肾脏移植进展

肾脏移植进展 肾脏移植进展 ? ? ? ? ? ? 一 ''簿稻撞设桎去 中华器官移植杂志1998年4月第19卷革2期 褒聊引) 肾脏移植进展 唐孝达 我国l996年共施行同种肾移植2996例次,全世 界肾移植总数已超过40万例次.肾移植近期效果明 显提高,尸肾移植一年移植物存活率已由30年前的 40提高到超过80以上.1996年美国6918例尸肾 移植.结果一年人/肾存活率为94/88,而一年 非亲属括体供肾存活率高达g3,值得注意.但长 期效果并不随之同步提高.10年,20年移植物存活 率仍不理想.分别为40和20.因急性捧斥反应 而失败者虽日益少见,但慢性移植物失功已成为主 要问题.目前及今后相当时呵内,仍以提高移植物 长期效果为中心,以免疫耐受,异种移植和新型具 有特异性的免疫抑制荆的研究为重点向纵深方向发 展.现就其中有些问题简述如下. 一 ,慢性移植肾失功 晚期移植物丢失已成为影响同种肾移植远期效 果的主要因素.以美国251个中心l987年至1994年 间施行的51442例次尸体肾移植为例,1年,5年和 10年的肾存活率分别为8l,58和39不等不 少患者需再移植或进行透析治疗.由于急性捧斥而 失效者已日益少见.而由其它免疫因素和非免疫因 素所致者已成为影响长期效果的主要问题. 导致慢性移植物失功的免疫因素有HLA配合 情况,排斥反应发生时间,次数及程度.免疫抑镧 治疗等.非免疫因素包括供肾是否适宜于受者,其 它引起肾单位不足的因素和肾小球超滤以及患者的 顺应性等等. 供肾是否适合受者这一非免疫因素已日益受到 重视.供肾大小.即肾单位量对移植效果有明显影 响.目前尚无精确反映肾单位量的方法,通过供, 受者间身高,体重比例可间接了解两者是否匹配. 供,受者呵体重相差~30kg,受者身高/供者身高 <1.25(最佳负荷指标),受者体重/供者体重< 1.5,受者体重/供者身高1121(匹配与否最佳指标)= 16~20是理想的匹配指标.经9398例观察6个月的 作者单位:200085上海市第一^民医院泌尿外科 ?l25? ? 讲座? 结果显示,凡不符合上述指标者肾小球滤过率低, 出院时肌酐高.肾功能单位减少与其它引起肾超滤 的因素均会引起肾小球硬化而导至慢性失功.其它 影响移植肾单位量的因素有玲缺血时间,药物肾毒 性,供者年龄和性别等.目前尚无更科学的方法测 定供肾是否适合,除以上指标外.出院时血肌酐水 平是判断供肾是否适合于受者的较佳指标.肌酐值 <l76.8pmol?L,,一年肾存活率达90以上. 慢性排斥反应是移植物晚期失功的主要原因. 相关因素有组织柜容性,冷艟血时间,急性排斥反 应发生次数,时回及程度,尤其是CMV感染,脂 质代谢异常,高血压和糖尿病等.慢性捧斥反应的 病理特征是进行性纤维增殖性血管内膜炎,由一系 列复杂而相互联系的免疫应答导致.目前正集中研 究细胞因子,生长因子和烷化荆等对平滑肌细胞的 调控作用.进而寻找有效的治疗方法.临床现为 进行性肾功能减退,不同程度的蛋白尿和高血压. 二,免疫抑镧荆的合理应用及新型免疫抑镧剂 合理应用免疫抑制剂是移植成功与否的关键之 一 . 长期应用的原则是免疫抑镧荆的优越性必须超 过其危害性.当免疫抑制不足时,排斥反应发生率 增高,而过度应用则感染,肿瘤及药物毒性发生率 增高,均影响移植效果.理想的维持性免疫抑制药 物应对高危受者有效,对异种移植有效,减步剂量 不至于发生慢性排斥反应,患者顺应性好,有可能 时停用激素.已获美国FDA批准药物有CsA, FK506,MMF,Aza和皮质类固酵.正在临床试用 的药物有Rapamycin,Mizoribine,15<1eoxyspec— gualin,Leflunomide,mz一35等. CsA除了抑镧促进T细胞生长基因的转录外, 可促进抑制生长的转化生长因子的产生而发挥作 用.FK506除了与CsA相同的作用机制外,尚有抑 镧杀伤T细胞产生,ILgR的表达及抑制B淋巴细 胞增殖作用.