结肠直肠切除直肠后吻合术

结肠直肠切除直肠后吻合术 结肠直肠切除直肠后吻合术(duhamel) 此手术分离范围小，损伤轻，保留了影响排便反射的直肠下段前壁，使术后有正常的排便和排尿功能。另外此手术方法简单，手术时间短，比较安全。 ?钝性分离直肠后间隙 ?切断直肠上段 ?缝闭远端直肠残端，干纱布包裹近端直肠 ?分离结肠系膜切除巨结肠段 ?缝合远端，暂时闭合性结肠近端 ?肛门白线上方作半环形切口 ?将结肠近端放入拖出器 ?借拖出器把结肠拖出肛门外 ?结肠后壁与肛门后侧皮肤间断缝合 ?将直肠后壁与结肠前壁用特制直肠夹或大弯钳钳夹 ?钳夹后情况 ?结肠直肠形成吻合 图1 结肠直肠切除，直肠后吻合术(duhamel) 图2 借牵引线把结肠拉出肛门外 图3 二钳尖未靠紧，造成肠壁活瓣 图4 钳夹过深，造成肠壁穿孔 [适应证] 先天性巨结肠病儿均采用此手术。 [术前准备、麻醉] 同结肠直肠切除肛门外吻合。 [手术步骤] 1.体位、显露 同结肠直肠切除肛门外吻合主。显露巨大肠袢后，提出至切口外，检查病变结肠，决定切除肠袢的范围。剪开直肠两旁的后腹膜和直肠前壁腹膜反折，注意保护腹膜后直肠两旁的输尿管。 2.分离直肠周围 分离直肠后间隙到尾骨尖，两侧不需分离[图1 ?]。分离时注意勿损伤骶中动、静脉及其分支，如有渗血，可在该间隙填塞盐水纱布压迫止血。继而分离直肠前间隙，一般分离至腹膜反折平面稍下即可。整个分离步骤较结肠直肠切除肛门外吻合术简便，多能为患儿耐受，而且分布到膀胱和生殖器的神经也可不被损伤。 3.切断直肠上段 在直肠腹膜返折略上方夹两把支气管钳，于两钳间切断直肠，近端直肠用干纱布包缠，以免污染伤口[图1 ?]。 4.缝闭远段直肠残端 用1号丝线8形缝合远段直肠残端，外层加浆肌层连续或间断缝合[图1 ?]。 5.分离结肠系膜 将降结肠外侧腹膜剪开，分离至脾曲。再分离乙状结肠系膜，切断、结扎乙状结肠2级血管，保留结肠左动脉及其分支，以保证近段肠管的血运。使分离后的降结肠能向下拉至耻骨联合以下2cm即可。 6.切除巨结肠肠袢 切除巨大的乙状结肠肠袢，双层缝合远端。近段结肠的切端用荷包缝合暂时缝闭或4号丝线连续缝合关闭。断端系膜侧和系膜对侧各缝一白、黑牵引线作为标记，以便识别，避免拉出时扭转[图1 ? ?]。 注意上述步骤的关键:直肠应切断在较高平面，这样使远端缝闭方便;但扩大的结肠则应尽量切除。因神经节细胞的缺失病变常可累及结肠至一定高度。增厚的肠壁上常有粘膜溃疡不易愈合，且将巨大的结肠拖出会有困难，在会阴部缝合也难能满意;因此，多数病例的结肠必须分离至脾曲，包括切断结肠左静脉，在拖出结肠时才不致于紧张。 7.切开肛管白线的后半侧，拉出结肠 术者此时可转至会阴部。用手指扩张肛门括约肌，在肛门两侧各作一牵引线，拉开肛门两侧皮肤，用小钩拉开肛门下方的皮肤，用尖刃刀在肛管后侧白线上作一半环形切开[图1 ?]。然后，将肛管与外括约肌分开，向后上方分离直达直肠后间隙。将近段结肠放入拖出器之内，借拖出器后侧白线切口把近段结肠拉出体外[图1 ? ?]。 8.吻合结肠、直肠 先拆除近端结肠的暂时缝线，把近段结肠的后壁与肛门后侧周围 ]。再选择两把弹性好、弯度大的全齿长弯止血钳，半圆形钳夹的皮肤作间断缝合[图1 ? 直肠后壁和结肠前壁[图1 ? ?]，然后将两把止血钳靠拢，用粗丝线绑扎固定。 9.引流 在骶前窝放1条香烟引流，从肛门后另作小切口引出体外。待1周后两钳间的结肠直肠壁坏死，两把止血钳自行脱落后，结肠与直肠即可连通[图1 ?]。 [术中注意事项] 1.直肠后间隙必须充分分离，其宽度以能容两指通过，才能使结肠经此间隙拉出体外。 2.切断直肠上段时，应多保留直肠前壁，以保存术后正常的排便反射。 3.半形形切开肛门的后半圈时，应位于肛门白线以上，以免损伤肛门外括约肌，引起术后大便失禁。 4.如无拖出器，可由白线切口处伸入长止血钳，夹住结肠的牵引线后，在盆腔内用手推送的同时，将结肠拉出体外[图2]。 5.选择大小合适，弹性良好且弯度大的全齿长弯止血钳钳夹结肠直肠壁，两把止血钳的尖端必须靠紧，否则钳子脱落后，中间将形成舌状活瓣，使术后吻合不通畅并出现反复便血[图3]。 6.注意长弯止血钳不要插入过深，以免直肠残端穿孔[图4]。 7.用长弯止血钳钳夹肠壁时不要过紧，首次以来1,2个钳扣为宜，不能将3个扣全扣紧，因钳夹过紧会夹断肠壁，使被夹的肠壁随止血钳至直肠后壁和结肠前壁尚未粘连愈合 前过早脱落，引起吻合口漏，继发腹膜炎，甚至危及病儿生命。一般应在术后5,6日再夹最后一扣，两把止血钳和钳间坏死肠壁即可在术后7,9日一起脱落，使结肠和直肠连通。 8.其他同结肠直肠切除肛门外吻合术。 [术后处理] 1.特别注意保护肛门口的两把止血钳。可将两把止血钳竖放，两边各用小沙袋固定，不使倒平和移动。还必须随时注意两把钳子是否松脱或插入过深，以免损伤直肠残端，造成残端漏。 2.术后7,9日止血钳和坏死肠壁脱落后，大便往往不能控制，待1,2日以后，括约肌功能才逐渐恢复。 3.余同结肠直肠切除肛门外吻合术。