危急值

危急值 危急值”报告制度 一、 “危急值”的定义 “危急值”，(Critical Values)是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、 “危急值”报告制度的目的 1. “危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 2(“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、、医技科室之间的有效沟通与合作。 3(医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 三、 “危急值”项目及报告范围 1(心电检查 (1)心脏停搏。 (2)急性心肌缺血。 (3)急性心肌损伤。 (4)急性心肌梗死。 (5)致命性心律失常。 ?心室扑动、颤动。 ?室性心动过速。 ?多源性、RonT型室性早搏。 ?频发室性早搏并Q-T间期延长。 ?预激综合征伴快速心室率心房颤动。 ?心室率大于180次,分的心动过速。 ?二度?型及二度?型以上的房室传导阻滞。 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 2 - ?心室率小于40次,分的心动过缓。 ?大于2秒的心室停搏。 (医学影像检查 2 (1)X光检查 A、严重的骨关节创伤:?X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体 粉碎性骨折压迫硬膜囊;?多发肋骨骨折伴肺挫裂伤或液气胸;?骨盆环骨 折。 B、呼吸系统:?气管、支气管异物;?液气胸，尤其是张力性气胸(大于50% 以上);?肺栓塞、肺梗死;?急性肺水肿;?一侧肺不张。 C、循环系统: ?心包填塞、纵隔摆动;?急性主动脉夹层动脉瘤。 D、消化系统: ?食道异物;?消化道穿孔、急性肠梗阻;?急性胆道梗阻; ?急性出血坏死性胰腺炎;?肝脾胰肾等腹腔脏器出血。 E、颌面五官急症:?眼眶内异物;?眼眶及内容物破裂、骨折;?颌面部、颅 底骨折。 (2)CT检查 ?严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 ?硬膜下,外血肿急性期。 ?脑疝、急性脑积水。 ?颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或 以上)。 ?脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。 ?肝内占位性病变。 ?急性胆道梗阻。 ?急性出血坏死性胰腺炎。 ?液气胸，尤其是张力性气胸。 ?(腹腔内脏破裂出血。 2 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 3 - ?.多发性肋骨骨折伴广泛性肺挫伤。 (3)内镜检查 ?食管或胃底重度静脉曲张和,或明显出血点和,或红色征阳性和,或活动性出 血。 ?胃、肠道血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。 ?巨大、深在溃疡(引起穿孔、出血)。 ?食管、胃、肠道恶性肿瘤。 ?消化道异物(引起穿孔、出血)。 (4)超声检查 ?急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破 裂出血的危重病人。 ?急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。 ?考虑急性坏死性胰腺炎。 ?怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。 ?大量心包积液合并心包填塞。 ?超声检查发现患者有大动脉瘤。 3(检验 “危急值”报告项目和警戒值 3 检验项目 生命警戒线低值 危险性 生命警戒线高值 危险性 正常参考值 +血清K ?3.0mmol/L 呼吸肌麻痹、心律失常 ?6.2 mmol/L 呼吸肌麻痹、心律失常 3.50-5.50 血清Na+ ?120 mmol/L 低渗状态 ?160 mmol/L 高渗状态 136.0-145.0 -血清Cl 96.0-108.0 血清Ca 2.25-2.75 肌酸肌酶 26-196 总胆红素TBIL 3.1-20.5 生化类 淀粉酶AMY 0-100 胆碱酯酶CHE 5300-12900 血肌酐 ?440umol/L 53-123 急性肾功能衰竭 血尿素氮 ?35.7mmol/L 2.2-8.3 成人?2.8mmol/L 成人?22.2mmol/L 3.6-6.1 糖尿病酮症酸中毒、高渗血糖 缺糖性神经症状、低血糖性昏迷 性非酮症糖尿病昏迷 新生儿?1.6mmol/L 新生儿?16.6mmol/L 化学发光 脑利钠肽BNP 0-100 血红蛋白 ,50 g/L 急性大量失血或严重贫血 110-160 9 9 ,0.5×10/L 高度易感染 ?30×10/L 急性白血病～严重感染 9 血常规 白细胞 ,1.0×10/L 血液病患者有可能引发致命性感染 4.0-10.0 9 ,2.0×10/L 普通患者有引发致命性感染的可能 9 血小板 ?30×10/L 严重出血倾向,临床输注血小板阈值 100-300 PH ,7.2 酸中毒 ,7.5 碱中毒 血气分析 PCO ,20 mmHg 急性呼吸衰竭 ,50 mmHg 急性呼吸衰竭 2 PO ,50 mmHg 急性呼吸衰竭 2 凝血酶原时间 ,30s 10.5-15.5 凝血功能 DIC DIC 活化部分凝血酶原 ,70s 25-40 时间 细菌培养 法定传染病细菌培养结果阳性～无菌部位细菌培养结果阳性 其他 HIV 阳性 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 5 - 1(门、急诊病人“危急值”报告程序 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细患者的联系方式:在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查(验)出现“危急值”情况，应及时门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊:一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 (住院病人“危急值”报告程序 2 (1)医技人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下，才可以将检查(验)结果(发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。 (2)临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问时，应重新留取标本送检进行差在许可范围内，应在报告单上注明“己复查”。检验科应重新向临床科室报告“危急值”，并及时将报告交管床医生;或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。 (3)主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急，值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 3(体检中心“危急值”报告程序 医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。 5 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 6 - 医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 4(登记管理 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录 五、要求 1(临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。 2(文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容。医务部及相关职能科室对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。 