预防接种证

预防接种证 附件2 (入托、入学必备) Chongqing Immunization Record Indispensable to nursery and school enrollment 重庆市卫生局 Chongqing Municipal Health Bureau 区县 疾控中心 区县 疾控中心 万州区 璧山县 58155036 41407946 涪陵区 梁平县 72255332 53228820 渝中区 城口县 89035615 59909867 大渡口 丰都县 68927303 70714283 江北区 垫江县 89186302 74666162 沙坪坝 武隆县 65460567 77728921 九龙坡 忠县 89123971 54454806 南岸区 开县 62923007 52235720 北碚区 云阳县 68356342 85832206 万盛区 奉节县 48273396 56569955 双桥区 巫山县 43332568 57690924 渝北区 巫溪县 67195159 51528391 巴南区 石柱县 66215120 73335869 黔江区 秀山县 79925348 76683194 长寿区 酉阳县 40251810 75552191 綦江县 彭水县 48626482 78445385 潼南县 江津区 44559961 47564324 铜梁县 合川区 45689982 42733038 大足县 永川区 43768609 49801425 荣昌县 46787227 南川区 71648331 预防接种的有关规定 Rule for Immunization 1. 儿童出生后，请监护人尽快(1个月内)到户籍地接种单位办理领证手续，以便预防接种部门掌握儿童情况，安排合适的接种计划。 2. 每次接种时必须携带本证，并按预防接种通知单或预约日期及时到指定地点接种相应疫苗。医务人员凭证接种，每次接种后应在证上做接种记录。 3. 国家明确规定幼托机构、学校在办理入托、入学手续时，均要查验本证，必须妥善保管。如有损坏或遗失应及时到发证机构办理补证手续。无法出示本证者不得入托、入学。 4. 有些疫苗需按一定的间隔时间连续接种多次才有效，请一定按照免疫接种程序规定的接种日期进行预防接种，不要半途而废。 5. 医务人员上门调查预防接种工作时，请协助主动出示本证，配合查验。 6. 儿童免疫接种有一定的适应症，因此家长带孩子到接种门诊接种时要主动向接种人员提供您孩子的健康状况和以往有无对药物、疫苗过敏史，并有权询问哪些情况下不宜接种。必要时，接种人员在对儿童进行体检后再确定能否进行接种。 7. 接种单位:________________预防接种门诊 地址:__________________ _________;联系电话:____________; 接种时间:?每天:__:__,__:__; ?每月(周、旬)________________; 如果对预防接种过程有疑问，可以向接种单位的医生咨询或者各级疾病预防控制中心预防接种管理部门咨询，联系方式见下。 _______区县疾病预防控制中心，联系电话: _______________ 重庆市疾病预防控制中心网址:www.cqcdc.org 重庆市疾病预防控制中心免疫预防科:jmk@cqcdc.org 身份证号:_____________ IC卡编号(No.of IC)_____________ 接种证编号(No.of Imm.card)_____________ 儿童姓名(Name):______ 出生体重(Birth weight):____千克(Kg) 性别(Sex): 男(Male) 女(Female) 出生日期(DOB):______年____月____日____时 出生医院(Birth address):1 县级以上 2 乡级 3 村级 4家中 现住地址(Present address):_________区/县________________; 户口地址(Registered address):__________________________; 属性: 本市(Local); 外来(Migratory) 移动电话(Mobile phone): 家庭电话(Home phone): 备用电话(Alternative phone):_________________________ 电子邮箱(E-mail): _________________________ 父亲姓名(Father name):_________工作单位(Work Unit):______ 身份证号码(ID code): 母亲姓名(Mother name):_________工作单位(Work Unit):______ 身份证号码(ID code): 母亲乙肝标志物(Hepatitis B indicators for mother): HBsAg( 阳性，; 阴性,); HBeAg( 阳性，; 阴性,); 发证单位(Authority of issue):____区/县______医院/乡镇卫生院 (签章) 发证日期(Date of issue):______年____月____日 为了保证预防接种安全，请接种对象/监护人阅读以下预防接种注意事项告知书的内容，在充分理解内容的基础上签名确认。如不理解，可向医生咨询。 预防接种注意事项告知书 Declaration of Consideration for Immunization 为了保证预防接种安全，接种对象/监护人必须首先知晓有关的注意事项。以下是预防接种前和预防接种后的注意事项，在每次预防接种时应进行对照，如果有符合本告知书注意事项的情况，或者有其他本告知书未提及但接种对象/监护人认为有可能影响预防接种安全的情况，必须事先告知医生。 预防接种前的注意事项: 有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种: , 接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者; , 发热,37.1?