括已经行气管插管或有在位的喉罩(?a级)。如果还没有建立人工气道的成年心脏骤停患者，可以使用不具备呼气末正压功能的流量控制时间循环的自动呼吸机，如果自动呼吸机潮气量可调，潮气量的设置应该使胸部有明显的起伏(大约是6 ,7ml/kg或500,600ml)，并且送气时间大于1秒。如果没有建立人工气道，参与施救者应该提供一个渐升渐降的压力来避免胃胀气的发生。一旦建立人工气道，CPR期间呼吸频率应该是8,10次/分。 (3)建议对所有年龄(新生儿除外)的患者实施单人急救时，单次(一般的)按压/通气比例为30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压。 多数关于胸外按压的生理学，不同按压频率的影响，按压-通气比值，按压周期(压下时间占胸廓弹回时间的百分比)等等资料都来自动物实验。不管怎样，研究人员在2005共识会议上就胸外按压达成几项结论: A(CPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的(Class I)。 B(为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。对成人的复苏按压为100次/分钟，按压的幅度为1.5至2英寸(大约4至5厘米)。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。(Class IIa) C(救助者按压时应在胸部正中，胸骨的下半部，双乳头之间。应该把手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一只手平行重叠压在其手背上(证据水平6级;Class IIa)。 D(按压中尽量减少中断(Class IIa)。 E 按压与人工呼吸最好的协调和最佳的按压-通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究。 (4)本指南推荐按压-通气比值为30:2仍需进一步证实(Class IIa)。在婴幼儿和儿童(参见第十一部分:儿童基本生命支持)，两名救助者所使用的比值为15:2(Class IIb)。30:2比值的确定来自专家共识，而并非确切的证据。其本意是增加按压次数，减少过度通气，减少因人工呼吸的按压中断，使技术传授与推广简化。有一项人头模型研究表明救助者可能发现按压-通气比值30:2比15:2更易疲劳。 有关CPR中，胸外按压与人工呼吸协调的最佳方法仍然需要进一步研究，在有或没有人工气道情况下，明确按压-通气比值对生存率和神经系统转归的影响。 如果已经有了人工气道，两名救助者不必再进行CPR周期(如按压因为人工呼吸而中断)。相反，按压者可以进行连续的频率为100次/分钟的按压，而不会因为人工呼吸而中断。另一人实施8至10次/分钟的人工呼吸。为了防止按压者疲劳和按压质量与频率下降，每2分钟二者更换。当有多人参与复苏时，应该每2分钟更换按压者。 按压频率是指按压的速度，而不是实际每分钟按压的数量。实际的每分钟按压数量由按压频率，开放气道、人工呼吸与AED分析引起中断的次数和时间的共同影响。救助者必须竭尽全力减少胸外按压的中断。在一项院外研究中，救助实施的按压频率为100至121次/分钟，但是由于频繁的间断实际每分钟按压次数仅为60次。 (5)由医疗保健人士实施的儿科基本生命支持指南，将“儿科患者”定义修改为青春期前患者(第3和11章)，但是由非专业急救人员应用的儿童心肺复苏指南(1到8岁)没有变化。 (6)建议紧急医疗服务(EMS)人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5 个循环(约2分钟)的心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到EMS抵达反应时间超过4到5分钟时。 (7)无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5 组(或者约2 分钟)心肺复苏(第5、7.2和12章)。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏—而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组(或者约2分钟)心肺复苏后进行。 (8)推荐所有的急救措施，包括高级气道开放(例如气管内导管，食管—气管导管[Combitube]，或喉部面罩气道[LMA])、给药和对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查。 初级救助者检查无脉搏成功率只有10,(对心跳骤停的敏感性差)，而对有脉搏者有40,被认为无脉搏(特异性差)。在ECC指南2000中，初级救助者的培训中去掉了脉搏检查，而医务人员的培训中也不再强调。即使医务人员也需要太长时间检查脉搏，在检查脉搏是否存在时也有困难。医务人员检查脉搏不应超过10秒钟(Class IIa)。