医院等级评审申请书

医院等级评审申请 凤阳县人民医院等级评审申请书 医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 申 请 等 级 级 等 申 请 时 间年月 3日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 二?一二年十月 A 基 本 情 况 A床位与建筑 1A—1编制总床位数 张～实际开放 张 1A—2建筑设施 1 2A—2—1医院占地面积 ,M, 1 2A—2—2医院建筑总面积 ,M, 1 2A—2—2—1业务用房建筑总面积 ,M, 1 2A—2—2—1—1门诊建筑面积 ,M, 1 2A—2—2—1—2住院建筑面积 ,M, 1 2A—2—2—2辅助用房建筑面积 ,M, 1 2A—2—2—3生活用房建筑面积 ,M, 1 2A—2—3每床建筑面积 ,M, 1 2A—2—4病房每床净使用面积 ,M, 1 A任务 2A—1医疗任务 2A—1—1服务范围 2A—1—1—1医院所在县人口数 万,人, 2A—1—2就诊病人疾病构成 2A—1—2—1急诊病人前十位疾病构成,顺位, 2A—1—2—1—1 ,疾病名称, 2A—1—2—1—2 ,疾病名称, 2A—1—2—1—3 ,疾病名称, 2A—1—2—1—4 ,疾病名称, 2A—1—2—1—5 ,疾病名称, 2A—1—2—1—6 ,疾病名称, 2A—1—2—1—7 ,疾病名称, 2A—1—2—1—8 ,疾病名称, 2A—1—2—1—9 ,疾病名称, 2A—1—2—1—10 ,疾病名称, 2 A—1—2—2住院病人前十位疾病构成,顺位, 2 A—1—2—2—1 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2 A—1—2—2—2 ,疾病名称, 占出院总人数的, 2 A—1—2—2—3 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2 A—1—2—2—4 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2 A—1—2—2—5 ,疾病名称, 占出院总人数的 4, 2 A—1—2—2—6 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2 A—1—2—2—7 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2 A—1—2—2—8 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2 A—1—2—2—9 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2 A—1—2—2—10 ,疾病名称, 脑 占出院总人数的 , 2 A—1—3住院病人前五位死亡原因构成,顺位, 2 A—1—3—1 ,死亡原因, 占死亡总人数的, 2 A—1—3—2 ,死亡原因, 占死亡总人数的, 2 A—1—3—3 ,死亡原因, 占死亡总人数的 , 2 A—1—3—4 ,死亡原因, 占死亡总人数的 , 2 A—1—3—5 ,死亡原因, 占死亡总人数的 , 2 A—2教学任务 接受进修人数 人～乡镇卫生院全科医生转岗培训 人～接受临床2 实习人数 人。 A 医院领导 3 A—1院级领导班子人数 正、副院长 人 3 A—2院长 3 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A—3-1其他院级领导 3 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 、 年 从事管理工作年限 年 A—3-2其他院级领导 3 姓名 王、 性别 、 年龄 4、 文化程度 、 专业、 职称 、 参加本专业工作时间、 任现职年限 、 年 从事管理工作年限 、 年 A—3-3他院级领导 3 姓名 、 性别 、 年龄 、 文化程度 、 专业 、 职称 、 参加本专业工作时间 、年 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A组织机构及科室设置 4 A—1 职能机构13:医务科、护理部、门诊部、办公室、院感办、财务科、人事科、4 防保科、信息科、总务科、医保办、质控办、投诉接待办公室。 A—2临床科室 4 内 科,消化、内分泌、心血管,床位数 张 占总床位数 , 心内科,神经内科、心血管、呼吸,床位数 张 占总床位数 , 外一科,骨科、脑外科、普外科,床位数 张 占总床位数 , 妇产科 床位数 张 占总床位数 , 儿 科 床位数 张 占总床位数 , 五官科 床位数 张 占总床位数 , 肿瘤科 床位数 张 占总床位数 , 外二科,泌尿外科、胸外科、普外科,床位数 张占总床位数 , 肾内科 床位数 张,透析机, 感染科 床位数 张 占总床位数 , 急诊科 观察床位数 张,急诊抢救床 张 手术麻醉科 手术间 间 门诊科室:除 A—3医技科室 4 检验科,临检、生化、体液、血清、细菌、免疫,、血库、病理科、药剂科,西药房、中药房,、手术室、消毒供应室、超声波检查室、心电图、TCD、红外线乳检、内窥镜检查室,胃镜、肠镜、纤支镜、鼻内镜,、放射科,CT、X诊断、数字胃肠,、 病案室。 A—4其他:预防保健科、健康体检科。 4 A—5区域优势专业:儿内科、骨科、胸外科、脑外科、泌尿外科、耳鼻喉专业、妇4 产科、肿瘤内科、心血管内科、消化内科、普外科、病理科。 A人员编配 5 A—1医院编制数 人 5 A—2现有职工总人数,含非编人员数, 人 5 卫生技术人员总人数 人～占职工总数的 % 行政、工勤人员总人数 人～占职工总数的 % A—3床位与卫生技术人员之比 ,床位与医师之比 ,床位与护士,师,之比 。 