者(发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状， 此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件); , 每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗(腹泻会使疫苗很快排 泄，失去作用;腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件)。 有以下情况者不宜进行预防接种: , 有严重心肝肾疾病和结核病者(体质较差，患病器官不堪重负); , 神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全; , 重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者(制造免疫力的原料 不够或形成免疫力的器官功能欠佳); , 有哮喘、荨麻疹等过敏体质者(可能对疫苗的某些成分过敏); , 罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。 预防接种后的注意事项: , 预防接种后应多休息，多饮用开水，并注意注射局部的清洁，以防局 部感染。 , 接种后如果有发热、局部红肿疼痛等反应，应及时告知接种单位医生 做好对症处理。 , 极个别人可能会出现高热(,38.6?)或持续发热数日或出现其他 异常的反应，应及时去医院就诊，以防延误病情。并及时告知接种单 位医生做好相关记录。 接种对象/监护人如已充分理解上述告知内容，请在下面签名: 接种对象/监护人签名:________;签名日期:____年__月__日 重庆市第一类疫苗接种程序 Standard Schedule for Vaccines of First Group in Chongqing 乙肝 麻腮风 甲肝减毒活A+C流脑 脊灰 接种起始年龄 麻风 乙脑减毒疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 卡介苗 百白破疫白破 A群流脑 疫苗 疫苗 Age begin to 疫苗 MMR HAV MACV 苗DPT BCG DT 疫苗MAV MRV EBV vaccinate OPV HBV 出生Birth ? ? 1月龄1month ? 2月龄2months ? 3月龄3months ? ? 4月龄4months ? ? 5月龄5months ? 6月龄6months ? ? 8月龄8months ? ? 9月龄9months ? ? 1.5岁 1.5岁,2岁 ? ? 1.5years,2 years 2岁2years ? ? 3岁3years 4岁4years ? ? 6岁6years ? 注:在疫苗更替阶段，麻风疫苗不足时可用麻疹疫苗替代，麻腮风疫苗不足时可用麻腮或麻疹疫苗替代 接种预约Appointment for Immunization 出生日期(DOB):______年____月____日 如期接种 如期接种 疫苗中文 疫苗中文 预约日期 预约日期 Immunized Immunized 简称 简称 on date? on date? Vaccine name Vaccine name Appoint date Appoint date ab. ?是 ×否 ab. ?是 ×否 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 7 接种记录(一)Immunization Record(Part 1) 接种日期 疫苗中文简称 接种单位 接种者 疫苗批号 Vaccine name ab. Lots Hospital Signature Date of given / / / 时 1 乙肝疫苗 (新生儿) 2 / / HBV 3 / / 卡介苗 / / BCG 1 / / 2 / / 脊灰疫苗 OPV 3 / / 4 / / 1 / / 2 / / 百白破 DPT 3 / / 4 / / 麻风疫苗 / / MRV 麻腮风疫苗 / / MMR 麻腮疫苗 / / MMV 乙脑减毒 1 / / 疫苗 2 / / EBV A群1 / / 流脑疫苗 2 / / MAV A+C流脑 1 / / 疫苗 2 / / MACV 8 接种记录(二)Immunization Record(Part 2) 疫苗批号 接种日期 疫苗中文简称 接种单位 接种者 Vaccine name ab. Hospital Signature Date of given Lots 白破疫苗DT / / 甲肝减毒疫苗 / / HAV 脊灰疫苗强免 / / OPV Booster / / / / / / / / 麻疹疫苗强免 / / MV Booster / / 1 / / 7价肺炎疫苗2 / / PCV-7 3 / / 4 / / 水痘疫苗VZV / / 23价肺炎疫苗 / / PPV23 流感疫苗FLU / / / / 1 / / 甲肝灭活疫苗 HAV 2 / / 轮状病毒疫苗 / / RVV 9 接种记录(三)Immunization Record(Part 3) 疫苗批号 疫苗中文简称 接种日期 接种单位 接种者 Hospital Signature Vaccine name ab. Date of given Lots 1 / / 甲乙肝疫苗 2 / / HABV 3 / / 1 / / 2 / / 狂犬病疫苗 3 / / RAB 4 / / 5 / / 1 / / 2 / / HIB疫苗 HIB 3 / / 4 / / / / / / / / / / / / / / / / 10 疫苗名称中英文对照表 Vaccine Name Matching in Chinese/English 中文全称 中文简称 英语名称 英文简称 Chinese ab. English name English ab. Chinese name 卡介苗 卡介苗 Bacillus Chalmette Guerin Vaccine BCG 乙型肝炎疫苗 乙肝疫苗 Hepatitis B Vaccine HBV 脊髓灰质炎疫苗 脊灰疫苗 Oral