临床医学毕业论文髌内侧滑膜皱襞与对应股骨内侧髁软骨损伤关系的探讨

临床医学毕业论文髌内侧滑膜皱襞与对应股骨内侧髁软骨损伤关系的探讨 X X 大学 毕业论文 髌内侧滑膜皱襞与对应股骨内侧髁软骨损伤关系的探讨 姓 名:__________ 2014年6月25日 髌内侧滑膜皱襞与对应股骨内侧髁软骨损伤关系的探讨 作者:李健辉,冯世庆, 李建伟, 俞汝霞, 李伟 周先虎 【摘要】 [目的]探讨髌内侧滑膜皱襞的存在、分型与对应股骨内侧髁关节软 骨损伤之间的关系。[方法]回顾性分析2004年1月-2008年7月所行的膝关节镜 探查手术录像资料，共收集到有髌内侧滑膜皱襞者76膝作为研究组，它们 的改良Sakakibara分型与对应股骨内侧髁软骨损伤的有无及Outerbridge分级， 并按年龄、性别比例相近随机选取80膝无髌内侧滑膜皱襞者作为对照组，研究 髌内侧滑膜皱襞与对应股骨内侧髁软骨损伤之间的关系。[结果]研究组和对照组 相比，股骨内侧髁软骨损伤发生率分别为89.5%和61.3%，差异有统计学意义 (P=0.001);在研究组中BCD型较A型软骨损伤发生率高，分别为95.2%和64.3%， 差异有统计学意义(P=0.004);股骨内侧髁软骨损伤程度与髌内侧滑膜皱襞炎症程 度呈正相关(r=0.611， P=0.000)，并与患者年龄相关(r=0.271，P=0.019)。[结论] 髌内侧滑膜皱襞的存在增加了对应股骨内侧髁软骨损伤的危险性;髌内侧滑膜皱 襞的棚架样外观也是股骨内侧髁关节软骨损伤的一个危险因素;股骨内侧髁关节 软骨损伤程度与髌内侧滑膜皱襞病变的严重程度呈正相关。 【关键词】 膝关节; 内侧; 滑膜皱襞; 关节软骨; 损伤 Abstract:[Objective]To study the relationship between the existence and types of mediopatellar plica versus the chondral injury of the medial femoral condyle.[Method]Data were collected retrospectively from the photographic recording found with mediopatellar plica as the study group.Modified Sakakibara classification and the chondral injury (using the Outerbridge classification) of medial femoral condyle were recorded.Eighty knees without mediopatellar plica were randomly collected as controls.The correlation of mediopatellar plica and the cartilage injury on the surface of the medial femoral condyle was investigated.[Result]Patients with mediopatellar plica had a significantly higher incidence rate (89.5%) of medial femoral condyle cartilage lesion,in comparison with patients without mediopatellar plica (61.3% ) (P=0.001).In the study group,a 64.3% proportion of the group with Sakakibara A mediopatellar plica was found to have cartilage lesion in the medial femoral condyle.The proportion of the group with Sakakibara BCD mediopatellar plica was found to be 95.2%,significantly higher than that in first group (P=0.004).The severity of cartilage injury in the medial femoral condyle was positively correlated with patient age (r=0.271,P=0.019) and the severity of the pathologic change of the mediopatellar plica (r=0.611,P=0.000).