如果在10秒钟内没有脉搏，那么立即开始胸外按压。 (9)心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏(开始胸外按压):这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并且已知道如果首次的电击失败，给予胸外按压可以改善氧供和养分运送到至心肌，使得随后进行的电击更可能除颤成功。 早期除颤对于救活心脏骤停(SCA)病人至关重要，其原因如下:1.SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤(VF);2.电除颤是终止VF最有效的方法;3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降;4.短时间VF既可恶化并导致心脏停搏。 如果旁观者对VF型心脏骤停者立即进行CPR，尤其是在SCA发生后大约5分钟内予以除颤，则能救活病人并使其神经功能免于受损。CPR可以延长VF的除颤时间窗，并提供少量的血流为脑和心脏输送一些氧气以维持代谢的基本需要。然而，仅有基本CPR则不太可能终止VF和恢复有效灌注心律。 当EMS工作人员没有目击院外心脏骤停，则在检查心电图并试图除颤前应该先进行约5个循环的CPR(证据水平IIb)。一个CPR循环包括30次胸部按压和2次人工呼吸。如果胸部按压是以100次/分钟的速度进行地话，那么5个循环的CPR大约需要2分钟(范围:约1.5-3分钟)。 直至2005年急救措施统一研讨会，无论是在人还是动物方面的研究，仍未看到在VF心脏骤停处理时对1次电击和3次连续电击方案进行比较。然而，动物研究表明心外 胸部按压或挽救性呼吸多次或长时间中断与复苏后心功能障碍密切相关，并且可降低生存率。两个随机试验的亚组分析表明胸部按压中断与VF转为其它节律的可能性降低有关。最近2个关于医务人员对院外和住院SCA病人进行CPR的临床观察研究发现胸部按压时间仅占CPR总时间的51%到76%。 2005年，对商品化AEDs的应用表明，连续3次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了37秒。这一延迟无法证明应用双相电流除颤仪可使首次电击效率达到90%以上。如果1次电击未能终止VF，则再次电击增加的益处也很低，此时重新CPR或许比再次电击更有价值。同样，来自动物实验的数据也表明了1次电击+即刻CPR是有效可行的。当出现VF或无脉室速(VT)时，急救者应该首先进行胸部按压，然后予以1次电击并立即恢复CPR(证据水平:IIa类)。急救者不应耽搁重新胸部按压至核查心律和脉搏的时间。5个循环的CPR后(约2分钟)，应利用AED分析心律，必要时进行另一次电击(IIb类)。胸部按压后，如果未能转律，AED则会提示急救者立即恢复CPR(IIb类)。当电击后心律存在时，胸部按压一般也不会诱发VF。 单相电击的首次电击效率低于双相电击的首次电击效率。尽管二者的最佳除颤能量都未确定，但专家们认为，使用单向电流除颤仪除颤时，首次高能量除颤的潜在负效应与VF延长的负效应一致，因此推荐一开始即应高能量除颤。急救者使用单向AEDs除颤时应该一开始就用360J进行除颤已经得到一致认可;如果第一次电击后VF仍持续存在，则第二次以及以后的电击均应予360J。 双向波形除颤仪获得最高VF终止率的首次电击最佳能量目前仍未确定。几个随机研究(LOE2)和观察研究(LOE5)的结果显示用相对低能量(,200J的双向波形除颤是安全的，并且其终止VF的效率相当或高于用与之相当或更高能量的单向波形进行除颤(IIa类)。 (10)增加强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气的重要性。 有些人担心100,纯氧吸入对婴儿呼吸生理和脑循环具有潜在不良作用和氧自由基对组织有潜在损伤。相反，有人担心在窒息时和窒息后不给氧也可导致组织损伤。通过对用100,纯氧和空气复苏两组窒息动物的血压、脑灌注和不同的细胞损伤的生化指标的检测对比，发现结果不一致。一项早产儿(<33周胎龄)研究发现暴露于80,氧气的早产儿脑血流量比使用空气的早产儿要低。一些动物实验证据则得出相反结论，认为用空气复苏可降低血压和脑灌注。4个人类研究的Meta分析表明用空气复苏与用100,纯氧复苏相比，可降低死亡率，且没有有害的证据，尽管这些结果由于方法学上的显著差异应该谨慎看待。 当复苏需要正压通气时，推荐使用外加氧，自流氧应给予那些有自主呼吸但有中央性紫绀的婴儿(级别未定)。复苏的标准方法是用100,纯氧。一些临床医师开始用低于100,浓度的氧复苏，一些也许开始用空气复苏。不管在新生儿复苏时应用那种方法都是有道理的。如果医师开始用空气复苏，生后90秒内情况没有明显改善，则推荐使用外加氧复苏，在外加氧源不容易获得时，可使用空气进行正压通气(级别未定)。通过脉冲血氧监测引导给予不同浓度的氧可以更快地达到正常血氧含量。考虑到潜在的氧化损伤，应该警示医师避免过度用氧，特别是在早产儿身上。