目前的研究认为这类抑镧钙调磷酸酶 的药物必须应用.CsA的优点是长期安全性好,肾 毒性相对轻,而FK506的优点是预防排斥作用强. L ?1Z6? 不发生高脂血症,高血压发生相对为少有报道 FK$06有逆转血管性捧斥反应的作用. MMF是一种强力非竞争性抑制瞟呤合成制 剂,选择性抑制T和B淋巴细胞增殖,抑制抗体形 成和细胞毒T细胞的产生,下调淋巴细胞表面粘附 分子表达;它并不影响细胞因子的产生,作用于淋 巴细胞增殖后期.动物实验显示有逆转慢性血管性 排斥作用.1493侧临床应用与CsA,Pred音用,急 性捧斥反应发生率由对照组的4O降至19.8和 16.5,随访一年肾功能较对照组好,随访三年结 果,移植物存活率比Aza组高7,8.此外 MMF有治疗难治性急性排斥反应的作用.由于长 期应用激素会导致骨质琉橙,高脂血症及感染,正 在探索能否停用激素.目前有限的资料显示了不同 结果,有报道认为停用激素后,血肌酐升高,存活 率下降,似乎还不能停用.另有报道则认为在至少 应用6个月后,可逐步减量并停用.已有报道应用 MMF及FK$06时停用激素,均未发生捧斥反应, 移植物功能良好.长期应用CsA问题尚有不同意 见,正在进一步探索 Ch_?1OrganTransplant,Apd11998,Vc4.i9,Nc.2 近年来针对免疫应答各个环节,具有特异性目 标的抗体不断涌现,尤其是基因工程的应用,使之 由多克隆制剂向单克隆制剂发展,由鼠源性单抗向 嵌合性或人同源化单抗发展,并有可能诱导特异性 免疫耐受.这类抗体中如针对B/a)柏通路的CT— LA?1g,阻断IL2受体的抗cs单抗,抗CDL单 抗,抗cL单抗,针对LFA一1的抗LFA一1单抗等, 有些即将用于临床,有些已进人I期临床. 三,基础研究 基础研究进展主要集中在同种抗原识别,T细 胞免疫生物学,共刺激通路,免疫耐受等方面间 接抗原识别,提呈通路受到重视,阻断直接通路仍 能引起强烈的捧斥反应.Fas/FasL在急性捧斥时 表达增加尚无一致结论.CD./B通路继续受到重 视,其它通路如CDdCD,CD/CDCDL/ CD*等亦受到重视.异种移植亦不断有进展,基因 治疗应用于器官移植已为时不远. (收蔷:i997一?一24) 肾移植术后并发肿瘤三例 郝平和宋力唐迎九张斌 侧1,女性,28岁1992年4月接受同种尸体肾 移植,术后应用环孢素A(CsA),硫唑嘌呤(Aza) 100mg?d_.,泼尼钕(Pred)10rag?d免疫抑制治 疗.2年后发现左颈部有一肿物随吞咽活动,诊断为 甲状腺腺瘤,行左单叶切除术.术后病理诊断:甲 状腺乳头状腺癌.术后至今肾功能良好,无肿瘤复 发. 倒2,女性,37岁.1994年4月接受同种尸体肾 移植术,术后口服CsA,雷公脖多甙$0mg?d,, Predl$mg?d,.1995年6月出现血尿,B型超声波 检查无异常发现,膀胱镜检查见膀胱右侧壁有乳头 状瘤,2crux3cm大小,基底较大.行膀胱部分切除 术.病理为膀胱移行细胞癌(I,I级).术后 应用噻替哌膀胱灌注.1996年1O月出现骨转移,对 症治疗,1996年12月死亡. 倒3,男性,36岁.1995年4月行同种尸体肾移 作者单位t300381天律.空军天痒医院外一科 植术,术后应用CsA,雷公脖多甙50mg?d一,Pred 40mg?d一.术后12天出现柏油便,血压下降,Hb下 降.诊断消化道出血,应用立止血静脉滴注,效果 不佳,纤维内窥镜检查见十二指腑降都有一肿瘤并 出血,内窥镜下电切肿瘤并止血.病理报告为十二 指肠腺癌.后反复出血,经止血,输血治疗无效死 亡. 肾移植术后约6患者发生癌肿,是正常人群 泌尿系癌肿及妇女生殖道恶性肿瘤的发 的100倍, 生率是正常人发病率的3O倍.我院120倒肾移植患 者发生恶性肿瘤3倒,为2.5. 接受肾移植的患者须长期服用免疫抑制药,可 使免疫监护减退,有加强致癌性刺激的作用,使肾 移植术后癌肿发生率较正常人群明显增高. (收稿:1997—07--07) ? ?._-