重度肺功能减退患者的冠状动脉旁路移植术

重度肺功能减退患者的冠状动脉旁路移植术 KKME---专业医学搜索引擎 重度肺功能减退患者的冠状动脉旁路移植术 重度肺功能减退患者的冠状动脉旁路移植术 作者:张开广，孟磊，缪丙荣，胡正群，俞晖，赵德佑 ,摘要,目的 探讨重度肺功能减退患者行冠状动脉旁路移 植术的方法和围术期处理。 方法 21例重度肺功能减退患者均为混 合性通气功能障碍，以限制性通气功能障碍为主者4例，以阻塞性通 气功能障碍为主者17例。6例在常规体外循环下行冠状动脉旁路移 植术(CCABG)，15例为非体外循环下冠状动脉旁路移植术 (OPCAB)。 结果 术后出现呼吸系统并发症9例，呼吸衰竭4例 (CCABG3例，OPCAB1例)。1例因多器官功能障碍并发上消化道 大出血死亡，余患者痊愈出院。 结论 术前充分的准备、术中选择 OPCAB、术后良好的呼吸道管理，有助于提高重度肺功能减退患者 冠状动脉旁路移植术的效果。 ,关键词, 重度肺功能减退;冠状动脉旁路移植术;呼吸衰竭 Coronary artery bypass grafting for coronary heart disease with severe pulmonary dysfunction ZHANG Kai-guang，MENG Lei，MIAO Bing-rong，HU Zheng-qun，YU Hui，ZHAO De-you(Department of Cardiothoracic Surgery，the Affiliated Xuzhou Hospital of Southeast University Medical College，Xuzhou221009，China) Abstract:Objective To evaluate perioperative managements of patients with coronary heart disease and se-vere pulmonary dysfunction KKME---专业医学搜索引擎 undergoing coronary artery bypass grafting(CABG).Methods The clinical data of21patients with coronary heart disease and severe pulmonary dysfunction who had undergone CABG were reviewed ret-rospectively.All patients had mixed ventilative insufficiency.The main problems in4patients were restrictive venti-lative insufficiency and that in17patients were obstructive ventilative insufficiency.Six patients received conven-tional CABG(CCABG)and15patients underwent off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB).Results Early respiratory system complications occurred in9patients，among them4cases(3cases occurred in CCABG and1in OPCAB)had respiratory failure.One patient died of upper digestive tract bleeding and multiple organ dysfunc-tion syndrome(MODS).Conclusion Excellent preoperative preparation，OPCAB technique and appropriate postop-erative management of respiratory tract are pivotal factors of improving effect of CABG for coronary heart disease with severe pulmonary dysfunction. Key words:severe pulmonary dysfunction;coronary artery bypass grafting;respiratory failure 伴有肺功能重度减退者行冠状动脉旁路移植手术风险大，术 后并发症多，易发生呼吸衰竭。1996年6月,2003年2月，我院对 21例重度肺功能减退患者施行了冠状动脉旁路移植手术，取得了良 好效果，现报告如下。 KKME---专业医学搜索引擎 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男16例，女5例;年龄58,74岁，平均64岁。冠状动脉2支病变3例，3支病变16例，4支病变2例。合并糖尿病5例，高血压病11例，陈旧性心肌梗死8例。有慢性支气管炎病史15例，支气管哮喘2例，肺气肿3例，陈旧性肺结核1例。患者均为混合型通气功能障碍，其中以限制型通气功能障碍为主者4例，以阻塞型通气功能障碍为主者17例;最大通气量(MVV)<50%15例，第1秒用力呼出量(FEV 1 )<50%12例，用力肺活量(FVC)<50%8例。常规体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG)6例，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)15例。 1.2 围术期处理 术前常规给予扩张冠状动脉、减少心肌耗氧等抗心绞痛药物;依据药敏选择抗生素静脉点滴，以控制呼吸道感染;加强呼吸肌锻炼，改善心肺功能，同时补充营养，改善患者的全身状况。术中尽量采取非体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术。在获取乳内动脉时，避免进入胸膜腔及损伤膈神经，以免影响膈肌的运动和呼吸功能。 术后给予扩张冠状动脉、抗凝、抗感染、止痛、祛痰、解痉、平喘等药物，必要时给予激素解除支气管痉挛。常规给予呼气末正压通气(PEEP)，适当延长呼吸机辅助呼吸时间。拔除气管插管后，及早下床，鼓励患者深呼吸、咳嗽，协助排除呼吸道分泌物，同时给予药物(庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松等)雾化吸入，并给予康复物 KKME---专业医学搜索引擎 理治疗，如紫外线、超短波等，以促进肺部炎症吸收。 1.3 结果 本组呼吸机辅助呼吸时间为6,32h，平均14h，其中CCABG者为10,32h，OPCAB者为6,18h。术后出现呼吸系统并发症9例，其中肺不张1例、胸腔积液2例、支气管痉挛5例、肺部感染2例;并发呼吸衰竭4例，其中CCABG者3例、OPCAB者1例。1例因多器官功能障碍(MODS)并发上消化道大出血死亡，其余患者均痊愈出院。 2 讨论 2.1 术前准备 重度肺功能减退患者行冠状动脉旁路移植术，手术风险大，术后并发症多，因此，正确的围术期处理是手术成功的关键。术前必须全面了解患者的既往体能状态和肺功能状况，根据MVV、FEV 1 、FVC来判定手术适应证，除常规给予扩张冠状动脉、减少心肌耗氧等抗心绞痛药物外，还要通过输血浆及白蛋白等改善患者的全身状况，以减少术中、术后肺水肿发生的可能性; 合理使用抗生素，雾化吸入治疗，控制呼吸道感染，同时指导患者作深呼吸、咳嗽及腹式呼吸方法，以利术后建立有效的呼吸方式，增加肺通气量，降低呼吸肌耗氧量,1, 。 2.2 术中处理 重度肺功能减退患者的冠状动脉旁路移植手术，由于手术创伤、疼痛及患者本身肺顺应性减退、呼吸道感染及心脏功能状况等因 KKME---专业医学搜索引擎 素，术后极易出现呼吸衰竭。文献报道，胸部手术前肺功能正常者术后呼吸系统并发症发生率为3%，而肺功能异常者则高达70%,2, 。而当MVV、FEV 1 、FVC低于正常50%时，手术危险性很大，术后呼吸道并发症发生率极高,3，4, 。本组21例中有15例MVV<50%，12例FEV1 <50%，8例FVC<50%，术后有9例出现呼吸系统并发症，其中4例并发呼吸衰竭。