6 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 7 - 陪检制度 JY/YWB- LC -185 一、住院患者行各种检查，应有医护人员陪同，以便及时了解患者病情和处理突发事件。 二、病危患者行各种检查，检查过程须有主治医师以上人员(含主治医师)、护士等人员陪同。 三、病重患者行各种检查，检查过程须有住院医师以上人员(含住院医师)、护士等人员陪同。 四、一般患者行各种检查，检查过程须有科室和病区安排的工作人员陪同。 五、危重患者行各种检查前应与相关医技科室进行预约，相关医技科室应积极配合。 六、住院患者的常规化验单和检验样本，由检验科收取;急症和夜班化验单和检验样本由支助中心工作人员送达检验科。 七、对违反本制度，造成医疗纠纷、医疗事故者，责任由本制度规定的相应人员承担，实习医师、实习护士责任由带教老师承担。其责任人将依据《医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》予以处理。 医院质控办将就各临床科室陪检情况对患者或家属进行满意度调查，纳入医院质量考核。 7 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 8 - 医疗安全 JY/YWB- LC -186 1. 各病房要严格执行三级医师负责制:主任或副主任医师每周查房二次，没有 高级职 称的由科主任代理;主治医师每日查房一次;住院医师执行24小时负责制， 同时做 好一切查房记录。 2. 对疑难重危病人要及时组织科内病历讨论或组织院内外会诊。 3. 对死亡病历要进行及时讨论以总结经验、吸取教训，进一步提高诊疗水平。 4. 对住院病人的一切技术性操作，要按照各级各类专业技术人员职责范围进行; 对复杂、疑难或有一定危险性的操作，要在上级医师的指导下进行，决不允 许进修或实习医生擅自处理。 5. 严格手术分级制度，坚决杜绝越级、越格手术，对一些重大破坏性手术(如 脏器部分或全部切除、肢体切除等)及新开展的手术应报医务科及分管院长 审批。 6. 坚决杜绝做非专业性手术。 7. 手术病人，术前应对诊断、术式进行反复讨论，对术中可能发生的意外或并 发症要有防范措施，要把可能发生的一切危险与预后情况向病人亲属或单位 领导说清楚、讲明白，要在亲属完全同意手术并同时在手术协议书签字盖章 (手印)后方可安排手术。门诊手术或急症手术参照此程序执行。 8. 对当日手术病人，手术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至结 束后将病人安全送回病房为止;只有手术者本人有权向病人家属讲解或答 疑，不允许他人随意解释或答复。 9. 手术麻醉科接到急症手术电话或通知后，做好一切手术准备，不允许以任何 理由拒绝手术或延误时间。 8 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 9 - 10. 各种手术标本(含冰冻标本)要由手术医师及时送病理科，病理科要及时写 出书面报告。 11. 住院病人，未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查或处理， 不准擅自外出或回家，未经科主任同意不准出具住院病人的病情材料或证 明。 12. 对死亡或有争议病历，在未做出妥善处理前要由科主任保管，不准私自涂改 伪造，不准外借或复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅 材料者，要经医务部或分管院长批准。 13. 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 14. 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检 查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处 理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主 治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、 死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖 的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记 录。 15. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 9 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 10 - 医疗(安全)不良事件报告制度与流程 JY/YWB- LC -187 一、医疗安全(不良)事件的定义及范围 医疗安全(不良)事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括: (一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件; (二)可能导致患者残疾或死亡的事件; (三)各类可能引发医疗纠纷的事件; (四)不符合临床诊疗的操作; (五)可能引起患者额外经济损失的事件; (六)可能给医院带来经济损失的事件; (七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件; (八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件; (九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全(不良)事件分级 1.?级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别: (1)一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 10 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 11 - (2)重大医疗质量安全事件:造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 (3)特大医疗质量安全事件:造成3人以上重度残疾或死亡。 2.?级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3.?级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机 体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.?级事件(隐患事件)—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。 三、医疗质量安全(不良)事件报告的原则 (一)?级和?级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206号)以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 (二)?、?级事件报告具有主动性、保密性和非处罚性的特点。 (一)主动性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。 (二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 (三)非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 四、接收报告单位 医疗安全(不良)事件信息表统一上报至医务部，由医务部初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中: (一)医疗安全(不良)事件由医务部处理; (二)护理安全(不良)事件转发护理部; (三)感染相关安全(不良)事件转发感染管理科; 11 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 12 - (四)药品安全(不良)事件转发药学部; (五)器械、设备安全(不良)事件转发信息科; (六)设施安全(不良)事件转发总务科; (七)服务及风纪安全(不良)转发医务部或护理部处理; (八)安全不良事件转发保卫科。 