5 A—4医师总数 人 中医执业,含助理,医师总数 人 5 中西医结合执业,含助理,医师总数 人 主任医师 人～主任中医师 人,副主任医师 人～副主任中医师 人, 主治医师 人～主治中医师 人～中西医结合主治医师 人, 住院医师 人 住院中医师 人。 副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 A—5护士总数 人:主管护师 人～护师,士, 人。 5 A—6技师总数 人 5 A—7检验师总数 人:主管检验师 人～检验师,士, 人, 5 A—8药师总数 人:主管药师 人～主管中药师 人～药师,士 ,人。 5 A—9技术人员 人～工程师 人 5 A—10非编人员数 人:医生 人～护士 人～其他卫生技术人员 人～行政、工勤5 人员 人 A—13主要科室中高级卫生技术人员配备情况 5 儿内科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 胸外科 副主任医师 人 主治医师 人 脑外科 副主任医师 人 主治医师 人 普外科 主任医师 人 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 泌尿外科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 骨外科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 妇产科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 眼科 副主任医师 人 主治医师 人 耳鼻喉科 副主任医师 人 主治医师 人 口腔科 主治医师 人 心血管科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 神经内科 副主任医师 人 主管护师 人 消化内科 主治医师 人 主管护师 人 内分泌科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 呼吸内科 主治医师 人 主管护师 人 感染科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 肿瘤内科 主治医师 人 主管护师 人 肾内科 主治医师 人 主管护师 人 皮肤性病科 主治医师 人 主管护师 人 急诊科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 中医科 主任医师 人 副主任医师 人 主治医师 人 病理科 主治医师 人 检验科 主管检验师 人 药剂科 主管药师 人 麻醉科 主治医师 人 主管护师 人 影像科 主治医师 人 输血科 主管检验师 人 主管护师 人 体检中心 主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人 主要大型医疗设备70多台套: 日本进口全身螺旋CT、CR数字摄影、800mA数字胃肠机、C型臂X光机、超声骨 密度检测仪、彩超、全自动生化仪、生物安全柜、大型高温真空灭菌器、进口电 子胃镜、麻醉机、呼吸机、腹腔镜、纤维结肠镜、支气管镜、病理液基图文系统、肺 功能测定仪、前列腺电切镜、电子阴道镜、宫腔镜、鼻内镜、耳鼻喉诊疗台、眼科手 术显微镜、激光泪道治疗仪、牙科综合治疗台、全自动化学发光免疫仪、中心供氧、 中心吸引、碎石机、动态心电图机、红外线乳腺诊断仪、经颅超声多普勒诊断仪。 A经济情况 7A—1年总收入 万元 7A—1—1业务收入 万元 7A—1—1—1医疗收入 万元 7A—1—1—2药品收入 万元～占总收入 3 % 7 其中:中药饮片 万元～占 ,、中成药 万元～占 , A—1—1—3住院收入 万元 7A—1—1—3—1医疗收入 元 7A—1—1—3—2药品收入 万元 7A—1—1—3—3平均每床日费用 元/床日 7A—1—1—4门,急,诊收入 万元 7A—1—1—4—1门,急,诊医疗收入 万元 7A—1—1—4—2门,急,诊药品收入 万元 7A—1—1—4—3平均每门,急,诊人次费用 元 7A—1—2财政补助收入 万元 7A—1—3—1专项拨款 万元 7A—1—3--2其它收入 万元 7A—2年总支出 万元 7A—2—1工资支出 万元 7A—2—2医疗支出 万元 7A—2—2药品支出 万元 7A—2—3医疗设备购置费 万元 7A—2—4基建、房屋修善费 万元 7A—3固定资产总额 万元～资产负债率 %, 7A—3—1房屋建筑 万元 7A—3—2医疗设备 万元 7 B 主 要 统 计 资 料 B工作绩效 1B—1实际开放床位使用率? %～实际开放床日数 1/年 1B—2 出院人次 /年～病床周转次数? 次/年, 1B—3出院病人平均住院日 天 1B—4 入出院诊断合格率 %, 1B—5处方书写合格率? %, 1B—6甲级病案率 %, 1B—7 手术台次 次/年～手术人数占外科出院人数 % 1B—8手术前后诊断合格率 % 1B—9临床主要诊断、病理诊断符合率 100 %, 1B—10医院感染率? % 1B—11 医院感染漏报率 %, 1B—12无菌手术切口甲级愈合率 %, 1B—13无菌手术切口感染率 %, 1B—14麻醉死亡率 %, 1B—15危重患者护理合格率? , 1B—16活产新生儿死亡率 %, 1B—17产妇死亡率 1B—18 CT检查阳性率? %, 1B—19大型X光机检查阳性率 %, 1B—20成份输血率 % 1B—21承担主要责任的?级以上医疗事故发生次数 1B—22法定传染病报告率 %, 1B—23完成政府指令性任务 % 1 B 近三年科研课及科研成果:暂无 2 B 2011年发表学术论文(CN级) 篇 3 B医院满意度:患者对医院服务的满意度 ,。 4 医 院 申 报 意 见 ,盖章, 年 月 日 县 级 卫 生 行 政 管 理 部 门 意 见 ,盖章, 年 月 日 注:本申请表一式二份