因此，对重度肺功能减退患者在手术方法的选择上，尽量采用OPCAB，因为OPCAB避免了体外循环带来的全身炎性反应以及再灌注损伤，减少了术后肺、脑、肾的并发症,5，6, ，对术前肺功能差的患者更为安全可靠,7, 。本组6例CCABG患者中有3例并发呼吸衰竭，而15例OPCAB患者中仅有1例发生呼吸衰竭，也说明了这一点。手术操作要轻柔、敏捷，尽量缩短手术及麻醉时间，以减少对心肺的损伤。 2.3 术后处理 由于患者术前肺功能重度减退，术后极易发生呼吸衰竭,2,4, 。要减少并发症的发生，降低病死率，我们认为应注意以下几点:(1)术后给予扩张冠状动脉、抗凝、控制心率药物，减少心肌耗氧，以改善心脏功能。(2)常规给予PEEP，适当延长呼吸机辅助呼吸时间，防治肺泡萎陷，增强肺换气功能。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，可采用纤维支气管镜吸痰。本组有5例患者术后呼吸道分泌物多且粘稠，经采用纤维支气管镜气管插管吸痰，均有效防止了肺不张及肺部感染。(3)给予有效的抗菌、止痛药物，应用茶碱类和皮质类固醇药物，防治支气管痉挛。(4)拔除气管插管后患者应取半 KKME---专业医学搜索引擎 卧位，并及早下床，使隔肌下降，增加肺顺应性，同时给予物理治疗，如紫外线、超短波等，以起到消炎、止痛、促进肺部炎症吸收，减少呼吸道分泌物，防止并发症的效果,1, 。 ,参考文献, ,1,中国康复医学研究会.康复医学,M,.北京:人民卫生出版社，1984.272. ,2,BEREND N，WOOLCOCK A J，MARLIN GE.Effects of lobectomy on lung function,J,.Thorax，1980，35:145. ,3,穆魁津，林友华.肺功能测定原理与临床应用,M,.北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社，1992.51. ,4,BOYSEN PG，BLOCK A J，MOULDER P V.Relationship between preoperative pulmonary function tests and complication after tho-ractomy,J,.Surg Gynecol Obstet，1981，152:813. ,5,刘志勇，李旭东，朱亚彬，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术的临床应用,J,.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9 (3):212.213. ,6,AROM KV，FLAVIN TF，EMERY R W，et al.Safety and efficacy of off-pump coronary artery bypass,J,.Ann Thorac Surg，2000，69:704.472. ,7,来永强，黄方炯，燕振中，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术的血流动力学研究,J,.中华胸心血管外科杂志，2002，18(1):4.7. KKME---专业医学搜索引擎 可以免费下载论文的浏览器---文献检索浏览器www.wenxianjiansuo.com • • • • • • • • • • • • • • • • • • 【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。 顶 3 收藏 2 • 【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。 顶 7 收藏 7 • 【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点,瞬间回眸，点亮了生命精彩。 顶 11 收藏 9 • 【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。 顶 0 收藏 2 • 【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚 KKME---专业医学搜索引擎 睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。 顶 3 收藏 4 • 【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。 顶 0 收藏 2 • 【唯美句子】 繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。 顶 1 收藏 3 • 【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭;权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。 顶 2 收藏 3 • 【唯美句子】 那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。 顶 4 收藏 5 • 【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。 顶 3 收藏 5 • 【唯美句子】 在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。 顶 4 收藏 3 • 【唯美句子】 看着此情此景，我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。 顶 1 收藏 1 • 【唯美句子】 很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。事实上，什么都不是绝对的。 顶 2 收藏 0 • 【唯美句子】 我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。也许，我却不知道，那时的感受了。那里没有那么美好，没有安全感，归属感。我想要的自由呢，不完全地体验到了。 顶 2 收藏 1 • 【唯美句子】 那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠 • 【优美语句】 踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜;采过一丛花，正在聪慧的碰 KKME---专业医学搜索引擎 碰外送来缕缕清喷鼻;无过一个梦，决定从那里启程。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼;人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符;人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃;母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔;生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大;生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然;母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱;母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春;母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱是温暖心灵的太阳;母爱是滋润心灵的雨露;母爱是灌溉心灵的沃土;母爱是美化心灵的彩虹。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻„„我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中;无论多少风雨，都无法将她击垮;无论多少河流，她都可以容纳;我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。