[Conclusion]According to this observation,the cartilage injury in the medial femoral condyle is more commonly found in patients with mediopatellar plica knees.A shelf the cartilage injury.The severity of cartilage injury was positively correlated with patient age and the severity of the pathologic change of the mediopatellar plica. Key words:knee; medial; plica synovialis; articular cartilage; injury 滑膜皱襞是膝关节正常滑膜组织在发育过程中退化不完全的残留物，近年来 随着关节镜技术的提高和广泛应用，日益受到人们的重视。其中，髌内侧滑膜膜 皱襞与临床关系最为密切，当各种原因导致滑膜皱襞增生、肥厚、纤维化等病理 变化，滑膜皱襞失去了原有薄而柔软的特点，成为病理性滑膜皱襞，可引起膝前 疼痛、弹响、打软腿、屈伸受限等一系列症状，临床上称为滑膜皱襞综合征[1， 2]。 既往文献报道多集中于滑膜皱襞综合征的病因、发病机制及治疗方面，而 笔者在临床工作中发现滑膜皱襞综合征多伴发其它疾病，如骨性关节炎、半月板 损伤等。本文拟研究滑膜皱襞与骨性关节炎的基本病变—关节软骨损伤之间的关 系。 1 材料与方法 1.1 病例资料 回顾性分析2004年1月-2008年7月所行膝关节镜手术录像资料，共收集到有髌内侧滑膜皱襞者76膝作为研究组，男30膝，女46膝，年龄18,68岁，平均42.34岁。并按年龄、性别比例相近随机选取80膝无髌内侧滑膜皱襞者作为对照组,男35膝，女45膝，年龄14,69岁，平均44.44岁。 1.2 关节镜观察 分别记录髌内侧滑膜皱襞及对应股骨内侧髁关节面软骨损伤的情况。 1.2.1 髌内侧滑膜皱襞 髌内侧滑膜皱襞采用改良Sakakibara分类[3]，分别记录其形态及炎症反应程度(图1)。 形态学分为4型:A型，内侧壁的索条状隆起;B型，具有一个棚架样的外观，但未覆盖股骨内侧髁前表面;C型，较大的棚架样皱襞，覆盖股骨内侧髁前表面;D型，较少见，是中央带孔并具有两个内侧壁插入点的特殊变异类型。 炎症反应程度亦分4度:0度，正常外观的棚架;1度，急性局限性炎症;2度，慢性纤维性局限性炎症;3度，慢性弥漫性炎症，伴随的滑膜炎常使滑膜棚架变得模糊不清。 1.2.2 对应股骨内侧髁关节面软骨损伤 软骨损伤采用Outerbridge分级法[4]:0级表示正常关节软骨;1级为软化和肿胀的软骨;2级表示有早期的裂隙但没有达到软骨下骨，直径0.5英寸(1.27 cm);3级表示有裂隙达到软骨下骨，但没有裸露，直径0.5英寸(1.27 cm);4级为各种直径的软骨下骨裸露(图2)。 图1 髌内侧滑膜皱襞采用改良Sakakibara分类:图1a A0型; 图1b A1型; 图1c B2型; 图1d C3型; 图1e D0型;图1f D2型 图2 软骨损伤的Outerbridge分级 图2a 0级;图2b 1级;图2c 2级;图2d 3级;图2e 4级1.3 统计方法 将所有患者的性别、年龄、滑膜皱襞情况、软骨损伤情况按上述方法记入数据库，采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用独立样本t检验;两样本间率的比较采用x2检验;对性别、年龄、皱襞分级和软骨损伤分级之间进行偏相关分析。P0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 研究组与对照组相比，性别(P=0.588)、年龄(P=0.307)方面差异无统计学意义;两组间股骨内侧髁软骨损伤发生率分别为89.5%、61.3%，差异有统计学意义(P=0.001)(表1)，有髌内侧滑膜皱襞组股骨内侧髁软骨损伤率高于对照组。 2.2 76膝髌内侧滑膜皱襞的分型情况如图3所示:其中以A2、B2、B3、C2、C3等型较为常见。由于样本有限，B、C、D 3组中无软骨损伤的观察例数太少，故进一步按“有无棚架样外观”将样本分为两组:A组(内侧壁的索条状隆起，无棚架样外观)和BCD组(具有棚架样外观)，再进行统计分析。两组软骨损伤率分别为64.3%、95.2%，差异有统计学意义(P=0.004)(表2)，BCD组损伤率高于A组。表1 髌内侧滑膜皱襞与股骨内侧髁软骨损伤髌内侧滑表2 髌内侧滑膜皱襞分型与股骨内侧髁软骨损伤髌内侧滑 2.3 在性别、年龄、滑膜皱襞炎症反应分级与软骨损伤分度之间的相关性研究中，年龄与滑膜皱襞炎症反应之间无显著相关性(P=0.676);年龄与软骨损伤之间有显著相关性(r=0.271，P=0.019);滑膜皱襞炎症分级与软骨损伤分度之间有显著相关性(r=0.611，P=0.000)(表3)。表3 髌内侧滑膜皱襞炎症分度与股骨内侧髁软骨损伤分级(例)皱襞分度 3 讨 论 近年来随着膝关节镜技术的提高和广泛应用，关节内滑膜皱襞的研究日益引起人们的重视。