Poliomyelitis Vaccine OPV 百日咳白喉破伤风联合疫苗 百白破疫苗 Diphtheria Pertussis Tetanus Vaccine DPT 麻疹疫苗 麻疹疫苗 Measles Vaccine MV 乙型脑炎减毒活疫苗 乙脑减毒疫苗 Encephalitis B Vaccine EBV A群流行性脑膜炎疫苗 A群流脑疫苗 Meningococcus A Vaccine MAV A+C群流行性脑膜炎疫苗 AC群流脑疫苗 Meningococcus A&C Vaccine MACV 白喉破伤风二联疫苗 白破疫苗 Diphtheria Tetanus Vaccine DT 麻疹腮腺炎风疹联合疫苗 麻腮风疫苗 Measles Mumps Rubella Vaccine MMR 麻疹腮腺炎联合疫苗 麻腮疫苗 Measles Mumps Vaccine MMV 甲型肝炎疫苗 甲肝疫苗 Hepatitis A Vaccine HAV 流感嗜血杆菌疫苗 Hib疫苗 Haemophilus Influenza B Vaccine HIB 甲型、乙型肝炎联合疫苗 甲乙肝疫苗 Hepatitis A&B Vaccine HABV 麻疹风疹联合疫苗 麻风疫苗 Measles Rubella Vaccine MRV 狂犬病疫苗 狂犬病疫苗 Rabies Vaccine RAB 水痘疫苗 水痘疫苗 Varicella Zoster Vaccine VZV 7 valented Pneumococcal Conjugate 7价肺炎球菌结合疫苗 7价肺炎疫苗 PCV-7 Vaccine 23价肺炎球菌疫苗 23价肺炎疫苗 23 valented Pneumococcal Vaccine PPV23 流行性感冒疫苗 流感疫苗 Influenza Vaccine FLU 轮状病毒疫苗 轮病疫苗 Rotavirus Vaccine RVV 注意:本对照表中的中文简称和英文简称可能是非标准的，仅供本接 种证对照使用。 Attention:The Chinese or English abbreviation of vaccine name in table above maybe informal adapted in this Record only. 11 过敏史记录Record for Allergy 可能的过敏原 发生过敏日期 过敏症描述 记录日期 Symptom Date of record Allergen possible Date of onset / / / / / / / / / / / / 禁忌症记录Record for Contradiction 禁忌症描述 发生禁忌症日期 记录日期 Symptom Date of onset Date of record / / / / / / / / / / / / 预防接种后制品反应记录 Record for Vaccine Reaction Following Immunization 记录日期 制品名称 生产单位 批号 接种日期 反应描述 反应日期 Date of Vaccine Manufacturer Lots Date of given Date of onset Symptom record / / / / / / / / / / / / / / / / / / 疫苗可预防疾病发病记录 Record for Vaccine-preventable Disease 疾病名称 发病日期 诊治单位 记录日期 Disease Date of onset Clinic Date of record / / / / / / / / / / / / 12 重庆市第二类疫苗介绍 Introduction for Vaccines of Second Group 疫苗中文简称 推荐接种对象 Vaccine name ab. Recommended population 乙肝疫苗HBV 除新生儿以外的乙型肝炎易感人群* Hib疫苗HIB 2月龄,6岁儿童 轮病疫苗 RVV 2月龄,3岁儿童 7价肺炎结合疫苗 3月龄,5岁儿童 PCV-7 1周岁及以上易感人群 甲肝灭活疫苗HAV 水痘疫苗VZV 1周岁及以上易感人群 23价肺炎疫苗PPV23 2周岁以上高危人群 甲乙肝疫苗HABV 15周岁及以上易感人群 60岁及以上老年人;患有慢性病、体弱、免疫功能低下及其流感疫苗FLU 他推荐接种人群 1.任何可疑接触狂犬病毒者 狂犬病疫苗RAB 2.被动物咬伤、抓伤，皮肤或粘膜被舔者 3.在疫区有咬伤危险或接触病毒机会的工作人员 如果需要接种上述疫苗，可向接种单位医生咨询;在医生指导下严格按说 明书使用; 接种上述疫苗必须本着自主自愿、谁收益、谁付费的原则。 *新生儿接种的乙肝疫苗属于第一类疫苗。 13 《中华人民共和国传染病防治法》 第十五条明确规定: 国家实行有计划的预防接种。 国家对儿童实行预防接种证制度。 《中华人民共和国未成年人保护法》 第三十二条明确规定: 卫生部门和学校应当为未成年人提供必要的卫生保健条件，做好预防疾病工作。 凭证接种 妥善保管 14 附件3 编号 6岁 5岁 4岁 3岁 2岁 1岁 0岁 家长姓名 工作单位 重庆市儿童计划免疫接种卡 备 注 姓 名 性 别 出生 年 月 日 现住地址 户口地址 预约电话 手机 Email 传染 病史 禁忌症及过敏史 0岁 接百白破三联A群流脑 麻乙种乙肝疫苗 脊灰疫苗 卡疫苗 疫苗 风脑日介疫疫一二三一二三一二三一二期 苗 苗 苗 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 年 日 月 15 编号 0岁 1岁 2岁 3岁 4岁 5岁 6岁 1.5 1.5~2岁 2岁 3岁 4岁 6岁 推荐疫苗 岁 AC AC白麻 百 接甲 乙 群 脊 群破HIBHIBHIBHIB风 白 种肝 脑 流 灰 流二腮 破 疫疫疫疫日疫 疫 脑 疫 脑联疫 疫 苗 苗 苗 苗 期 苗 苗 疫 苗 疫疫苗 苗 苗 苗 苗 年 日 月 推荐疫苗 237 甲接水 轮 流价价乙种痘 状 感肺肺肝 日疫 疫 疫炎炎疫期 苗 苗 苗 疫疫苗 苗 苗 年 日 月 16