慢性非传染性疾病
2012年慢性病工作
慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)是一组发病率、致残率和死亡率高,严重耗费社会资源,危害人类健康的疾病,也是可预防、可控制的疾病,包括严重危害我国居民健康的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等4 类疾病。慢性病防治的重心在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,根据《全国慢性病预防控制工作规范(试行)》,结合《国家基本公共卫生服务规范》及红兴隆卫生局慢性病防治相关文件的要求,特制定2012年慢性病防治工作计划。
一 工作目标
1、建立慢性病基础信息系统,利用农垦疾控中心网上办公系统对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤病例进行网络直报,制定慢病网络直报工作制度,责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压和糖尿病患者的自我管理意识和知识、技能的提高,减少和延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、以社区卫生服务中心为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索医疗机构协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
4、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专
知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案动态管理系统。
二 主要职责
1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作;承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。
2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。
3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作,提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。
4. 开展辖区健康促进工作,开设健康课堂,组织健康日宣传活动。
5. 建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
6. 承担国家、辖区慢性病监测任务,有条件的地区开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。
7. 与上级医院建立双向转诊机制。
8.社区卫生服务中心承担对社区卫生服务站慢性病防控的指导和管理。 四 工作计划
1. 背景与依据:工作计划制订的现实意义与政策依据。
2. 工作目标与指标:工作计划期望达到的效果与阶段性指标。
3. 主要任务:为达到工作目标需要完成的工作任务。
4. 具体措施:为完成主要工作任务需要采取的措施。
5. 保障措施:人、财、物等方面的管理与保障措施。
6. 时间进度:各项具体工作步骤与时间安排。
7. 考核与评价:明确考核与评价的执行部门、主要
和方法等。 五 慢性病管理
1、高血压、糖尿病的管理
(1)、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖等方式发现高血压、糖尿病患者。
(2)、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者所有信息录入农垦疾控中心网上办公系统,进行计算机动态管理。
(3)、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《中国高血压防治指南》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,对高血压患者采用药物治疗
和非药物治疗方案。当患者出现《中国高血压防治指南》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。
(4)、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回
3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
(1)、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定
,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
(2)、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式。通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给予健康方式的指导,定期测量血压,血糖。
4、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。
(1)、在社区建立高血压、糖尿病健康教育宣传栏,每,月更换,次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传手册,发放给社区人群。
(2)、在社区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
(3)、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六 培训
按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七 评估
,、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,,,岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。
,、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八 考核指标
(1)、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
(2)、社区高血压、糖尿病患者规范管理率;
(3)、社区医务人员的培训合格率;
(4)、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
(5)、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;
(6)、高血压、糖尿病控制率;
(7)、工作制度制定和实施情况;
(8)、各种活动的记录和归档情况
饶河农场社区卫生服务中心
2012年2月15日