一般认为胎儿早期膝关节分为3个间室(胫股内侧间室、胫股外侧间室和髌上囊)，其间以隔膜间隔。滑膜皱襞就是这些隔膜在发育过程中退化不完全的遗迹，按部位可分为髌上滑膜皱襞、髌下滑膜皱襞、髌内侧滑膜皱襞和髌外侧滑膜皱襞四种基本类型。其中以髌下滑膜皱襞最为常见，髌内侧滑膜皱襞最易引起临床症状[1，2]。 3.1 髌内侧滑膜皱襞概述 髌内侧滑膜皱襞起于膝关节内侧壁，斜行向下止于覆盖髌下脂肪垫的滑膜组织。1939年Lino首先描述了髌内侧滑膜皱襞的特征，后Sakakibara等按型态将其进一步分为A、B、C、D 4型。正常膝关节内是一种薄而有弹性的翼状组织，可随膝关节屈伸运动而延展变形，顺应关节活动。同时，作为关节内滑膜的一部分，其分泌的滑液同样对关节运动是有益的。所以，滑膜皱襞可视为正常的关节内组织，它的存在一般不会引起临床症状。但当皱襞较大且反复磨损，或因外伤而发生炎症、充血水肿、纤维素样变性时，皱襞就会失去柔韧性，成为病理性滑膜皱襞，在膝关节屈伸时与关节软骨摩擦，反复刺激，越来越厚，破坏了形态结构上的协调性，导致受卡压而出现临床症状并逐渐加重，临床上称为滑膜皱襞综合征。 3.2 髌内侧滑膜皱襞的存在增加了股骨内侧髁软骨损伤的危险性 Christoforakis等[3]研究了1 000例关节镜手术资料，平均年龄37.4岁，321例发现髌内侧滑膜皱襞，其软骨损伤率为94.7%;而无滑膜皱襞组为81.0%，两组差异有统计学意义。该研究首次用大样本资料证明了髌内侧滑膜皱襞与关节软骨损伤之间具有明显的相关性。而本研究中，研究组和对照组股骨内侧髁软骨损伤率分别为89.5%、61.3%，低于Christoforakis等的报道。其原因除了地域、人种 差异外，与观察对象有关:Christoforakis等记录的是所有关节软骨的损伤，而本研究只记录了股骨内侧髁的软骨损伤，故记录的损伤率略低一些。另外，本研究结果同样是髌内侧滑膜皱襞组软骨损伤率高于对照组，这与既往的研究是一致的[5]。 3.3 髌内侧滑膜皱襞的不同形态与软骨损伤之间的关系 作者进一步研究了髌内侧滑膜皱襞的形态与关节软骨损伤之间的关系，发现A组较BCD组软骨损伤率低，分别为64.3%、95.2%，差异有统计学意义。分析其原因可能与下列因素有关:(1) A型为膝关节内侧壁的索条状隆起，与股骨内侧髁接触面积少;而BCD型均为棚架样结构，其体部覆盖股骨内侧髁，与其接触面积远远大于A型;(2) 由于BCD型表面积远大于A型，故其更易受到创伤而引起炎症反应，形成病理性滑膜皱襞，造成关节软骨的损伤;(3) 由于BCD型表面积远大于A型，从理论上讲，即使同等程度的炎症反应，其分泌的炎性介质亦远高于A型，而这些炎性介质是引起关节软骨损伤的一个重要因素[6]。 3.4 髌内侧滑膜皱襞病变的严重程度与软骨损伤程度之间的关系 LYU等[7]研究了1 587膝关节镜手术录像，其中472膝(29.7%)可见髌内侧滑膜皱襞，它们发现软骨损伤的严重程度与患者年龄和滑膜皱襞病变的严重程度呈正相关。而我们的研究结果也发现类似的规律，股骨内侧髁软骨损伤的严重程度与髌内侧滑膜皱襞的炎症分级及年龄呈正相关，相关系数分别为0.611、0.271，可见与髌内侧滑膜皱襞的关系更密切些。滑膜皱襞炎症反应各期导致关节软骨损伤的机制分析如下:(1) 急性炎症期，滑膜皱襞分泌大量炎性介质，破坏了正常软骨代谢的微环境;同时，由于急性炎症期患者疼痛明显，常采用保护性动作而改变了原有的正常关节活动轨迹，从而改变了关节活动时的生物力学环境，加速了关节软骨的退变;(2) 慢性炎症期，滑膜皱襞不断增生、肥厚、纤维化，肥大硬化的皱襞填塞于髌股关节之间，使髌股关节对合紊乱，影响关节的运动轨迹，造成关节表面应力分布不均衡，致使接触应力增高的部分发生软骨磨损，而 接触应力减少的部分出现软骨退变表现;另外，慢性纤维化而变硬的髌内侧滑膜 皱襞在关节运动时，常与股骨内侧髁关节软骨发生直接磨擦，这种长期反复的磨 擦作用，也是关节软骨损伤的又一重要原因[8]。由于这些因素存在，伴随着髌 内侧滑膜皱襞病变的不断加重，股骨内侧髁关节软骨的损伤有不断加重的趋势。 本研究的局限之处在于，没有对患者的疾病种类、病程等信息进行统计， 丧失了一些相关信息。但本研究设立了严格的对照，采用了科学的统计方法，故 作者认为:髌内侧滑膜皱襞的存在增加了对应骰骨内侧髁关节软骨损伤的危险性; 髌内侧滑膜皱襞的棚架样外观也是股骨内侧髁关节软骨损伤的一个危险因素;股 骨内侧髁关节软骨损伤的严重程度与髌内侧滑膜皱襞病变的严重程度呈正相关。 【参考文献】 [1] Shetty VD,Vowler SL,Krishnamurthy S,et al.Clinical diagnosis of medial plica syndrome of the knee:a prospective study[J].Knee Surg,2007,4:277-280. 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