五、上报流程 (一)上报形式 1(书面报告 发生安全(不良)事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》，上报至医务部。 2( 紧急电话报告 仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。 (二)发生或者发现医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务部。 (三)医务部初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。 (四)如上报医疗安全(不良)事件涉及2个或2个以上部门，由医务部将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。 六、监管 医疗(安全)不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务部(或护理部)等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。 各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全(不良)事件案例，每百张床应至少?10例。对于医疗安全(不良)安全事件科室应及时总结，提 12 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 13 - 出科室质量与安全改进措施。 职能部门应对科室上报安全(不良)事件及时给予调查及核实，给出改进意 见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理 委员会应针对各职能部门上报的安全(不良)事件，每半年召开一次评估总结会 议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。 七、激励机制 1、主动报告医疗质量安全(不良)事件并积极整改的科室与个人，视情节 轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规 章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，给予一 定奖励。 、当事人或科室在医疗质量安全(不良)事件(?-?级)发生后未及时上2 报导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予相应处 罚;由此引发纠纷或事故的(?-?级)另按本院医疗纠纷处置办法处罚。 3、发生医疗质量安全(不良)事件未主动报告的个人或科室取消评优资格。 泾县医院医疗不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 时 分 事件发生日期: 年 月 日 时 分 A(患者资料 3.性别:? 男? 1.患者姓名: 2.年龄: 4.病区 床号 病案号 女 5.临床诊断: 6.在场相关人员: B(不良事件情况 6(事件主要表现: 7(事件发生场所: , 急诊 , 门诊 , 病区 , 医技部门 , 行政后勤部门 , 其它: C(不良事件类别 , 一般事件 , 重大事件 , 病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体, 特殊药品管理事件:病人在院内自行服 13 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 14 - 部位错误(不包括手术病人或部位错误)。 用或注射管制药品; , 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错, 医疗设备事件:设备故障导致的不良事 标本，拍错部位，配错血;漏报、错报、件。 迟报结果等引起的不良事件 , 院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。 , 手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、, 跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。 遗留异物在病员体内的事件。 , 公共设施事件:医院建筑、通道、其它工, 麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,作物、有害物质外泄等相关事件。 麻醉过程中不认真观察病情变化。 , 治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力, 医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当事件。 等引起的不良事件。 , 伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自, 烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。 伤等事件。 , 呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。 , 患者不满:患者或家属对工作人员不满。 , 管路事件:如管路滑脱、自拔事件。 , 非预期事件:非预期重返ICU或延长住院, 输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血不时间。 当引起的相关不良事件。 , 患者约束事件:不适当约束或执行合理, 针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不良事约束导致的不良事件。 件; , 医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟, 药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药通信息失真导致的不良事件，包括检验检 物不良反应、药物过敏等相关的不良事查结果判读错误或沟通不良。 件。 , 不作为事件:医疗护理工作中已经发现问 题，但未及时处现导致的不良事件。 , 其它事件:非上列之异常事件。 D(事件发生对病人或家属的影响 ? 潜在不良事件 ? 无伤害 ? 轻度伤害 ? 中度伤害 ? 重度伤害 ? 极重度伤害 E(事件发生后及时处理与分析 医 护 技 行政后勤 家属或其他 立即通知 的人员 耗材药品不作业流程不个人疏忽 设备设施不良 工作环境不良 可能相关因良 良 素 立即采取的措施: 14 安徽省泾县医院 医务部 生效日期:2012年10月1日 版本号:C/0 - 15 - 事件处理情况: F. 不良事件评价 主管部门意见陈述: G(持续改进措施 报告人: 医师, 技师, 护士, 其他, 报告人签名: 联系地址: 联系电话: 1、医疗不良事件(medical adverse event)是指因诊疗活动而非疾病本身造成的 损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可 预防的和不可预防的两种。 2、潜在不良事件(potential adverse event)是指由于不经意或是及时的介入行 为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 3、无伤害:事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 4、轻度伤害:事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、 皮肤小撕裂伤。 5、中度伤害:需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固 定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 6、重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊 等特别处理。 7、极重度伤害:造成病人永久残障或永久功能障碍 15